护理查房 (3)
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护理查房记录 (3)
护理查房记录日期：2015-09-28 时间：12：15 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX 床号：1床姓名：XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。
诊断：1.抑郁症2. 室性早搏。
脑梗死护理查房(3)
预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施： 1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供多种维生素、果汁。 3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血 脂、血糖等情况。
5.知识缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物 治疗的相关知识有关。 预期目标：病人能正确服药，饮食清淡，了解 脑梗塞疾病的相关知识。
社会因素：子女健康，有家人陪护
现病史 患者于2月前无明显诱因下出现头晕症状，视物旋转， 变动体位及转动头部时加剧，平卧休息稍减轻，头晕 呈阵发性发作，每次持续数分钟至十几分钟不等，当 时未在意，一天前上述头晕症状加重，呈持续性，改 变体位事明显。 于2017年6月18日有家人送至我院就诊，门诊拟“头 晕查因”收入本科住院治疗
现病史 查体： T：36.9℃、P：94次/分、R；20次/分、BP： 220/130mmHg。神志清，对答切题，皮肤巩膜无黄 染，眼球无震颤，伸舌居中，颈无抵抗，双肺呼吸音 清，无啰音，心率94次/分，律齐，腹平软，无压痛， 反跳痛，肝脾未及墨菲氏征（-）胃纳差欠佳，二便 通常，睡眠尚可四肢肌力、肌张力无异常，双下肢无 水肿。 入院后按医嘱予完善相关检查改善循环、抗眩晕、监 测及控制血压等治疗。
YOU
SUC，否认药物过敏史。
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/6
客观资料 2013-8-14，颅脑CT，脑实质未见异常密度影，脑室 系统未见增宽。 2013-8-15，心脏超声诊断检查，提示主动脉硬化， 左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常；颈部血 管超声诊断，提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成，未 见明显管腔狭窄。 2013-8-16，四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样 硬化斑块形成，未见其他明显异常 2013-8-20，颅脑CT，右侧额颞顶叶及基底节区见大 片低密度区，梗塞区密度更低，占位效应较前片明显。 2013-8-23，心内科会诊，心电图提示心律为窦性心 律过缓伴不齐；偶发性室上性早搏。
5.知识缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物 治疗的相关知识有关。 预期目标：病人能正确服药，饮食清淡，了解 脑梗塞疾病的相关知识。
社会因素：子女健康，有家人陪护
现病史 患者于2月前无明显诱因下出现头晕症状，视物旋转， 变动体位及转动头部时加剧，平卧休息稍减轻，头晕 呈阵发性发作，每次持续数分钟至十几分钟不等，当 时未在意，一天前上述头晕症状加重，呈持续性，改 变体位事明显。 于2017年6月18日有家人送至我院就诊，门诊拟“头 晕查因”收入本科住院治疗
现病史 查体： T：36.9℃、P：94次/分、R；20次/分、BP： 220/130mmHg。神志清，对答切题，皮肤巩膜无黄 染，眼球无震颤，伸舌居中，颈无抵抗，双肺呼吸音 清，无啰音，心率94次/分，律齐，腹平软，无压痛， 反跳痛，肝脾未及墨菲氏征（-）胃纳差欠佳，二便 通常，睡眠尚可四肢肌力、肌张力无异常，双下肢无 水肿。 入院后按医嘱予完善相关检查改善循环、抗眩晕、监 测及控制血压等治疗。
YOU
SUC，否认药物过敏史。
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YOU
SUCCESS
2019/5/6
客观资料 2013-8-14，颅脑CT，脑实质未见异常密度影，脑室 系统未见增宽。 2013-8-15，心脏超声诊断检查，提示主动脉硬化， 左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常；颈部血 管超声诊断，提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成，未 见明显管腔狭窄。 2013-8-16，四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样 硬化斑块形成，未见其他明显异常 2013-8-20，颅脑CT，右侧额颞顶叶及基底节区见大 片低密度区，梗塞区密度更低，占位效应较前片明显。 2013-8-23，心内科会诊，心电图提示心律为窦性心 律过缓伴不齐；偶发性室上性早搏。
