病例讨论课2013
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(重症胰腺炎)疑难病例讨论 ppt课件
生化(08.10)
急性重症胰腺炎（血脂性胰
腺炎）；
糖尿病； 严重电解质紊乱：高钾血症， 初步诊 断
低钙血症；
代谢性酸中毒； 右肾结石并右肾积水；
脂肪肝可能；
心律失常：阵发性室上性心 动过速
ppt课件 6
治疗经过
08.10 22：10 患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍 紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼 吸， 禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃 肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠 正内环境紊乱等治疗 膀胱测压，避免腹腔高压 血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质 予“比阿培南+万古霉素”联合抗感染 08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导 管氧气吸入 08.18 淀 粉 酶 34.9U/L,PT:14.7s,APTT ： 49.8s ， 甘 油 三 酯 3.36mmol/L, 总胆固醇 3.56mmol/L, 低密度脂蛋白 1.94mmol/L ， ppt课件 2.19mmol/L ，转消化内科 血糖7.8mm/L、血钾4.4mmol/L,及血钙
7
讨论要点
如何正确测量膀胱压
监测膀胱压的目的
ppt课件
8
如何正确测量膀 胱压
测量腹内压的几 种方法
直接测量法：
通过腹腔引流管或穿刺针连接 传感器进行测压。
间接测量法：
指通过测量胃、膀胱、直肠内 的压力来反映腹内压。
ppt课件
9
如何正确测量膀胱 压
膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好
的顺应性能较好的反映腹内压。
ppt课件
现
病
史
教学病例讨论教案
其胞兄5岁，3岁时有类似病史一次。父母非近亲结婚，幼时均有类似病史。
查体：T38.3℃，P 110次/分，R24次/分，神志清，体格、精神发育正常，全身皮肤无黄染及皮疹，无牛奶咖啡斑，无色素脱失斑，无血管瘤、血管痣，无皮脂腺瘤，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，前囟已闭，双瞳孔等圆等大，直径2mm，对光灵敏，口唇红，口腔粘膜光滑，咽充血明显，扁桃体I度，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律整，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，脊柱及四肢关节活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查：
血常规:WBC 5.9*10E9/L，NE% 51.5%，LY% 18.6%，MO% 28.2%，EO% 1.5%，BA%0.20%，RBC 4.57*10E12/L，HGB 124g/L，PLT 123*10E9/L；
血生化：钾4.17mmol/L，钠140.7mmol/L，氯98.6mmol/L，钙2.18mmol/L，二氧化碳22.6mmol/L，葡萄糖3.89mmol/L，尿素氮5.2mmol/L；
现病史：患儿于昨日下午开始发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，予口服美林后体温下降，昨晚患儿再出现发热，服上药体温无下降，至今天上午8时30分时体温约39.8℃，患儿突然出现四肢抽搐，表现为头后仰，双眼向右上方斜视，牙关紧闭，口吐少许白沫，颜面发绀，四肢强直，神志不清，持续约2分钟后自行缓解，缓解后患儿精神疲倦，家长视病重遂来我院就诊入院。
EEG：正常（10天后）。
讨论过程
1、需要补充哪些临床资料
首先,提问:上述病例摘要需要补充哪些临床资料?由学生通过对上述病例摘要进行思考,提出需要补充的相关资料。
学生通过讨论,补充上述相关的临床资料后,带教老师可以反问学生:为什么需要补充这些资料?
