护理查房 (3)
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护理查房
慢性肾功能衰竭-尿毒症期
杨慧 2017-9-10
患者病情介绍
患者46床，卢其才，男，84岁。患者及家属诉于5年多前无明显诱因出现夜 尿增多，每晚3-5次，每次150-200ml，间中排尿欠通畅，无尿频、尿痛，无 浮肿、尿少、无肉眼血尿等，一直未予重视。2年多前开始出现颜面及下肢水 肿，伴纳差、乏力、恶心，间中胸闷气喘，活动后明显，多次到当地卫生院 诊疗（具体不详），水肿等症状缓解，但反复发作。10余天前，患者下肢浮 肿等症状再发，性质同前，伴气喘胸闷咳嗽，自觉尿量减少及排尿不畅，无 发热，无呕吐等，以上症状进行性加重，近1天无尿，气喘加重，今日凌晨到 当地卫生院就诊，检查发现肾功能损害（Cr 548umol/l），酸碱及电解质代 谢紊乱（血钾5.57mmol/l，碳酸氢根11.5mmol/l），予补液等处理后考虑病 情危重，呼我院120出车接回。急诊科予留置导尿可引出500ml尿液，予完善 胸部+上腹部CT后拟诊"肾功能衰竭"收入我科。
患者年龄大，目前病情重，基础病多，心肺肝肾等多器官功能均较差， 现辅助检查示-血肌酐测定：535.9umol/L，碳酸氢酸根8.9mmol/L，钾测定 5.16mmol/L，血红蛋白76g/L。
护理诊断及措施
1.气体交换受损 与患者肺部感染有关 护理措施： 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次。 2、病人取半卧位，卧床休息，并尽量减少活动。 3、遵医嘱予吸氧，并告知患者及家属注意用氧安全。 4、病情监测：严密监护，监测 项目包括：（1）呼吸状况（2）缺 氧及CO2潴留情 况（3）循环状况（4）意识状况及神经精神症 （ 5） 液体平衡状态（6）实验室检查结果。 5、加强巡视病房，遵医嘱予心电监护，注意生命体征变化。并告 知心电监护仪使用注意事项。
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护理诊断及措施
6.有跌倒、坠床的危险 与患者病情危重有关 护理措施： 1、入院时评估患者跌倒、坠床风险。 2、病历上有记录，提示患者有跌倒、坠床风险。 3、床头挂有预防跌倒、坠床的警示标识。发放防跌倒、坠床指导单。把物 品放在患者易取放的地方，床头铃放在患者手易触及的地方，做好病人及 家属的宣教工作。 4、病床高度要适中，固定好床位的轮子，并予上两边的床栏。做好病人及 家属的宣教工作。 5、每班评估患者认知、感觉及活动能力。协助生活护理。
护理诊断及措施
7.知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关 护理措施： 1、讲解疾病相关知识，加强患者治疗依从性。 2、 耐心解答病人的疑问，解除患者紧张情绪，增强患者治疗疾病 信心。
护理诊断及措施
8.焦虑/恐惧 与担心疾病预后有关 护理措施： 1、耐心讲解病情恢复需要过程，给予支持鼓励，使其增加信心配 合治疗。 2、与病人及家属建立有效的沟通，让患者感受到细心的照顾及家 庭的关怀。 3、疏导患者心理，减轻患者心理压力。
护理诊断及措施
2.体液过多 与肾功能损害有关 护理措施： 1、加强血液透析，排出体内多余水分。透析过程中注意观察穿刺 点是否渗血及管道脱落。 2、准确记录24尿量。 3、做好宣教控制水分摄入。
护理诊断及措施
3.电解质紊乱 与肾功能损害加重有关 护理措施： 1、加强血液透析纠正电解质紊乱、酸碱失衡。 2、禁止使用相关可疑药物及有可能致肾脏损害的药物，遵医嘱使 用护肾药。 3、限制摄入含钾高的食物、药物及盐的代替物。青菜在食用前先 用水烫过，也会让钾流失。 4、遵医嘱定期复查电解质。