心力衰竭护理查房 (3)
原
发
心
肌
基
损 害
本
病
心
因
脏
负
荷
过
重
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重
心力衰竭的病因
扩张性心肌病
正常
肥厚性心肌病
诱因 （Precipitating Causes）
心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因：
1.感染
5. 环境、气候的急剧变化
心力衰竭
（Heart Failure）
老年病科 王芮
心力衰竭
1.心力衰竭概念 2.病例分析 3.心力衰竭的病因及诱因 4.心力衰竭的临床特点及治疗原则 5.心力衰竭患者的护理观察 6.心力衰竭患者的健康教育
定义
心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由 于心肌收缩或（和）舒张功能障碍，使心排血量 绝对/相对低于全身组织代谢需要的综合症。
2.心律失常,(该病人主要诱发因 6. 心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，
素是心律失常，有房颤史12年。 以及合并有甲状腺功能亢进、贫
3.水电解质紊乱，钠盐过多，输 液过多过速
4.体力过劳，精神压力过重，情
血、肺栓塞 7. 治疗不当:如洋地黄过量,心脏
抑制药物等
绪激动
临床类型
（Forms of Heart Failure）
3. 体征：
① 心脏增大
该病人目前还没有出现心脏 增大体征
② 奔马律
③ 肺罗音包括湿罗音、 哮鸣音 和干罗音
④ 桶状胸
⑤ 原有心脏病的体征
右心衰竭
主要表现为体循环淤血为主的综合征
主要症状 ：烦闷不适，食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，少尿等。
肠梗阻病人的护理查房 (3)
低于机体需要量，与禁食、呕吐有关。
摄入足够的营养
18
肠梗阻非手术治疗的护理人、腹痛、腹胀消失或排气后可进流质饮食。 忌易产气的甜食和牛奶等。
02 胃肠减压 注意观察和记录引流液的颜色、性状和量。如发现有血性液，应考虑有绞窄性 肠梗阻的可能。
03
在确定无肠绞窄或肠麻痹后，可应用阿托品类抗胆碱药物，以解除胃肠道平滑
患者以“腹痛腹胀 天余”为主诉于 2011年12月1日入 院。
诊断治疗
诊断：粘连性肠梗阻。给予二级护理，禁食水，应 用抗炎、解痉、止痛、导泻、补充电解质类药物。
5
医疗过程
在对患者进行抗炎、解痉、止痛、导泻、补充电解 质类等治疗后，患者诉腹痛减轻，嘱患者多下床活 动，促进胃肠蠕动。
20XX.XX.XX
肠梗阻的护理评估
健康史
病人年龄。有无感染，饮食不当过劳等诱因。有无腹部手术及克罗恩 病、溃疡结肠炎等病史。
身体状况
评估病人目前身体状况。评估局部和全身各种体征出现的时间及动态 变化的过程。
17
护理诊断
组织灌注量异常 疼痛
舒适的改变 体液不足 电解质酸碱失衡 潜在并发症 营养失调
常见的护理诊断
原因
护理目标
12
肠梗阻的临床表现
腹胀
高位肠梗阻: 腹胀不明显。 低位肠梗阻: 全腹胀，腹胀均匀对称。 较窄性肠梗阻: 腹胀不均匀对称。
停止排气、排便
不完全性肠梗阻: 可见有少量排气、排便。 完全性肠梗阻: 早期残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。 较窄性肠梗阻: 可排出血性粘液样粪便。
13
肠梗阻的基础疗法
禁食、胃肠减压
与肠梗阻致体液丧失有关
维持生命体征平稳
与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关
主动脉夹层护理查房3
辅助检查
X线胸片 心脏超声 数字减影血管造影 螺旋多排CT、 磁共振成像、 主动脉造影对诊断AD有很大帮助。 CTA :胸腹主动脉稍扩张，附壁血栓形成
双肾囊肿
治疗原则
• 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累 的靶器官，降低病死率
• 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速 度和外周动脉压。
迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率
（3）静脉给予镇静止痛剂及降压药物。
（ （患4者），按黄医强嘱1坚，）持男服突，药4，9发岁控制，性血已压婚胸，不背擅自部调整撕药量裂； 性剧痛，尤其是伴有高血压者，含
潜在并发症-服---猝死硝：与酸血管甘破裂油有关无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心 肌梗死表现，无肺栓塞征象； 减少疼痛发作次数
治疗目标是使收缩压控制在13.
脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离 为进一步诊治遂于我院就诊门诊以“胸主动脉夹层”收入我科。 发生。 2：认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应。
患者，黄强 ，男 ，49岁 ，已婚 （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；
• 治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～ 120mmHg)，ห้องสมุดไป่ตู้率60～70次/min。
这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离 ，使症状缓解，疼痛消失。
措施
• （1）备好硝普钠、硝酸甘油、等急救药物及氧气、心电 监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救 设备；
• （2）监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉 留置套管针，患者取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧， 以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；
口腔科护理查房 (3)
口腔科护理查房
口腔科护理查房是口腔科护士对口腔病患进行的定期检查和护理。
在查房过程中，口腔科护士会执行以下步骤：
1. 病史询问：口腔科护士会询问病患的基本信息、主诉、既往病史等，了解病患的口腔健康状况和治疗过程。
2. 观察面部和口腔状况：口腔科护士会仔细观察病患的面部表情、舌头、牙齿、口腔黏膜等部位是否有异常。
3. 检查口腔卫生状况：口腔科护士会检查病患的口腔卫生情况，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜的清洁度和健康状况。
4. 评估口腔疾病状况：口腔科护士会评估病患的口腔疾病状况，包括龋齿、牙周炎、口腔溃疡等，以及已经进行的治疗效果。
5. 进行口腔护理：口腔科护士会根据病患口腔状况的评估结果，制定相应的口腔护理计划，包括口腔清洁、润滑、抗菌等护理措施。
6. 教育指导：口腔科护士会向病患和家属提供口腔护理的指导和建议，包括正确刷牙方法、口腔护理用品的选择和使用等。
7. 记录和报告：口腔科护士会将查房过程中的观察和评估结果及护理措施等记录下来，并及时向医生汇报。
重症肺炎护理查房(3)
护理查体
在监护室病房进行
PART 3
护理问题
护理问题
1.清理呼吸道无效：与咳痰无力有关 2.发热：与感染有关 3.肢体活动障碍：与意识障碍有关 4 .水肿：与心肾功能不全，低蛋白血症导致水钠注留有关 5.大便失禁：与排泄形态紊乱有关 6.营养失调：与低于机体需要量和摄入不足有关 7.压疮：与长期卧床局部皮肤受压有关
个人史
患者生于日照，久居于此地，无长期外地居住史，吸烟史 20+年，20支/日，已戒烟12年余，饮酒史20余年，每日 饮白酒250-500ml，现已戒酒多年，无工业毒物，粉尘接 触史。
中医望、闻、切诊
精神疲乏，面红目赤，目光略黯，气粗息促，咳声阵作， 伸舌不能配合，脉浮数。
体格检查
T 38.5℃ P 112次/分 R 19次/分 BP 122/67mmHg 老年男性，营养中等，发育良好，查体欠合作。全身皮肤、 粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼 睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。言 语不能，饮水呛咳。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿 大，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，双 侧触觉语颤正常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺 可闻及大量湿啰音。心浊音界无扩大，心率112次/分，心 音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。生理反 射存在，巴氏征阴性，双侧肢体肌张力1级。余查体不能配 合。
病程记录
患者呈昏迷状态，持续心电监护示窦律，持续面罩吸氧5L/min，5月 9日患者鼻腔出血不止，邀请耳鼻喉科会诊，棉球填塞止血，5月13
日取出止血棉球后又出血不止，继续放入棉球止血，注意各项操作 时动作宜轻柔，密切观察出血情况，颜色、量等，及时告知医生。
诊断计划
1.急诊科护理常规，特级护理 2 .清淡饮食 3.畅情志，注意气候变化，防寒保暖
风湿性心脏病护理查房 (3)
风湿性心脏病护理查房
风湿性心脏病护理查房主要包括以下方面：
1. 查房前准备：了解患者的病情、治疗计划、药物使用情况和病程等信息，准备好必要的仪器和纸质记录表格。
2. 患者观察：观察患者的一般状况，包括面色、神志、呼吸状态、血压和心率等指标，检查有无肢体水肿、颈静脉怒张等症状。
3. 心脏听诊：仔细听诊心脏各个瓣膜区以及心尖区，观察有无心脏杂音、心律异常等情况。
4. 心电图监测：根据病情需要，进行心电图监测，观察有无心律失常、心房颤动等情况。
5. 呼吸系统观察：观察患者的呼吸频率、呼吸深度，检查有无呼吸困难、咳嗽、痰液变化等情况。
6. 肢体观察：观察患者的肢体活动情况、有无肢体水肿、疼痛等症状，检查有无皮肤破损、静脉血栓形成等情况。
7. 药物治疗：了解患者的用药情况，包括药物种类、剂量和用药时间等，观察用药效果和不良反应。
8. 患者教育：向患者和家属提供相应的健康教育，包括饮食注意事项、药物使用方法、病情观察和复诊等事项。
9. 护理记录：将查房的观察结果、护理措施、用药情况等记录在护理记录单上，便于后续评估和交接。
脑出血护理查房 (3)
五．密切观察患者意识、瞳孔、生 命体征的变化。
六．监测血压，保持血压平稳。
二、潜在并发症--再出血
1. 严密控制血压，避免血压过高； 2. 密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常
立即报告医生。 3. 避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬
动，12小时内大幅度翻身。 4. 减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保
病因
危险因素
高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等
糖尿病 高血脂 活动少 吸烟 肥胖
临床分类--出血部位
一．基底节区出血：基底节区是最常见 的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血 血肿即位于基底节。 1. 壳核出血：基底节区的壳核是最为 常见的出血部位，约 50~60% 2. 丘脑出血：占脑出血20%。 3. 尾状核头出血。
症状。 六．保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，
持续吸氧。
三、活动无耐力
保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻
浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下 肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地 进行。 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。
小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕 吐、构音障碍等小脑体征，一般不 出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大 量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、 死亡。
治疗要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低血压高 于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速 尿急性期血压骤降提示病情危重。
六．监测血压，保持血压平稳。
二、潜在并发症--再出血
1. 严密控制血压，避免血压过高； 2. 密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常
立即报告医生。 3. 避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬
动，12小时内大幅度翻身。 4. 减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保
病因
危险因素
高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 脑动脉炎 血液病先天性血管畸形 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等
糖尿病 高血脂 活动少 吸烟 肥胖
临床分类--出血部位
一．基底节区出血：基底节区是最常见 的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血 血肿即位于基底节。 1. 壳核出血：基底节区的壳核是最为 常见的出血部位，约 50~60% 2. 丘脑出血：占脑出血20%。 3. 尾状核头出血。
症状。 六．保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，
持续吸氧。
三、活动无耐力
保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻
浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下 肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地 进行。 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。
小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕 吐、构音障碍等小脑体征，一般不 出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大 量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、 死亡。
治疗要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低血压高 于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速 尿急性期血压骤降提示病情危重。
医疗护理查房PPT (3)
病人的准备
护理业务查房程序
护理业务查房
查房程序：
护理业务查房
查房物品准备：一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历专科用品
护理业务查房
参加查房者仪表行为语言素质：
责任护士报告病历（多媒体课件）
护理业务查房
责任护士报告病历（多媒体课件）： 基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。
2月18日查体温38.0℃,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白
病情发展及辅助检查
2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素6h）
密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅
每周更换尿袋，防止发生逆行感染
4、留置尿管的护理
每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物
静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量
5、营养的支持
6、皮肤的护理
每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度
LOGO
护 理 查 房
目录
基本信息
病情摘要及辅助检查
诊断
护理问题
护理措施
知识链接
讨论
基本信息
基本信息
……………………….