查体：T38.3℃，P 110次/分，R24次/分，神志清，体格、精神发育正常，全身皮肤无黄染及皮疹，无牛奶咖啡斑，无色素脱失斑，无血管瘤、血管痣，无皮脂腺瘤，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，前囟已闭，双瞳孔等圆等大，直径2mm，对光灵敏，口唇红，口腔粘膜光滑，咽充血明显，扁桃体I度，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律整，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，脊柱及四肢关节活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查：
血常规:WBC 5.9*10E9/L，NE% 51.5%，LY% 18.6%，MO% 28.2%，EO% 1.5%，BA%0.20%，RBC 4.57*10E12/L，HGB 124g/L，PLT 123*10E9/L；
血生化：钾4.17mmol/L，钠140.7mmol/L，氯98.6mmol/L，钙2.18mmol/L，二氧化碳22.6mmol/L，葡萄糖3.89mmol/L，尿素氮5.2mmol/L；
现病史：患儿于昨日下午开始发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，予口服美林后体温下降，昨晚患儿再出现发热，服上药体温无下降，至今天上午8时30分时体温约39.8℃，患儿突然出现四肢抽搐，表现为头后仰，双眼向右上方斜视，牙关紧闭，口吐少许白沫，颜面发绀，四肢强直，神志不清，持续约2分钟后自行缓解，缓解后患儿精神疲倦，家长视病重遂来我院就诊入院。
EEG：正常（10天后）。
讨论过程
1、需要补充哪些临床资料
首先,提问:上述病例摘要需要补充哪些临床资料?由学生通过对上述病例摘要进行思考,提出需要补充的相关资料。
学生通过讨论,补充上述相关的临床资料后,带教老师可以反问学生:为什么需要补充这些资料?
乳腺癌病例讨论PPT课件
临床诊断： 右乳癌（T1N0Mx，I期）保乳术后
问题1：
该患者是否适合术后放疗？
乳腺癌保乳术后放疗的 适应症：
1.乳腺浸润性癌保乳术后，不论淋巴结转 移与否，都需放疗；
2.乳腺导管原位癌保乳术后需放疗； 3.70岁以上、腋窝淋巴结阴性，且ER、
PR阳性患者保乳术后在内分泌治疗基础 上不做放疗。
乳腺癌病例讨论
Breast Cancer
病例 1
患者彭XX，女，31岁，“右乳癌保乳术 后”12周，为行进一步治疗于2012年6月 11日入院。
查体：一般状态好，KPS：100分。
双侧乳腺不对称，右侧乳头下缘可见一 长约10厘米的手术瘢痕，右腋下可见一 长约8厘米的手术瘢痕，切口愈合良好。 左侧乳腺无异常改变。双侧腋窝及锁骨 上、下未触及明显肿大淋巴结。
查体：
左锁骨上触及一枚肿物，约2.0X3.0cm， 质硬韧，固定，界限不清；左腋窝亦可 触及同样性质巨大肿物，约5.0X7.0cm左 右。
病理：
术后病理（长春市人民医院，2011-09-14） ：（左侧）浸润性导管癌III级，免疫组化 ：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）。
穿刺病理（吉大二院，2013-06-24）：（左 锁骨上窝穿刺）内见低分化癌浸润，结合 免疫组化结果考虑为腺癌。
局部晚期乳腺癌的 放疗
局部复发及远处转移的 放射治疗
局部和区域淋巴结复发后治疗：
1.手术； 2.放疗，胸壁及淋巴引流区； 3.全身治疗。
远处转移的治疗：
骨转移、脑转移、脉络膜转移，脊髓压 迫胆道梗阻、尿路梗阻等均可放疗。
术后病理诊断：
【右乳腺】乳腺浸润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级（肿物5个 灶），癌组织侵及乳腺周围脂肪组织，脉管内见 癌栓，神经未见癌侵及，乳头及基底部未见癌组 织，余乳腺呈乳腺腺病改变，腋窝淋巴结见癌转 移（3/9），分送第2组淋巴结见癌转移（1/15） 余淋巴结未见癌转移。 免疫组化：ER（中等强度阳性，阳性细胞占 90%），PR（中等强度阳性，阳性细胞60%）， HER-2（1+、阴性）E-cad（膜+），P120 （膜+），P53(部分+)，Ki67（+60%）。
空洞型肺结核--病例讨论PPT课件
诊断意见：两侧髋臼、股骨干及右侧股骨头骨质异 常信号病灶，双髋关节腔内积液稍增多，化脓性炎 症与结核损害待鉴别，伴发其他疾病不除外。建议 作相关细菌和组织病理学检查进一步明确。
.
