脓毒症与毛细血管

CLS常见病因
病 因
SEPSIS/SIRS 严重创伤 烧伤 ALI/ARDS MODS
体外循环 药物(rIL-2，
多抗等)
缺血再灌注损伤 蛇咬伤 ……
发病学说

细胞因子介导学说
血管内皮损伤学说
[1]


全身炎性反应学说
补体介导学说

1.
Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1．Crit Care Med， 2000．28(4)：3-signaling—regulationof t12．
CLS发病机制
LPS、TNF 、 白细胞介素氧自由基、血小板活化因子、花生四 烯酸代谢产物、 氧自由基、肽类炎症质可能均参与发病
临床表现

CLS以低容量性低血压、低白蛋白血症、血液浓缩 三联征伴全身性水肿为特征。 表现为血压下降、体液重新分布、大量体液储留 在组织间隙、体重增加、肺水肿、胸腹水、低白 蛋白血症，严重时可引起MODS。
3、选择正确的复苏液体
液体管理
1
应根据不同阶段
2
不同液体各有优
病理生理特点选择 恰当的液体种类
点，如何使用存在 争议
渗漏期液体选择

晶体液更容易渗漏，一般不作首选
天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在 CLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多 水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率 •右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差 •中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好

临床表现
分期
毛细血管 渗漏期
恢复期
毛细血管渗漏期

持续1－4天；
血管内的液体和大分子物质急剧地渗出血管外， 毛细血管不能阻留﹤200ku的分子，甚至有些 900ku的大分子也不能阻留； 临床上可引起严重低血压、全身性水肿、胸腹水、 心包积液、心脑肾等重要器官血液灌注严重不足。


恢复期

毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分 子物质、血浆回渗到血管内，血容量恢复。
脓毒症与毛细血管渗漏综合征
内容
1. 概念 2. 生理学基础 3. 病因 4. 发病机制 5. 临床诊断 6. 治疗措施 7. 观点争议
概念

毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome CLS）毛细血管内皮损伤、血管通
透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋 白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶 体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、 低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表 现的临床综合征。



关于白蛋白

提高胶体渗透压——白蛋白的应用存在争议；有 学者应用白蛋白联合大剂量速尿取得一定疗效。 有学者认为CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙,使 组织间隙胶体渗透浓度增高,因此CLS时要少用白 蛋白。
崔乃杰教授通过肺毛细血管渗漏动物实验发现， 白蛋白早期有外渗，但剂量加大，速度加快能起 到很好的保护作用。
组织液生成与汇流示意图
影响组织液生成增加的因素
1
组织水肿
组织液生成增加
毛细血管血压 升高
血浆胶体渗 透压降低
毛细血管壁 通透性增高
淋巴液回流 受阻
CLS病理生理过程
诱发因素
全身组织 水肿
休克 液体复苏
SIRS
CLS
毛细血管 通透性增高
内皮细 胞损伤
电镜扫描照片: 正常的内皮细胞连接
Donald McDonald 1999

羟乙基淀粉的争议

2008年德国一项前瞻性随机对照临床实验， 结果显示：羟乙基淀粉和改良乳酸林格液 对严重全身性感染患者复苏，对血流动力 学影响微小，病死率无显著差异；但羟乙 基淀粉组发生急性肾衰竭明显增加。
Brunkhorst FM,Engel C,Bloos F et al .Intensive insulin therapy and pentastarch Resuscitation in sevre sepsis.N Engl J Med ,2008,358:125-139.
————1960年由Clarkson等首次报告
生理学基础


毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为 微循环； 全身约400亿根毛细血管，总面积可达 6000m2 ；
微循环图
滤过--重吸收学说

有效滤过压＝(毛细血管血压+组织液胶体渗透
压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压)

生理情况下组织液生成与回流动态平衡
CLS的治疗
病因控制 液体管理
改善毛细血管 通透性
CLS
提高胶体 渗透压
抗炎治疗
改善氧供/氧耗
临床治疗
病因有效控制是治疗成功的关键。 ——如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止

血、输血治疗等。
液体管理

液体治疗是CLS治疗பைடு நூலகம்关键之一
1、充分复苏，恢复有效血容量
2、在CVP，PICCO导管监测下进行复苏
CLS临床诊断

诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一 菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透压的不
同反应。

此方法安全、无创，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不 易临床推广。

目前，依靠病史、临床表现和规实验室检查即可考虑CLS 的诊断。
临床诊断

病史
临床表现 实验室检查


羟乙基淀粉的作用

羟乙基淀粉是由分子量大、形状不同的分子组成，可堵塞 毛细血管内皮细胞的裂隙及基底膜（堵漏），改善毛细血 管通透性；

可能有抑制中性粒细胞粘附、聚集，减少氧自由基产生， 减轻毛细血管内皮损伤； 淀粉羟乙基化后可避免其被血中淀粉酶迅速水解，在血管 内维持时间长 (4～6 h)，且分子量较大，提高血浆胶体 渗透压较明显，扩容效果良好，故羟乙基淀粉可作为首选。


临床诊断

低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三 联征伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症； 具体表现为血压下降、体液潴留、体质量 增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症； 严重时引起心、肺、肾等MODS。


临床特点

出入水量持续呈正平衡 循环血容量仍不足


低白蛋白血症
重要脏器及全身间质水肿


肺间质水肿 间质性脑水肿
电镜扫描照片:毛细血管渗漏模型
手术、感染或死亡的病人都可以通过白蛋白标记法观察到迅速而加重的毛细血管渗漏现象
组织细胞
组织间隙
细胞内液 40% 组织间液 15% 血浆 5% 局部血管扩张，毛细
毛细血管
血管活性和炎性介质释放
血管通透性增加
白蛋白漏出，胶体渗透压降低，
低血压、组织水肿，影响组织的氧合
器官功能损伤