问诊、体查、写病历评分标准(外科)

2012年优秀病历质量评分标准(手术科室)

归档病历质量评分标准（手术科室）
第 1 页共13 页
第 2 页共13 页
第 3 页共13 页
第 4 页共13 页
第 5 页共13 页
第 6 页共13 页
第7 页共13 页
第8 页共13 页
第9 页共13 页
第10 页共13 页
第11 页共13 页
第12 页共13 页
说明：1.终末病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞70分且≤89分，丙级病历≤70分。

2.表中所列单项否决项符合评级标准，直接定性为乙级或丙级病历，（单否病历不再续查）。

3.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

4.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

第13 页共13 页。

外科病历采集及查体评分标准

外科病历采集及查体评分标准
项目
内容
分值扣分备注
准备质量标准 10 分
操作质量标
1、态度亲切、和蔼、自然、语言通俗易懂、仪表端庄（必 5 分要时应戴口罩）。 2.作好解释工作、取得合作，备好笔、尺、叩诊锤、听诊器。 5 分
1、询问病史：（1）思路清晰、询问顺序及条理性强。（2）主要症状询问无遗漏，伴随症状询问无遗漏。（3）有鉴别意义的症状无遗漏。（4）既往史的询问。 2、常规检查：（1）检查顺序正确，手法规范。（2）阳性体征无遗漏。（3）重要阴性体征无遗漏。（4）检查结果与实际相符。（5）检查手法熟练。（6）时间 30 分钟。
提问结合询问病史及查体情况进行提问。 10 分
10 分
姓名年月日
学号
总分考官签字
提问结合询问病史及查体情况进行提问。 10 分
10 分
姓名年月日
学号
总分考官签字
外科病历采集及查体评分标准
项目
内容
分值扣分备注
准备质量标准 10 分
操作质量标
1、态度亲切、和蔼、自然、语言通俗易懂、仪表端庄（必 5 分要时应戴口罩）。 2.作好解释工作、取得合作，备好笔、尺、叩诊锤、听诊器。 5 分
20 分 30 分
准 80 分
3、病历书写：
（1）论述顺序条理清楚。
30 分
（2）阳性体征无遗漏。
（3）重要阴性体征论述明白，无遗漏。
（4）论述情况真实性、与事实相符。
（5）语言通顺，条理性强，无错别字，采用医学术语。（6）
时间：20 分钟。
根据情况扣分。
（1）查体顺序及规范参照心肺及腹部查体。（2）超过规定时间酌情扣分。（1）病历书写严格按省卫生厅病历书写规范执行。（2）超过规定时间酌情扣分。

门诊患者病历书写评分标准

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

问诊及病历书写

①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠, 大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
患者女性，27岁主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15
天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双
下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。
三、问诊的内容及方法
（5）伴随症状：主要症状以外的症状
① 用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
三、问诊的内容及方法
② 判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
三、问诊的内容及方法
6、个人史（Personal history）出生地，职业，冶游史，吸烟约年，平均支/日，戒烟年，嗜酒约年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。
五、疾病的诊断步骤循证
(二)综合、归纳分析资料：病历摘要。
（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。