……………………….
……………………….
姓名
床号
性别
病情摘要及辅助检查
病情发展及辅助检查
2月14日查体温38.7℃，查血象较前升高，即改用泰能针（16h）
护理业务查房程序
护理业务查房
查房程序：
护理业务查房
查房物品准备：一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历专科用品
护理业务查房
参加查房者仪表行为语言素质：
责任护士报告病历（多媒体课件）
护理业务查房
责任护士报告病历（多媒体课件）： 基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。
2月18日查体温38.0℃,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白
病情发展及辅助检查
2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素6h）
密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅
每周更换尿袋，防止发生逆行感染
4、留置尿管的护理
每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物
静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量
5、营养的支持
6、皮肤的护理
每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度
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护 理 查 房
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基本信息
病情摘要及辅助检查
诊断
护理问题
护理措施
知识链接
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基本信息
基本信息
……………………….
……………………….
……………………….
姓名
床号
性别
病情摘要及辅助检查
病情发展及辅助检查
2月14日查体温38.7℃，查血象较前升高，即改用泰能针（16h）
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护理诊断及措施
6.有跌倒、坠床的危险 与患者病情危重有关 护理措施： 1、入院时评估患者跌倒、坠床风险。 2、病历上有记录，提示患者有跌倒、坠床风险。 3、床头挂有预防跌倒、坠床的警示标识。发放防跌倒、坠床指导单。把物 品放在患者易取放的地方，床头铃放在患者手易触及的地方，做好病人及 家属的宣教工作。 4、病床高度要适中，固定好床位的轮子，并予上两边的床栏。做好病人及 家属的宣教工作。 5、每班评估患者认知、感觉及活动能力。协助生活护理。
护理诊断及措施
4.活动无耐力 与贫血有关 护理措施： 1、满足患者日常生活的需求。 2、做好晨晚间护理，把物品放在患者易取放的地方。 3、做好床边交接班并多巡视病房。 4、提供安静、舒适的环境。
护理诊断及措施
5.营养低于机体需要量 与患者病情重食欲减退有关 护理措施： 1、给予低盐清淡、优质低蛋白饮食。 2、增加营养，选择易消化、吸收的食物。 3、遵医嘱予静脉输液补充营养物质。
患者年龄大，目前病情重，基础病多，心肺肝肾等多器官功能均较差， 现辅助检查示-血肌酐测定：535.9umol/L，碳酸氢酸根8.9mmol/L，钾测定 5.16mmol/L，血红蛋白76g/L。
Байду номын сангаас
护理诊断及措施