患者病情介绍
患者入院时神志清，精神差，呼吸促，双上肢可见散在大片瘀斑，无破 溃，双侧髋部可见面积约3.5x4cm老年性痂皮伴色素沉着，痂皮未脱落，骶 尾部及双侧坐骨结节色素沉着伴脱屑，双下肢水肿，带入尿管固定通畅， 右B监P前测14臂，1/7静 记4m2脉4m留小H置时g。针尿遵，量医输，嘱液上予床通一栏畅级，。护防查理坠体，床：告T，3病6跌.重7倒℃，，，吸防P氧管71，道次心脱/分电落，、，R血2睡3氧次海饱/棉分和垫，度， 定时翻身防褥，输液等对症治疗。 目前诊断：1.慢性肾功能衰竭-尿毒症期（CKD5期）2.电解质代谢紊乱（高 钾血症）3.代谢性酸中毒 4.心功能不全 5.高血压病 6.脑梗塞后遗症期 7.肺 部感染 8.丙型肝炎 9.丙肝肝硬化失代偿期 肝性脑病
护理诊断及措施
9.潜在并发症 皮肤完整性受损 护理措施：
1、做好患者褥疮评估及记录。 2、保持床铺平整、床单淸洁干燥无皱褶和碎屑，睡海绵垫床。 3、做好晨晚间护理，及时处理大便，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服。 4、穿棉质衣裤，避免损伤皮肤。 5、2小时协助翻身一次防止褥疮，翻身时注意要将病人轻轻抬离床面,切不可 拖、拉、推，否则擦伤了皮肤也容易形成褥疮。
护理诊断及措施
4.活动无耐力 与贫血有关 护理措施： 1、满足患者日常生活的需求。 2、做好晨晚间护理，把物品放在患者易取放的地方。 3、做好床边交接班并多巡视病房。 4、提供安静、舒适的环境。
护理诊断及措施
5.营养低于机体需要量 与患者病情重食欲减退有关 护理措施： 1、给予低盐清淡、优质低蛋白饮食。 2、增加营养，选择易消化、吸收的食物。 3、遵医嘱予静脉输液补充营养物质。
6、加强营养，以增强身体的抵抗力。
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谢谢
慢性肾功能衰竭-尿毒症期
杨慧 2017-9-10
患者病情介绍
患者46床，卢其才，男，84岁。患者及家属诉于5年多前无明显诱因出现夜 尿增多，每晚3-5次，每次150-200ml，间中排尿欠通畅，无尿频、尿痛，无 浮肿、尿少、无肉眼血尿等，一直未予重视。2年多前开始出现颜面及下肢水 肿，伴纳差、乏力、恶心，间中胸闷气喘，活动后明显，多次到当地卫生院 诊疗（具体不详），水肿等症状缓解，但反复发作。10余天前，患者下肢浮 肿等症状再发，性质同前，伴气喘胸闷咳嗽，自觉尿量减少及排尿不畅，无 发热，无呕吐等，以上症状进行性加重，近1天无尿，气喘加重，今日凌晨到 当地卫生院就诊，检查发现肾功能损害（Cr 548umol/l），酸碱及电解质代 谢紊乱（血钾5.57mmol/l，碳酸氢根11.5mmol/l），予补液等处理后考虑病 情危重，呼我院120出车接回。急诊科予留置导尿可引出500ml尿液，予完善 胸部+上腹部CT后拟诊"肾功能衰竭"收入我科。
患者年龄大，目前病情重，基础病多，心肺肝肾等多器官功能均较差， 现辅助检查示-血肌酐测定：535.9umol/L，碳酸氢酸根8.9mmol/L，钾测定 5.16mmol/L，血红蛋白76g/L。
护理诊断及措施
1.气体交换受损 与患者肺部感染有关 护理措施： 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次。 2、病人取半卧位，卧床休息，并尽量减少活动。 3、遵医嘱予吸氧，并告知患者及家属注意用氧安全。 4、病情监测：严密监护，监测 项目包括：（1）呼吸状况（2）缺 氧及CO2潴留情 况（3）循环状况（4）意识状况及神经精神症 （ 5） 液体平衡状态（6）实验室检查结果。 5、加强巡视病房，遵医嘱予心电监护，注意生命体征变化。并告 知心电监护仪使用注意事项。