病例书写评分标准

问诊和体格检查综合表现评分标准一、问诊技巧评分（占总分10%）：包括如下内容：⒈态度平和，主动创造宽松气氛，消除患者不良情绪。

⒉尊重患者，认真听取患者的陈述，不随意打断，必要时加以引导。

⒊采用开放式提问，从一般性问题开始逐渐进入重点问题。

⒋提问内容前后有序，系统性、目的性强，无混乱现象。

⒌无诱导性、暗示性、责难性提问。

⒍询问病史时适时地进行归纳小结。

⒎避免医学术语。

⒏引证核实病人所提供的信息。

⒐仪表、礼仪和友善的举止。

⒑恰当的运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。

⒒关心患者的经济状况，帮助寻求支持。

⒓询问者要表述清楚，必要时重复讲述。

⒔问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人医患合作的重要性，说明进一步的检查、治疗。

评分标准：符合8项以上即为合格。

若组织安排不合理，提出问题不明确和/或重复提问，问题不清楚难于回答，未能引证核实资料者为不合格。

二、问诊内容评分（占总分60%）：评分标准：问诊内容占30%，体格检查占30%。

问诊：内容全面、顺序合理、获得信息与该病有关为合格。

问诊前后重复，顺序混乱，所得信息与诊断无关，主要问诊项目缺如即为不合格。

体格检查：系统、全面、重点突出，检查顺序合理、完整，操作手法正确即为合格。

查体系统性不强，有重大遗漏，重点查体粗糙，手法不规范即为不合格。

问诊及体检内容：⒈一般项目：（略）⒉主诉（症状、体征及持续时间）；⒊现病史：[1]起病情况：患病时间、发病急缓、前驱症状、病因、诱因；[2]主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度；[3]病情的发展与演变；[4]伴随症状，包括其出现时间、特点、演变；[5]与鉴别诊断有关的阴性症状；[6]诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物及两及效果。

[7]一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠。

[8]结合中医“十问”，记录目前情况。

⒋既往史：⑴预防接种及传染病史；⑵药物及其他过敏史；⑶手术、外伤史及输血史；⑷过去健康状况及疾病的系统回顾。

临床医生技能考核(四大穿刺)评分标准

25
开放气道：①清理呼吸道分泌物和异物，取下义齿；②开放气道，采用仰头抬颏法。使下颏尖耳垂连线基本与平地垂直。
10
人工呼吸：①口对口人工呼吸。用按住前额的一手拇指与食指捏紧鼻孔，②送气时捏住鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。吹气时要将病人的嘴完全包住。
10
操作5个循环后再次判断患者颈动脉搏动及呼吸（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体逸出）。如已恢复，进行进一步的生命支持，如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断。判断时间为10秒。
1.仪表端庄，衣帽整齐。
2
一项不合格扣1分
2.备物：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。
6
缺一项扣1分
3.向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。
2
未做解释扣2分
4.说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动力试验，鞘内注射药物。
4
说错一项扣1分
15
操作要点
(60分)
立即呼救，寻求他人帮助。将病人放置仰卧位。
10
胸外心脏按压：①按压部位：胸骨中下1/3交界处；（方法：肋弓定位法，剑突上两横直）。②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，两手指紧紧相扣，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压；③按压幅度：使胸骨下陷至少5CM，而后迅速放松，反复进行；④按压时间：放松时间=1：1。⑤按压频率：至少100次/分钟；⑥胸外按压、人工呼吸比率30：2。
扣1-2分
15
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1分
3、主要症状特点未加描述或描述不清

(完整版)外科手术记录评分标准

(完整版)外科手术记录评分标准外科手术记录评分标准
目的
本文档旨在制定外科手术记录的评分标准，以确保手术记录的准确性、完整性和一致性。

背景
外科手术记录是记录手术过程和操作细节的重要文档，对于医疗团队的沟通、患者的安全和治疗结果的评估都起着至关重要的作用。

为了保证手术记录的质量，我们需要制定一套评分标准，对手术记录进行评估和改进。

评分标准
以下是对外科手术记录进行评分的标准：
1. 格式正确性：
- 标题：手术日期、手术名称、手术医生姓名
- 页面编号、页码顺序、页面完整性
- 字体、字号、行距的统一性
2. 术前准备：
- 患者信息：姓名、年龄、性别、诊断等
- 手术准备：麻醉方式、手术步骤、器械材料准备等- 风险评估：手术风险、可能的并发症和措施
3. 手术过程：
- 手术切口：切口位置、大小、处理方式
- 手术步骤：详细记录每一步骤的操作、时间和结果- 出血控制：血管、止血药物、止血方法等
- 各类缝合：缝线选择、缝合技术、缝合效果等
4. 术后处理：
- 手术标本：标本名称、标本采集、送检等
- 术后医嘱：饮食、活动、用药等
- 术后观察：出血、感染、疼痛等
5. 其他要求：
- 语言简明、准确，无拼写和语法错误
- 无涂改、划线和漏填内容
- 医师签名和日期
总结
通过制定外科手术记录评分标准，我们能够提高手术记录的质量和一致性，确保手术过程的准确记录和复查。

医疗团队应密切关注这些评分标准，不断改进手术记录的书写，为患者提供更高水平的医疗服务。

病历质量评分标准

病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗机构医疗质量的重要指标之一，它直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。

