人工气道建立与机械通气
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
机械通气及人工气道的管理
基本参数设臵
呼吸频率的设定:
频率选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压 (PaO2)水平, 成人通常设定为12～20次/min。 急、慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量 和目标PaO2水平超过20次/min, 准确调整呼吸 频率应依据动脉血气分析的变化综合调整 VT 与支持频率(f)。
动脉血氧分压PaO2:80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压Pco2：35-45mmHg
机械通气的定义
无创通气与有创通气
两者核心区别：呼吸机与患者的连接方式不 同
无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管 / 气管切开）
呼吸机的基本培训要求
1、正确的连接 2、开关机流程 3、基本参数设臵 4、重点报警识别与紧急处理：高压、 低压、潮气量报警 要求：简易呼吸器随时备用
缺点：受影响因素多，呼吸机管路必须要有 积水杯收集冷凝水。
人工气道的温化、湿化
2、带湿化罐及加热装臵的一次性呼吸机管路： 无需积水杯，一般不会产生冷凝水，吸入的 气体温化效果好。
缺点：一次性使用，价格贵，成本高。 3 、超声雾化：发挥湿化作用，但对吸入气体 的温化效果差。
4、间断滴入湿化液：每30-60分钟向气道內滴 入湿化液。 不建议常规使用气道内滴注湿化液。临床 护理实践指南（2011版）
机械通气及人工气道的管理
目
录
机械通气 1、定义 2、培训要求 3、各种通气模式 4、参数设臵 5、日常维护 人工气道 1、人工气道的分类 2、人工气道的湿化、温化 3、人工气道的吸引 4、气管插管气囊的管理
机械通气的定义
人工气道建立与机械通气医学
少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；
禁忌症
经口：原则上有适应症就可用 无明显禁忌
经鼻：考虑需较长期留置时用---COPD呼衰 禁忌症 鼻腔阻塞、感染 出血倾向 鼻甲、鼻窦有骨折
经口气管插管和经鼻气管插管比较
经口气管插管 优点
插入易，适于急救场合 管腔相对大，吸痰易
经鼻气管插管的注意点
选用的导管号比经口小1-2个号 插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入
麻黄素2-5mg以缩血管 b.向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前
端外壁涂润滑剂 方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰，
将导管与面部作垂直方向插入鼻孔 导管插入深度比经口增加2-3cm 气囊充气比经口多1-2ml
卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进 行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替 d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定 10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松0.080.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等 e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者， 可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼 吸后在行气管插管
– 压力触发：一般为-2cmH2O（-1~-3 cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在， 则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。
Flow-by(流量触发）
含义：提供一个持续的基础气流量，以便 患者能触发自主呼吸或机械呼吸，可用于 所有通气模式
设定两参数 base flow 范围5~20LPM，常用
低吸气压力报警（Low Pressure alarm limit）：
为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时，设 置为气道峰压（PIP）-5 cmH2O水平；压力预置型通气 为压力-1~2 cmH2O水平
人工气道的建立与管理完整版
呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻 粘膜。
Nasopharyngeal Airway
喉罩
(Laryngeal mask airway)
适应症:安静、合作、短时 间使用的成人呼吸机治疗 方 法：从口腔放入，罩于 喉头，将密封套囊充气 优 点：使用方便，利于吸 痰 缺 点：①对咽喉有刺激， 需适当咽喉麻醉②易脱出③ 易造成胃内容物反流，引起 吸入性肺炎，故要求禁食， 一旦进食即要换成气管内插 管
天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切 开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。
2. 小样本研究：早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数
和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 （早期时间没有界定在48~2周，多数在气管插管7天或7天内。