1.气体交换受损 与患者肺部感染有关 护理措施： 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次。 2、病人取半卧位，卧床休息，并尽量减少活动。 3、遵医嘱予吸氧，并告知患者及家属注意用氧安全。 4、病情监测：严密监护，监测 项目包括：（1）呼吸状况（2）缺 氧及CO2潴留情 况（3）循环状况（4）意识状况及神经精神症 （ 5） 液体平衡状态（6）实验室检查结果。 5、加强巡视病房，遵医嘱予心电监护，注意生命体征变化。并告 知心电监护仪使用注意事项。
护理诊断及措施
2.体液过多 与肾功能损害有关 护理措施： 1、加强血液透析，排出体内多余水分。透析过程中注意观察穿刺 点是否渗血及管道脱落。 2、准确记录24尿量。 3、做好宣教控制水分摄入。
护理诊断及措施
3.电解质紊乱 与肾功能损害加重有关 护理措施： 1、加强血液透析纠正电解质紊乱、酸碱失衡。 2、禁止使用相关可疑药物及有可能致肾脏损害的药物，遵医嘱使 用护肾药。 3、限制摄入含钾高的食物、药物及盐的代替物。青菜在食用前先 用水烫过，也会让钾流失。 4、遵医嘱定期复查电解质。
6、加强营养，以增强身体的抵抗力。
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护理诊断及措施
9.潜在并发症 皮肤完整性受损 护理措施：
1、做好患者褥疮评估及记录。 2、保持床铺平整、床单淸洁干燥无皱褶和碎屑，睡海绵垫床。 3、做好晨晚间护理，及时处理大便，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服。 4、穿棉质衣裤，避免损伤皮肤。 5、2小时协助翻身一次防止褥疮，翻身时注意要将病人轻轻抬离床面,切不可 拖、拉、推，否则擦伤了皮肤也容易形成褥疮。
患者病情介绍
患者入院时神志清，精神差，呼吸促，双上肢可见散在大片瘀斑，无破 溃，双侧髋部可见面积约3.5x4cm老年性痂皮伴色素沉着，痂皮未脱落，骶 尾部及双侧坐骨结节色素沉着伴脱屑，双下肢水肿，带入尿管固定通畅， 右B监P前测14臂，1/7静 记4m2脉4m留小H置时g。针尿遵，量医输，嘱液上予床通一栏畅级，。护防查理坠体，床：告T，3病6跌.重7倒℃，，，吸防P氧管71，道次心脱/分电落，、，R血2睡3氧次海饱/棉分和垫，度， 定时翻身防褥，输液等对症治疗。 目前诊断：1.慢性肾功能衰竭-尿毒症期（CKD5期）2.电解质代谢紊乱（高 钾血症）3.代谢性酸中毒 4.心功能不全 5.高血压病 6.脑梗塞后遗症期 7.肺 部感染 8.丙型肝炎 9.丙肝肝硬化失代偿期 肝性脑病
护理诊断及措施
7.知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关 护理措施： 1、讲解疾病相关知识，加强患者治疗依从性。 2、 耐心解答病人的疑问，解除患者紧张情绪，增强患者治疗疾病 信心。
护理诊断及措施
8.焦虑/恐惧 与担心疾病预后有关 护理措施： 1、耐心讲解病情恢复需要过程，给予支持鼓励，使其增加信心配 合治疗。 2、与病人及家属建立有效的沟通，让患者感受到细心的照顾及家 庭的关怀。 3、疏导患者心理，减轻患者心理压力。
护理查房
慢性肾功能衰竭-尿毒症期
杨慧 2017-9-10
患者病情介绍
患者46床，卢其才，男，84岁。患者及家属诉于5年多前无明显诱因出现夜 尿增多，每晚3-5次，每次150-200ml，间中排尿欠通畅，无尿频、尿痛，无 浮肿、尿少、无肉眼血尿等，一直未予重视。2年多前开始出现颜面及下肢水 肿，伴纳差、乏力、恶心，间中胸闷气喘，活动后明显，多次到当地卫生院 诊疗（具体不详），水肿等症状缓解，但反复发作。10余天前，患者下肢浮 肿等症状再发，性质同前，伴气喘胸闷咳嗽，自觉尿量减少及排尿不畅，无 发热，无呕吐等，以上症状进行性加重，近1天无尿，气喘加重，今日凌晨到 当地卫生院就诊，检查发现肾功能损害（Cr 548umol/l），酸碱及电解质代 谢紊乱（血钾5.57mmol/l，碳酸氢根11.5mmol/l），予补液等处理后考虑病 情危重，呼我院120出车接回。急诊科予留置导尿可引出500ml尿液，予完善 胸部+上腹部CT后拟诊"肾功能衰竭"收入我科。