9
2013年3月13日在我院行胸部X线检查
影像所见：胸廓骨骼 及胸壁软组织未 见异常。右下肺 野可见小片状渗 出影，其内密度 欠均匀病灶边缘 欠清，余肺野清 晰，两肺门影正 常，心脏大小正 常。气管纵隔居 中，膈面光整， 肋膈角锐利其余 未见明显异常。
申请作MRI检查。
.
7
2013年3月8日在我院行
双髋关节MRI平扫及增强扫描检查
.
8MRI报告Fra bibliotek影像所见：两侧髋臼、股骨干及异常右侧股骨头 骨质内见多片状长短不一T1、等长T2信号影，静 脉注射对比剂病灶边缘明显不均匀强化，病灶内部 无强化。变累及股骨颈及大、小粗隆；双髋关节腔 内积液稍增多；周围软组织筋膜及肌间隙内未见异 常。
.
5
2013-2-3 诊断意见：
新仁医院
右肺中叶小片状含气空腔影，
X线片
建议相关检查。
.
6
2013-3-3，全身疼痛，住我院感染科
查体：T:37.6~38.3oC,急性病容， 双髋关节压痛，化验： WBC:16.4X109/L, NE:66%, LY:25%。
临床诊断：1.空洞型肺结核；2.髋 关节炎？3.双肺间质性改变并双肺 轻度感染；4.颈、腰椎退变。
.
14
影像诊断总结：
诊断依据：病人以肺部感染及双髋关节压痛症状为主，无
典型结核中毒症状，住院时体温及血液WBC升高；相距2月3 次肺部X线片右肺中叶病灶主要呈片状边缘模糊密度增高影， 以及其内空洞影形态、大小、数量、内部情况有明显改变，病 灶边缘主要呈侵润表现，病灶以外纤维增生病灶不多，且无显 著增加；双髋关节MRI检查见两侧髋臼、股骨干及右侧股骨头 骨质炎性异常信号表现；右侧髋臼上方、股骨干有明显骨质破坏 及周围少量骨质增生 。
.
9
2013年3月13日在我院行胸部X线检查
影像所见：胸廓骨骼 及胸壁软组织未 见异常。右下肺 野可见小片状渗 出影，其内密度 欠均匀病灶边缘 欠清，余肺野清 晰，两肺门影正 常，心脏大小正 常。气管纵隔居 中，膈面光整， 肋膈角锐利其余 未见明显异常。
申请作MRI检查。
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2013年3月8日在我院行
双髋关节MRI平扫及增强扫描检查
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8MRI报告Fra bibliotek影像所见：两侧髋臼、股骨干及异常右侧股骨头 骨质内见多片状长短不一T1、等长T2信号影，静 脉注射对比剂病灶边缘明显不均匀强化，病灶内部 无强化。变累及股骨颈及大、小粗隆；双髋关节腔 内积液稍增多；周围软组织筋膜及肌间隙内未见异 常。
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2013-2-3 诊断意见：
新仁医院
右肺中叶小片状含气空腔影，
X线片
建议相关检查。
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6
2013-3-3，全身疼痛，住我院感染科
查体：T:37.6~38.3oC,急性病容， 双髋关节压痛，化验： WBC:16.4X109/L, NE:66%, LY:25%。
临床诊断：1.空洞型肺结核；2.髋 关节炎？3.双肺间质性改变并双肺 轻度感染；4.颈、腰椎退变。
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影像诊断总结：
诊断依据：病人以肺部感染及双髋关节压痛症状为主，无
典型结核中毒症状，住院时体温及血液WBC升高；相距2月3 次肺部X线片右肺中叶病灶主要呈片状边缘模糊密度增高影， 以及其内空洞影形态、大小、数量、内部情况有明显改变，病 灶边缘主要呈侵润表现，病灶以外纤维增生病灶不多，且无显 著增加；双髋关节MRI检查见两侧髋臼、股骨干及右侧股骨头 骨质炎性异常信号表现；右侧髋臼上方、股骨干有明显骨质破坏 及周围少量骨质增生 。
病例讨论课PPT课件
500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。
病 人 一 般 情 况 好 转 ， 血 压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg), 尿 量
1836ml/24h ， pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血
病例分析的基本思路
一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果 三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学 病理生理学知识的结合
临床诊断中常用的思维方法
希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。 在临床实践中要求我们：全面而科学的进 行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认 识疾病的本质。 1. 类比诊断法 2. 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概 率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 3. 演绎诊断法 4. 排除诊断法 5. 其他：治疗诊断法、层次分析法等
讨论病例5 患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创 伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发 绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后 的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有 好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但 仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至 8.6mmol/L， 决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄 糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使 用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色， 内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。 病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道 出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细 胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L （正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。 BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%， 正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。 虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
病例讨论优秀医学课件
药物相互作用
探讨病例中可能存在的药物相互作用，分析药物联合应用的 优劣，指导临床合理用药。
诊断学知识点
症状与体征分析
详细解析病例中的症状与体征，为准确诊断提供 依据。
辅助检查结果
展示病例相关的辅助检查结果，如实验室检查、 影像学检查等，以提高诊断的准确性和客观性。
诊断与鉴别诊断
根据病例特点，给出可能的诊断和鉴别诊断，帮 助医生制定合适的治疗方案。
疾病认识
01
通过病例讨论，我们进一步了解了某种疾病的临床表现、诊断
标准和治疗方法。
诊疗策略
02