越来越多的研究倾向无需到21天后， 2周内可考虑气管切开。
二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
三：人工气道的种类及适应症
口咽通气道 （Oropharyngeal airways)
适应症： 舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及
经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气 管插管发生部分梗阻或窒息。 并发症:
过大:气道阻塞,恶心 过小:不能有效打开气道
鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways)
人工气道建立及管理
人工气道常见梗阻原因及处理方法
常见原因：1.导管扭曲，多于头颈部过过度活 动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等情况有关， 调整头颈部位置后，气道梗阻常可改善；2.气 囊疝出而嵌顿远端出口，常见于头颈部位置改 变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心 、导管使用时间过长等，此时将气囊气体抽出 ，多可缓解气道梗阻；3.痰栓或异物阻塞人工 气道；4.气道塌陷；5.管道远端开口嵌顿于隆突 、气管侧壁或支气管，多见于导管插入过深或 位置不当等，调整导管位置可能缓解气道梗阻 。
如何预防和处理人工气道的意外拔管
一旦发生意外拔管，应立即重建人工气道。气管切开 3-5天内，气管切开窦口尚未形成，气切导管难以重 新插入，可先行经口气管插管。对于气管插管困难者， 可用简易呼吸面罩加压给氧，为进一步处理赢得时间。
气管插管及气切导管套囊不需要定期放气
以往认为，气管插管或气切导管气囊应常规定期放 气充气，其主要目的是通过放气（多为3-5秒）恢复 气囊粘膜血流，防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气管插管及气切导管套囊不需要定期放 气依据：
人工气道拔除后发生喉头水肿处理
发生喉头水肿原因：插管或留置期间对声门区域有损 伤；气管插管内径过大；气管插管护理不当；导管引 起的过敏反应。
发生喉头水肿处理：吸入室温的雾化气体，以保证声 门区域充分湿化，同时减轻对粘膜的刺激，减轻毛细 血管水肿和充血；局部使用血管收缩药物，如麻黄素 、肾上腺素雾化吸入或直接喷入咽喉部；静脉注射地 塞米松等糖皮质激素类药物，以改善声门水肿，也可 局部用药；当上述措施不能奏效或气管梗阻很严重时 应立即重新建立人工气道。
人工气道的建立和管理【精选文档】
人工气道的建立与管理操作指引目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道,预防误吸.③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
人工气道的种类:①简易人工气道:口咽、鼻咽通气管②经口气管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。
2、准备必要的器械.在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常,如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池.检查所用的气管导管是否堵塞.给气囊充气，保证气囊对称、无漏气,检查后把气囊内气体完全抽出.3、如有需要,用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。
4、待肌松剂起效后,把病人的头及颈部仰起。
5、如有假牙，把假牙取出.6、给病人手控呼吸,使其过度氧合。
7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片.把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。
为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。
不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带.声带应该完全外展，声门打开。
如没有看见声带和声门,不能试图插入气管导管.如发生声带合龙,等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开.如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛)。
如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带.如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。
如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜,给气囊充气。
12、检查气管导管位置。
如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。
如果腹部隆起,肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。
需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。
人工气道建立
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7
气管插管适应症
上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 气道分泌物增多 机械通气