医疗机构应建立科学的病历质量评分标准，对病历进行定期评分，及时发现问题并进行整改，以提升医疗质量，保障患者权益。

首先，病历质量评分标准应包括病历书写规范性、完整性、真实性、及时性等方面。

在病历书写规范性方面，评分标准应包括医务人员书写病历的字迹工整、规范使用医学术语、正确填写病历时间等内容。

完整性方面，评分标准应包括病历中是否包含患者的基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

真实性方面，评分标准应包括病历内容是否真实可靠、是否存在隐瞒或篡改等情况。

及时性方面，评分标准应包括病历是否及时完成、及时归档等内容。

其次，病历质量评分标准应根据医疗机构的实际情况进行具体细化和量化。

不同科室、不同医生的评分标准可能会有所不同，但整体要求应保持一致性。

评分标准的制定应充分考虑医疗机构的实际情况，不宜过于苛刻，但也不能放低要求。

评分标准的量化可以采用打分制，将每个评分项进行量化打分，以便于统计和比较。

再次，病历质量评分标准的执行应该是全面的、客观的、公正的。

医疗机构应组织专业的医务人员对病历进行评分，评分结果应当客观公正，不偏袒任何一方。

评分结果应当及时通知相关医务人员，针对评分结果进行讨论和整改。

医疗机构应建立健全的病历质量管理制度，对评分结果进行归档和分析，及时发现问题并进行整改，确保病历质量的持续改进。

最后，病历质量评分标准的落实需要全员参与，形成全员质量意识。

医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历书写和管理水平。

医疗机构应建立激励机制，对病历质量评分较好的医务人员给予表彰和奖励，对评分较差的医务人员进行督促和培训。

只有形成全员参与、共同提升病历质量的氛围，才能够真正保障患者的权益，提升医疗质量。

总之，病历质量评分标准是医疗机构评价医疗质量的重要依据，对医疗机构的管理水平和医疗质量有着直接的影响。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

四川省门诊病历质量评分标准有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

四川省急诊病历质量评分标准四川省门急诊观察记录质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，2 概括准确、描述清楚现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)原因和诱因(2)续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3)状的及阳性症状(4)特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)等(6)整，运用术语准确。

有鉴别诊断资料3史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况4业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。

5 婚育史、月经史：婚姻状况、记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)及生婚育史及月经史。

6属成员的健康状况7地进断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的顺序作检查，应当写明该机构名称及检查号9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情断为列出可能性较大的诊断。

10种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续历次人员书程记录具随时书写病程记录，每天至少1间应当具体到分钟。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)

卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

病历记录技术操作评分标准

病历记录技术操作评分标准1. 定义病历记录技术操作评分标准是用来评估医务人员在病历记录过程中，技术操作的质量和准确性的一套标准。

2. 评分指标- 信息完整性：记录包含了必要且完整的信息，包括患者个人信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容。