讨论了不同治疗方案的优缺点，让我们更加明确在实际临床中
如何制定合适的诊疗策略。
医学进展
03
了解到最新的医学研究进展，如新型药物、诊疗技术等方面的
应用。
对今后医学学习和实践的启示
重视实践
医学是一门实践性很强的学科，通过病例讨论，我们意识到理论 与实践相结合的重要性。
医学指南和规范
参考国际和国内权威医学指南和规范，如世界卫生组织的诊疗指南 、中国临床指南等，确保讨论内容的科学性和规范性。
其他相关资源推荐
1 2 3
医学数据库
推荐使用PubMed、万方医学网等医学数据库， 供参与者进一步查阅相关文献和资料。
在线课程
推荐相关医学在线课程，如医学遗传学、分子生 物学等，帮助参与者深化对病例讨论相关领域的 理解。
病例背景信息介绍
患者基本信息
包括年龄、性别、职业等，帮助学生了解患 者的基本情况。
既往史和个人史
提供患者的既往病史、家族史、生活习惯等 信息，分析疾病的可能诱因。
主诉和现病史
详细介绍患者的主诉、症状、病程等信息， 呈现疾病的发展过程。
探讨病例中可能存在的药物相互作用，分析药物联合应用的 优劣，指导临床合理用药。
诊断学知识点
症状与体征分析
详细解析病例中的症状与体征，为准确诊断提供 依据。
辅助检查结果
展示病例相关的辅助检查结果，如实验室检查、 影像学检查等，以提高诊断的准确性和客观性。
诊断与鉴别诊断
根据病例特点，给出可能的诊断和鉴别诊断，帮 助医生制定合适的治疗方案。
疾病认识
01
通过病例讨论，我们进一步了解了某种疾病的临床表现、诊断
标准和治疗方法。
诊疗策略
02
讨论了不同治疗方案的优缺点，让我们更加明确在实际临床中
如何制定合适的诊疗策略。
医学进展
03
了解到最新的医学研究进展，如新型药物、诊疗技术等方面的
应用。
对今后医学学习和实践的启示
重视实践
医学是一门实践性很强的学科，通过病例讨论，我们意识到理论 与实践相结合的重要性。
医学指南和规范
参考国际和国内权威医学指南和规范，如世界卫生组织的诊疗指南 、中国临床指南等，确保讨论内容的科学性和规范性。
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1 2 3
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病例背景信息介绍
患者基本信息
包括年龄、性别、职业等，帮助学生了解患 者的基本情况。
既往史和个人史
提供患者的既往病史、家族史、生活习惯等 信息，分析疾病的可能诱因。
主诉和现病史
详细介绍患者的主诉、症状、病程等信息， 呈现疾病的发展过程。
病例讨论
产妇入院后一般情况好，产程进展顺利，宫缩规则，胎心音波动在136～144次/分，律整。下午15时20分自然破膜，羊水轻度混浊，但产妇神志清，无咳嗽、咳痰，无发绀，无呼吸困难。于下午16时，产妇诉腹阵痛加重，阵发性宫缩明显增强，有排便感，即由护士及其丈夫扶持进入产房并上产床临产。约16时09分，产妇突然出现寒战，呼吸浅促，双肺闻及湿性啰音，即拟以"急性羊水栓塞"进行抢救，约6分钟后，产妇口吐血性白沫，心跳呼吸停止。于16时40分经抢救无效宣告死亡。
尸解所见（摘要）
身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。
胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。
肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。
肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。
临床诊断：⒈结肠癌；⒉纵隔肿瘤。
住院经过：入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，病情未见好转。1962年5月19日上午4时腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛，腹壁反射消失，后腹胀逐渐增加。5月21日下午7时，患者烦操，脉搏、血压测不到，呼吸困难，颜面轻度紫绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸、心跳停止死亡。
请问：
1、本例的病理诊断是什么？
2、脑部病变是怎样引起的？
尸解所见（摘要）
身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。
胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cmX3cm之溃疡，溃疡边缘不规则隆起，质硬，切面呈灰白色，溃疡底部凹凸不平，有出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。
肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样残暴巢，细胞异型性明显，多见核分裂像。
肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚。镜下病变与肝脏内结节相同。双肺上下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶。镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。
临床诊断：⒈结肠癌；⒉纵隔肿瘤。
住院经过：入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，病情未见好转。1962年5月19日上午4时腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛，腹壁反射消失，后腹胀逐渐增加。5月21日下午7时，患者烦操，脉搏、血压测不到，呼吸困难，颜面轻度紫绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸、心跳停止死亡。
请问：
1、本例的病理诊断是什么？
2、脑部病变是怎样引起的？
《病 例 讨 论》课件
Differential Diagnosis
1 Primary Diagnosis
Present the most likely diagnosis based on the patient's symptoms, medical history, and test results.
2 Alternative Diagnoses
Diagnostic Tests and Results
Laboratory Tests
Discuss the diagnostic tests conducted, such as blood tests, imaging studies, and other relevant investigations.
Palliative Care and Endof-Life Planning
Discuss the inclusion of palliative care strategies and end-of-life planning considerations, ensuring the patient's comfort, dignity, and respect for their wishes.
Discuss the involvement of family members and the role of social support in managing the patient's condition. Highlight the importance of a comprehensive support system.
General Appearance
Observe and document the patient's overall appearance, behavior, and any apparent abnormalities.
临床经典病例讨论说课讲解
第三页，共23页。
［分析(fēnxī)］
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克(xiūkè)早期
第四页，共23页。