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8
插管准备
评估可能的困难气道 连接设备、监护仪和准备药物 建立静脉通道
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9
气道评估
LEMON 柠檬规则
Look
在外面看
Evaluate
评估３－３－２
Mallampati 评分
Obstruction 阻塞
鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道 梗阻/需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血
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6
三.气管插管
经口气管插管: 操作简单, 插管的管径相对较 大, 便于气道内分泌物的清除, 但影响会厌的 功能, 患者耐受性也较差。经口气管插管的 关键在于暴露声门, 在声门无法暴露的情况 下, 容易失败或出现并发症。
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并发症
立即出现 出血 缺氧 假通道 气管后壁穿孔 外科气肿 张力性气胸 意外脱管
术后早期 出血 气管造口感染 肉芽组织增生 气管动脉瘘
术后晚期 气管狭窄 气管瘘 声音改变 面部疤痕
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心肺复苏顺序的选择
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高质量心肺复苏
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心肺复苏中的除颤
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LEMON ----Mallampati 评分
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ
咽腭弓 ＋ － － －
悬雍垂 ＋ ＋ － －
I
Ⅱ
软腭 ＋ ＋ ＋ －
硬腭 ＋ ＋ ＋ ＋
第四级 0% 10% 33% 33% 喉
Ⅲ
Ⅳ
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13
LEMON ----- Obstruction 阻塞
机械通气.ppt
3）人工气道梗阻
导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭 曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰 栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远 端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。
一旦发生气道梗阻，应采取以下措施： 调整人工气道位置、气囊气体抽出、试 验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解， 则应立即拔除气管插管或气管切开管，
IMV时预设的机械通气频率不受患者 的自主呼吸影响，而SIMV可与患者的自 主呼吸同步，避免了自主呼吸与机械呼 吸之间可能存在的不协调现象。
三、IMV/SIMV
IMV/SIMV能为患者提供部分通气支持， 与CMV相比具有下述优点： (1)避免或减少镇静剂或肌松剂的应用； (2)减少呼吸性碱中毒的发生； (3)预防呼吸肌萎缩； (4)加速撤机过程； (5)减少对循环功能的干扰和气压伤的 发生率； (6)与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺
1）呼吸机相关肺损伤
呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺 组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加 重。为了避免和减少呼吸机相关肺损伤 的发生，机械通气应避免高潮气量和高 平台压，吸气末平台压不超过3035cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同 时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。
2）呼吸机相关肺炎
6、氧浓度FiO2设置：
机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%） 以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、 PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态， 酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持 SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加 用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂 或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使 SaO2>90%，应保持最低的FiO2。
吸氧浓度100%时，吸氧时间小于6h。
建立人工气道机械通气患者护理的研究进展
３ ． ２ ． ５ ． ３ 尿 管 的护 理
２１ ３ ２ ～２１ ３ ６．
保持尿 管通畅 ， 妥善 固定 ， 观察 尿的量 、 颜色及性质 ， 每Biblioteka 会 阴 护理 ２次 。 ．