- 描述准确性：记录的描述准确无误，不含有错误或模糊的表述。

- 用词规范：使用医学专业术语和统一的标准词汇，避免使用不明确或模糊的词语。

- 逻辑清晰：记录的内容逻辑清晰，各部分之间有明确的逻辑关系和连接。

- 结构完整性：病历记录的结构完整，符合医学记录的一般结构，包括首诊记录、随访记录、手术记录等。

3. 评分标准根据以上评分指标，对病历记录的技术操作进行评分，分为以下等级：- 优秀：满分，符合所有评分指标，完美无缺。

- 良好：较高分，大部分评分指标都满足，仅有个别细节或不重要的问题。

- 中等：中等分数，存在一些评分指标未满足的问题，但整体质量较为可靠。

- 不合格：不及格，多个评分指标未达到要求，记录质量较差。

4. 应用范围该评分标准适用于医疗机构内的医务人员，用来评估其病历记录的技术操作质量。

评分结果可作为医务人员培训、质量管理以及绩效考核的参考依据。

5. 使用建议- 医务人员应熟悉并掌握病历记录的规范和要求。

- 在记录过程中，要注重细节和准确性，避免模糊或错误的表述。

- 使用合适的医学术语和标准词汇，确保记录的准确性和专业性。

- 评分过程应公正、客观，避免主观偏见的影响。

以上是针对病历记录技术操作评分标准的简要介绍和应用指南，通过评分标准的使用，可以提高医务人员的病历记录质量，从而提高医疗服务的质量和安全性。

外科手术评分标准

外科手术评分标准简介本文档提供了外科手术评分标准的详细说明。

这些标准旨在评估外科手术的质量和效果，帮助医生和病人做出合理的治疗决策。

下面将介绍评分标准的分类和主要指标。

分类外科手术评分标准可以分为三类：术前评估、术中评估和术后评估。

下面将详细介绍每个分类下的评分标准。

术前评估术前评估是在手术之前进行的评估，用于确定手术的可行性和风险。

以下是术前评估的主要指标：1. 病情评估：评估患者的病情严重程度，包括疾病类型、患者的身体状况和年龄等。

2. 手术目的评估：评估手术的目的和预期效果。

3. 风险评估：评估手术的潜在风险，包括手术相关的并发症风险和麻醉相关的风险。

术中评估术中评估是在手术进行过程中进行的评估，用于监测手术的实施情况。

以下是术中评估的主要指标：1. 手术操作评估：评估手术过程中医生的操作技术和效果。

2. 术中监测评估：评估手术过程中的监测指标，包括血压、心率、血氧饱和度等。

术后评估术后评估是在手术结束后进行的评估，用于评估手术的效果和患者的康复情况。

以下是术后评估的主要指标：1. 康复评估：评估患者手术后的康复情况，包括疼痛程度、恢复速度等。

2. 并发症评估：评估手术后的并发症发生情况和严重程度。

总结外科手术评分标准是评估外科手术质量和效果的重要工具。

术前评估、术中评估和术后评估是评分标准的主要分类，每个分类下都有具体的评估指标。

通过使用评分标准，医生和病人可以更准确地评估手术的风险和效果，做出合理的治疗决策。

以上是对外科手术评分标准的简要介绍。

希望本文档可以为医生和病人提供有用的信息，促进外科手术的质量和效果的提高。

病历评分标准

病历评分标准病历评分标准是医疗质量管理中非常重要的一部分，它对医疗行为的规范和医疗质量的评价起着至关重要的作用。

一个科学合理的病历评分标准，能够帮助医务人员规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者的权益，降低医疗纠纷的发生。

因此，建立科学合理的病历评分标准，对于医疗机构和医务人员来说都至关重要。

首先，病历评分标准应该包括以下几个方面，病历的完整性、准确性、规范性、及时性和可读性。

完整性是指病历记录应该包括患者的个人信息、主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容，不能有遗漏。

准确性是指病历记录应该客观真实，不能有虚假和错误。

规范性是指病历记录应该符合医疗行为的规范，不能有不合理的记录。

及时性是指病历记录应该及时完成，不能有拖延。

可读性是指病历记录应该清晰易读，不能有模糊不清的情况。

其次，针对每一个方面，可以给出相应的评分标准。

比如，对于病历的完整性，可以根据病历记录的内容和完整程度给出评分，比如10分满分，如果病历记录完整度达到80%，可以给予8分。

对于病历的准确性，可以根据病历记录的真实性和客观性给出评分，比如10分满分，如果病历记录准确度达到90%，可以给予9分。

对于病历的规范性、及时性和可读性也可以类似地给出评分标准。

最后，建立科学合理的病历评分标准需要医务人员的共同努力。

医务人员应该加强对病历记录的规范化培训，提高病历记录的质量意识，严格执行病历记录的规范要求，及时纠正不规范的病历记录，不断完善和提高病历评分标准，促进医疗质量的提升。

综上所述，建立科学合理的病历评分标准对于医疗质量管理来说至关重要。

只有通过科学合理的评分标准，才能规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者的权益，降低医疗纠纷的发生。