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6.有跌倒、坠床的危险 与患者病情危重有关 护理措施： 1、入院时评估患者跌倒、坠床风险。 2、病历上有记录，提示患者有跌倒、坠床风险。 3、床头挂有预防跌倒、坠床的警示标识。发放防跌倒、坠床指导单。把物 品放在患者易取放的地方，床头铃放在患者手易触及的地方，做好病人及 家属的宣教工作。 4、病床高度要适中，固定好床位的轮子，并予上两边的床栏。做好病人及 家属的宣教工作。 5、每班评估患者认知、感觉及活动能力。协助生活护理。
护理诊断及措施
7.知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关 护理措施： 1、讲解疾病相关知识，加强患者治疗依从性。 2、 耐心解答病人的疑问，解除患者紧张情绪，增强患者治疗疾病 信心。
护理诊断及措施
8.焦虑/恐惧 与担心疾病预后有关 护理措施： 1、耐心讲解病情恢复需要过程，给予支持鼓励，使其增加信心配 合治疗。 2、与病人及家属建立有效的沟通，让患者感受到细心的照顾及家 庭的关怀。 3、疏导患者心理，减轻患者心理压力。
护理诊断及措施
2.体液过多 与肾功能损害有关 护理措施： 1、加强血液透析，排出体内多余水分。透析过程中注意观察穿刺 点是否渗血及管道脱落。 2、准确记录24尿量。 3、做好宣教控制水分摄入。
护理诊断及措施
3.电解质紊乱 与肾功能损害加重有关 护理措施： 1、加强血液透析纠正电解质紊乱、酸碱失衡。 2、禁止使用相关可疑药物及有可能致肾脏损害的药物，遵医嘱使 用护肾药。 3、限制摄入含钾高的食物、药物及盐的代替物。青菜在食用前先 用水烫过，也会让钾流失。 4、遵医嘱定期复查电解质。
患者病情介绍
患者入院时神志清，精神差，呼吸促，双上肢可见散在大片瘀斑，无破 溃，双侧髋部可见面积约3.5x4cm老年性痂皮伴色素沉着，痂皮未脱落，骶 尾部及双侧坐骨结节色素沉着伴脱屑，双下肢水肿，带入尿管固定通畅， 右B监P前测14臂，1/7静 记4m2脉4m留小H置时g。针尿遵，量医输，嘱液上予床通一栏畅级，。护防查理坠体，床：告T，3病6跌.重7倒℃，，，吸防P氧管71，道次心脱/分电落，、，R血2睡3氧次海饱/棉分和垫，度， 定时翻身防褥，输液等对症治疗。 目前诊断：1.慢性肾功能衰竭-尿毒症期（CKD5期）2.电解质代谢紊乱（高 钾血症）3.代谢性酸中毒 4.心功能不全 5.高血压病 6.脑梗塞后遗症期 7.肺 部感染 8.丙型肝炎 9.丙肝肝硬化失代偿期 肝性脑病
护理诊断及措施
9.潜在并发症 皮肤完整性受损 护理措施：
1、做好患者褥疮评估及记录。 2、保持床铺平整、床单淸洁干燥无皱褶和碎屑，睡海绵垫床。 3、做好晨晚间护理，及时处理大便，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服。 4、穿棉质衣裤，避免损伤皮肤。 5、2小时协助翻身一次防止褥疮，翻身时注意要将病人轻轻抬离床面,切不可 拖、拉、推，否则擦伤了皮肤也容易形成褥疮。
护理诊断及措施
4.活动无耐力 与贫血有关 护理措施： 1、满足患者日常生活的需求。 2、做好晨晚间护理，把物品放在患者易取放的地方。 3、做好床边交接班并多巡视病房。 4、提供安静、舒适的环境。
护理诊断及措施
5.营养低于机体需要量 与患者病情重食欲减退有关 护理措施： 1、给予低盐清淡、优质低蛋白饮食。 2、增加营养，选择易消化、吸收的食物。 3、遵医嘱予静脉输液补充营养物质。
6、加强营养，以增强身体的抵抗力。
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谢谢