心脏杂音听诊

心脏检查
心脏听诊 cardiac murmur 3
Baidu Nhomakorabea脏杂音的概念
指心音、额外心音之外出现的具有不同 频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声 音。
它来自心壁、血管壁的震动 特点：
性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音 对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
杂音是由于血流流速、方向异常或 血管管径异常产生湍流，使心壁、 瓣膜或大血管产生振动所致。
如：2/6级
一般认为， 2/6级以下杂音多为功能 性，常无病理意义。 3/6级和3/6级
以上者多为器质性，具有病理意义。
杂音强度分级
级别 1 2 3 4
5
6
响度
听诊特点
震颤
最轻 安静环境/仔细听诊，易被忽略 －
轻度 中度 响亮
较易听到，不太响亮 较响亮 响亮
－ －＋
＋
很响 强，向四周传导， 听诊器离开胸壁听不到
时相 收缩期 收缩期
舒张期 舒张期 连续性
病变 (柔和、 粗糙) 瓣膜穿孔、乳头肌断 腱索断裂 二尖瓣狭窄 主动脉关闭不全 动脉导管未闭
4、杂音传导
沿血流方向或经周围组织传导 根据最响部位和传导方向，可判断
杂音来源和病理性质。
二闭 → 左腋下和左肩胛下区 主狭 → 颈部和胸骨上窝 主闭 → 沿胸骨左缘下传到心尖
粗糙, 递增型 舒张中、晚期 + + ++-
相对性
柔和, 递减型 舒张早期 -
X线心影
二尖瓣型 右室, 左房大
主动脉型 左室大
主动脉瓣区舒张期杂音
主动脉瓣关闭不全
风心、梅毒性心脏病 舒张早期 、叹气样（递减型） 胸骨左第3肋间 (第2听诊区) 向心尖传导 坐位前倾，呼气末屏气时明显
肺动脉瓣区舒张期杂音
＋＋
最响 震耳，听诊器离开 胸壁一定距离也可听到
＋＋＋
杂音形态
心动周期中杂音强度变化规律 心音图记录
①递增型：如二狭 ②递减型：如主闭 ③递增递减型：如主狭 ④连续型：如动脉导管未闭 ⑤一贯型：如二闭
递增型杂音crescendo murmur
递减型杂音 decrescendo murmur
舒张期血流
收缩期 血流
四 、异常通道
血流通过心腔内、或大血管的异常通道时， 形成湍流。
见于室间隔缺损、动脉导管未闭。
五 、心腔内的异常漂浮物
心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。
六 、大血管瘤样扩张
杂音听诊
杂音听诊的内容
1. 最响部位 2. 时期 3. 性质 4. 传导 5. 强度与形态 6. 体位、呼吸和运动对杂音的影响
动,Gibson杂音； 大菱形杂音，第二心音常被掩盖。
心包摩擦音
听诊特点
粗糙、高调，似手指搔抓贴靠耳背所 发出的声音；
与心跳有关，与心脏活动有关； 与呼吸无关
屏气时摩擦音仍出现 –与胸膜摩擦音鉴别
心前区，胸骨左缘3、4肋最响 坐位前倾及呼吸末更明显 最常见心包炎（结核性、非特异性等）
5.杂音强度与形态
强度：即杂音的响度。 影响因素：
狭窄程度
越重越响 物极必反（ 血流太少）
血流速度: 越快越强 压力阶差: 压差越大越强 心肌收缩力
心衰时杂音↓，纠正心衰杂音↑
杂音强度分级
收缩期杂音
Levine 6级分级法
舒张期杂音
Levine 6级分级法
记录方法
相对性
主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心 喷射样，但较柔和，沿胸骨右缘向下传导 无震颤
肺动脉瓣区
功能性 多见 健康儿童和青少年
器质性 先天性肺动脉脉狭窄
三尖瓣区
相对性 多见 右室扩大引起的三尖瓣关 闭不全 与二尖瓣关闭不全相似 吸气明现显
器质性
极少见 与二尖瓣关闭不全相同
肺动脉扩张引起的相对关闭不全
特点
胸骨左缘第2肋间 递减型，吹风样或叹气样 向第3肋间传导，平卧和吸气时明显 P2亢进
Grahan steell 病因：二狭伴肺动脉高压 肺心/ 原发性肺动脉高压
连续性杂音
动脉导管未闭
特点
胸骨左缘第2肋间； 粗糙，响亮，类似旧机器转
连续型杂音
6.体位、呼吸和运动的影响
体位
左侧卧位→二狭杂音↑ 坐位前倾→主闭杂音↑ 仰卧→二闭，三闭，肺闭杂音↑ 卧位或蹲位迅速站立（回心血量↓）
二闭，三闭，主闭，肺闭，肺狭杂音↓ 肥厚型梗阻性心肌病杂音增强
呼吸 respiration
深吸气→右心杂音↑(三尖瓣 / 肺动脉瓣)
补充内容：
层流与湍流
层流：无杂音 湍流：杂音
血流加速 管径改变 导致血流成湍流，产生杂音 血液性质
血管壁
流速
一 、血流加速
(acceleration of blood flow )
机理：血流速度达到或超过层流变为湍 流的速度时，即产生湍流场，使心壁、 瓣膜或大血管壁产生振动出现杂音。
杂音的临床意义（重点）
①杂音 ≠ 心脏病 ②无杂音 ≠ 无心脏病 杂音部位有无器质性病变?