因此，医务人员应该加强对病历评分标准的重视和研究，共同努力，建立科学合理的病历评分标准，推动医疗质量的不断提升。

运行病历(外科)环节质控评审标准

知情同意书
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者或授权委托人签署意见并签名的知情同意书。
手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者或授权委托人签名的知情同意书
重大缺陷
麻醉扣罚麻醉科
手术日期：
2.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属或委托人签署意见并签名的医疗文书。
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
重大缺陷
手术日期：
5.手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等内容进行核查，并逐项填写《手术安全核查表》及三方签名，不得提前填写《手术安全核查表》。
缺《手术安全核查表》
严重缺陷
术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
缺术后病程记录或未在术后即时完成术后病程记录
重大缺陷
三、医患沟通记录
医患沟通记录
患者入院后48小时内应完成医患沟通、并完善相关签字（包括入院记录确认及入院医患沟通记录）
入院记录缺患者或家属确认签名
严重缺陷
无入院医患沟通记录、或者入院医患沟通记录无患者或家属签名、或者缺医师签名
严重缺陷
四、知情同意书及病情评估记录
无手术记录或未在术后24小时内完成；或无手术医师签名（包括主刀医师或一助书写）
重大缺陷
4.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
无麻醉记录（扣罚麻醉科）
严重缺陷

实习医师病历采集及书写考核评分标准(内、外科)

本科教学工作水平评估实习医师病历采集及书写考核评分标准（内、外科）
被评学校：医院名称：患者姓名：住院号：病室号：床号：
学生学号：姓名：性别：已实习专业：
本科教学工作水平评估教学查房考核评分标准
被评学校：医院名称：患者姓名：住院号：病室号：床号：教师姓名：性别：职称：年龄：专业：
学生学号：姓名：性别：已实习专业：
学生学号：姓名：性别：已实习专业：
学生学号：姓名：性别：已实习专业：
学生学号：姓名：性别：已实习专业：
（无菌技术与基本手术操作）
被评学校：医院名称：患者姓名：住院号：病室号：床号：学生学号：姓名：性别：已实习专业：
（无菌技术与基本手术操作）续
本科教学工作水平评估临床课授课质量考核评分标准被评学校：教研室：
教师姓名：性别：职称：年龄：
授课题目：
授课对象：专业：年级：学生数：授课地点：
总分：100分。

外科患者病情评估规范

外科患者病情评估规范概述本文档旨在规范外科患者的病情评估过程，确保对患者的全面评估和准确记录。

病情评估是诊断和治疗的基础，对患者的护理和康复起着重要作用。

目的- 实施全面的外科患者病情评估，包括生命体征、症状和体征、疼痛评估等方面。

- 确保记录准确、完整、及时，以便医生和护士能够了解患者的病情变化，并采取相应的治疗和护理措施。

病情评估流程1. 生命体征评估：- 测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录相应数值。

- 监测必要的生命体征变化，并及时向医生报告异常情况。

2. 症状和体征评估：- 询问患者是否存在疼痛、不适或其他症状，并记录症状的性质、部位、程度和持续时间。

- 观察患者的体征，包括皮肤颜色、呼吸状况、神经系统功能等，并记录相关观察结果。

3. 疼痛评估：- 使用合适的疼痛评估工具对患者的疼痛进行评估，如视觉模拟评分法（Visual Analog Scale）或面部表情评估（Faces Pain Scale）等。

- 记录疼痛的等级、性质、部位和缓解措施，并监测疼痛的变化。

4. 病情记录：- 将病情评估结果及时、准确地记录在患者的护理记录中。

- 记录病情变化、医嘱执行情况、护理措施、患者反应等重要信息。

注意事项- 在病情评估过程中，护士应始终专注和细致，不漏过任何细节。

- 对于病情变化或异常情况，应及时向医生报告，并采取相应的紧急护理措施。

- 病情评估记录的内容应准确、清晰明了，避免使用模糊或含糊不清的词语。

- 在记录疼痛评估结果时，应尽量使用患者自己的话语，以确保描述的准确性。

- 病情评估是一个动态过程，需要进行定期的评估和记录，以便及时发现病情变化。

结论外科患者病情评估的规范实施对于确保患者的安全和恢复至关重要。

通过全面、准确的病情评估，医护人员能够及时了解患者的病情变化，采取相应的治疗和护理措施，提高患者的康复质量和生活质量。

因此，每位医护人员都应严格按照本文档的要求进行外科患者病情评估工作，确保评估过程的科学性和规范性。

外科医疗质量考核标准

外一科医疗质量考核标准为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。

备注：一、医疗质量单项否决说明：1、有医疗纠纷、医疗事故的2、有医疗服务投诉的3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的4、有不协调科室内外行为的5、有对医院、科室声誉造成不良影响的6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。

二、考核说明：1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。

四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。