（二）诊断(zhěnduàn)依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血(yǐnxuè)阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L（<120g/L）
第十页，共23页。
［分析(fēnxī)］
第十一页，共23页。
二、鉴别(jiànbié)诊断（5分）
1.溃疡病急性(jíxìng)穿孔 2.急性(jíxìng)肠梗阻 3.急性(jíxìng)胃炎 4.慢性胆囊炎急性(jíxìng)发作
第十二页，共23页。
第九页，共23页。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾(ɡān shèn)区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC22×109/L， N86%， L14%， plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法
第十八页，共23页。
三、进一步检查(jiǎnchá)（4分）
1.B超、CT 2分 2.发作期避免(bìmiǎn)应用ERCP或PTC 2分
第十九页，共23页。
四、治疗(zhìliáo)原则（3分）
1.抗感染措施 1分 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分 备注：B超：肝大小形态(xíngtài)正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
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病例6 患者胡×，女，24岁，因高热、腹泻 4天住院，人院时体 温39.9℃，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa （110/80mmHg），心率90次／分，烦躁不安，出冷汗，尿少， 解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45 ％，杆状38％。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体 温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心 率110次/分，血压 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸 氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑， 并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡 色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml。急 查血： WBC2.4×109/L，淋巴 50％，中性 46％，杆状4%， RBC2.5×1012/L，血小板14 ×109/L，凝血酶原时间 3分，纤 维蛋白原 1.5μmol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细 胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人 昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血 培养伤寒杆菌生长
讨论题 1．该病孩发生了哪些水、电解质和 酸碱平衡紊乱，为什么？ 2．治疗中为何给钾？ 3．治疗中有什么危险？为什么？
讨论病例4 男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者 于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思 饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。 诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。 但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋 区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能 支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、 解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地， 意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。 在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢 救后收入病房。查体温36.4℃，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg）， R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛 痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。 双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓， 无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬 斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47×109/L（正常100×109/L）， WBC20.6×109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管 型和颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.11.0mg%），GPT220（正常值0-40μ/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血 氨140.3μmol/L（239μg%，正常值<59μmol/L），凝血酶原时间23s（正常值 <15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。
讨论病例1
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23 日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余 次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min， 体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心 音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。 血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞 12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）
实 验 室 检 查 ： pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33
kPa(55mmHg),
PaO2
50mmHg,
[K+]4.2mmol/L,
[Na+]135mmol/L, [Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静
脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐
有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?