①器质性杂音 属病理性杂音
②功能性杂音 属生理性杂音 相对关闭不全/狭窄杂音
③病理性杂音 相对关闭不全/狭窄杂音 器质性杂音
杂音的临床意义
①器质性：缺损、狭窄、关闭不全
相对关闭不全 / 狭窄 ②功能性
意义 功能性 或 病理性
病理性 病理性
杂音时相与心脏病变关系
心脏病变 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全
杂音时相 舒张中、晚期 全收缩期 掩盖S1
杂音时相与心脏病变关系
心脏病变 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全
杂音时相 收缩中期 舒张早、中期
AO LA
LV
3.杂音性质
形容词 吹风样 乐音样 (鸟鸣样) 隆隆样 叹气样 机器样
舒张期杂音
二尖瓣区
器质性: 二狭
相对性: 主闭引起的相对性二狭
（Austin Flint杂音）
机理：主闭导致的主动脉反流引起 左室血容量及舒张期压力↑,二尖 瓣位置较高,处于半关闭状态，呈 现相对狭窄。
*
二尖瓣器质性与相对性舒张期杂音的鉴别
特点 杂音
震颤 拍击性S1 开瓣音 心房颤动
器质性
*
1.杂音最响部位
与病变部位、血流方向和传导介质 有关。
一般来说，杂音在某瓣膜听诊区最 响，提示病变在该区相应的瓣膜。
如心尖部最响，提示病变在二尖瓣 区。
2.时 期
收缩期 （早期、中期、晚期和全期） 舒张期 （早期、中期、晚期和全期） 连续性杂音
杂音时相的临床意义
时相 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音
正常见于：剧烈运动后。 异常见于：发热、贫血、甲亢。
二 、瓣膜或通道的狭窄
血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、 通道而产生杂音。
这是形成杂音最常见原因。 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
器质性狭窄
相对性狭窄
三 、关闭不全
机理：心脏瓣膜由于器质性病变形成的关 闭不全或由于西安腔扩大导致的相对性关 闭不全。
无害性 无结构变化
病理性 生理性
功能性杂音与器质性收缩杂音鉴别
鉴别点 年龄 部位 性质
持续时间 强度 震颤 传导
生理性 儿童,青少年多见 肺动脉瓣/心尖区 柔和吹风样
短促 一般为3/6级以下 无 局限, 传导不远
病理性 不定 不定 粗糙吹风样, 高调 较长,常为全收缩期 常在3/6级以上 有 传导较远而广
回心血量↑→肺循环血量↑→ 右心排血↑
深呼气→左心杂音↑（二尖瓣 / 主动脉瓣)
胸内压↑→肺血量↓→ 左心血量↑ 心尖更靠近胸壁
Valsalv动作 → 左右心杂音↓ → 肥厚型梗阻性心肌病杂音↑
胸内压↑→回心血量↓
运动
运动时心率加快，心肌收缩 力增强，心排血量和血流速 度增加，可使器质性杂音增 强。
*
二尖瓣区
功能性、相对性
常见 发热，甲亢，轻度贫血，妊娠,运动等 相对关闭不全性，常由于左室扩大引起 扩心，贫血心，高心，冠心等
器质性
风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 乳头肌功能不全
主动脉瓣区
器质性
多见 主动脉瓣狭窄 喷射性，吹风样，呈菱形 与S1有间隔，不掩盖S1，粗糙 有震颤 向颈部传导 A2减弱