RBC比容 37%～48%
凝血酶原时间 11～14s
血压 90/60～120/90mmHg 纤维蛋白原 5.7～11.4umol/L
脉率 60～100次/分
血浆白蛋白 40～50g/L
呼吸 16～20次/分
血浆球蛋白 20～30g/L
WBC
4.0～10.0×109/L 胆红素
SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）
一、病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 休克 （低血容量性休克→败血症休克） 3. 急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱
三、防治原则：
1、改善通气：气管切开，人工通气； 2、抢救休克：补充血容量，提高血压； 3、抗感染； 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。
500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。
病 人 一 般 情 况 好 转 ， 血 压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg), 尿 量 1836ml/24h ， pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血
一、病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 心功能不全 3. 水肿 4. 缺氧 5. 酸碱失衡 6. 发热
三、防治原则：
吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、强心
示范病例二：
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占
60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，
呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。
讨论病例5 患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创 伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压 8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发 绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后 的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有 好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但 仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至 8.6mmol/L， 决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄 糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使 用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色， 内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。 病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道 出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细 胞管型。血小板56×109/L（正常100×109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L （正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。 BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%， 正常值<150μmol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。 虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
5.1～19umol/L
淋巴 20％～40％
SGPT
<40U/L
多核 50％～70％
血氨
13～57umol/L
杆状 1％～5％
BUN
3.57～7.14mmol/L
RBC(女） 3.5～5.0×1012/L 尿RBC
<3/HP
Hb（女） 110～150g/L
尿WBC
<5/HP
血小板 100～300×109/L 尿比重
病例讨论
(Case and Problem-based Learning，CPBL)
湖北医药学院 病生教研室
目的要求
1. 掌握病例分析的一般思路和方法； 2. 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 3. 全面复习病理生理学所学知识，融汇
贯通地将所学知识应用于病例分析讨 论中。
重点和难点
一、重点 1. 掌握病例分析的思路 2. 掌握酸碱平衡紊乱的分析方法
二、难点 将临床病例与所学的病理生理学
知识融汇贯通
病例分析的基本思路
一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果 三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学 病理生理学知识的结合
临床诊断中常用的思维方法
希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。 在临床实践中要求我们：全面而科学的进 行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认 识疾病的本质。 1. 类比诊断法 2. 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概 率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 3. 演绎诊断法 4. 排除诊断法 5. 其他：治疗诊断法、层次分析法等
血气分析 治疗前 血生化 治疗前 治疗后
PH
7.29 血钠(mmol/L)
131
142
AB(mmol/L)
9.8 血氯(mmol/L)
94
98
SB(mmlo/L)
11.7 血钾(mmol/L) 2.26
4.0
BE(mmlo/L)
-16.5
PaCO2(mmHg)
23.4
有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?
压 降 至 9.3/6.7kPa(70/50mmHg) ， 出 现 少 尿 甚 至 无 尿 ， pH 7.088 ， [HCO3-]9.8mmol/L, PaO2 50mmHg, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。