６ 段 丰华 ， 多吉 ， 华敬铎 ， 等． 医院泌尿科护理 常规与 临床技 术 操 作工作手册［ Ｍ］ ． 南京 ： 人 民军医科技 出版社 ， ２ ０ ０ ７ ： ２ ７ ９ ．
度减 少患者 的痛苦 。 创 造早时拔 管的条件 ， 减 少并发症 ， 提 高患者抢救成功率。
关键词 ： 人 工 气道 ； 机械通 气； 护 理
中图分类号 ： Ｒ ４ ７
文献 标 识 码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） １ ２ — ０ ０ ０ ７ — ０ ４
［ Ｊ ］ ． 齐鲁护理 杂志， ２ ０ ０ ５ ， １ １ （ １ ０ ） ： 封底．
１ ２ 张瑜 ， 郭 留萍． 后腹腔镜 下肾上腺嗜铬 细胞瘤切 除术的 围手 术期护理 ［ Ｊ ］ ． 现代 中 西 医结合 杂 志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ９（ ２ ７ ） ： ３ ５ １ ４
～
手术摘 除嗜铬 细胞瘤虽 然危 险性 大。但 只要 充分做 好对 围 手术 期 的治 疗 ， 观察 与护理 ， 就能 提 高手术 成 功率 ， 降 低死 亡 率口 。因此 ， 术前充分准 备事确 保手 术成 功的重 要 因素 ， 治 疗
３ ０３： １ ８ ５～１ ８ ６．
定期复查嗜铬细胞 瘤术 后有 复发倾 向 。告 知患 者注 意
休息 ， 避 免劳累 ， １个月内不能提 １ ０ ｋ ｇ以上 的物品 ， ３个月 内不 能过度弯腰 ， ３个月后复查 。
人工气道管理的重要性及影响因素分析
人工气道管理的重要性及影响因素分析1. 引言人工气道管理是指通过安放气管插管或气管切开术等方式，维持病人呼吸道通畅的一项重要医疗护理措施。
它被广泛应用于急诊、重症监护和手术时，对于呼吸功能不全的患者来说，人工气道的正确管理至关重要。
本文将探讨人工气道管理的重要性以及影响因素。
2. 重要性（1）保障气道通畅：建立人工气道，能够有效保障病人的气道通畅，确保氧气和二氧化碳的交换，降低误吸风险，维持呼吸功能。
（2）辅助机械通气：对于需要机械通气的患者，人工气道是必不可少的。
通过人工气道，可以将呼吸机连接到病人的气管，以协助和支持病人的呼吸。
（3）护理措施实施：人工气道的建立和管理，为其他护理措施提供操作通道，例如气道吸痰、氧疗、药物给予等，对病情监测和治疗提供了便捷的途径。
（4）减少呼吸道感染：正确的人工气道管理可以减少呼吸道感染的发生。
定期更换气管插管或切开管，保持通气道的清洁，有效预防肺炎等并发症的发生。
（5）提高生存率：对于有呼吸功能不全的患者，合理的气道管理可以减少病情恶化的风险，并提高生存率。
及时发现并处理插管脱落、气囊破裂等并发症，对于病人的康复具有重要意义。
3. 影响因素（1）护理人员的专业素养：专业的护理人员应具备扎实的理论知识和操作技能，掌握气道管理的各项操作规范，能够熟练灵活地应对各种突发情况。
（2）护理环境和设备：护理环境应保持清洁，设备完善并符合卫生要求。
合适的床位、支撑架、插管道具、气囊等设备能够提供安全稳妥的插管操作和后续护理。
（3）病人自身因素：患者的年龄、疾病种类和病情严重程度等因素会影响人工气道管理的难度和需求。
老年患者、意识障碍患者以及存在咽喉炎、声带损伤等问题的患者需要更加谨慎和细致地管理。
（4）护理措施的质量：人工气道的建立和管理需要高质量的护理措施。
例如，正确的气囊充气、管路连接紧密、定期位置翻身等操作可以降低感染和并发症的发生。
（5）团队合作：医护团队应高效协作，确保人工气道管理的安全性。
人工气道的建立与呼吸机连接
与呼吸机连接
1
心肺复苏和生命支持的原则首先是:
开 放 气 道(A)
气道开放不够，就会造成肺气体交换不足。 在医疗领域，人工气道的建立和管理是非常 重要的，它直接关系到生命支持和心肺复苏 成功与否
2
建立人工气道的主要目的 ① ② ③ ④ 保证呼吸道的通畅 保护气道，预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除 为机械通气提供封闭通道
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成人隆突相当于第5胸椎体位置，导管 斜口与隆突之间至少保持相当于第4胸椎体 长度的距离，即导管斜口处于第3胸椎体位 置，环状软骨相当于第6颈椎体位置，建议 套囊与环状软骨之间至少保持相当于第7颈 椎体距离，即套囊处于第1胸椎体位置。
31
判断气管导管位置：
看插管内是否有气流通过 人工通气时胸廓起伏明显并对称，腹部 无异 听诊两侧呼吸音正常并对称 血氧饱和度正常或明显上升
21
操 作 步 骤（二）
右手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌 体推向左侧后使镜片移至正中换左手，可见到 悬雍垂 镜片进入咽喉部并见到会厌 弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向 后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门 将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退 出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机
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气管导管插入深度判断：
气管导管在中切牙的刻度：成人一般 为19～23 cm，此时气囊充气恰好封闭 气道，通气时听声门是否有气流，以确定 密封效果。当调整气管导管至合适的深度 后，记录并保持这一刻度
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气管套囊的位置：在明视插管时成人一般 在套囊全部进入声门后再进5 cm，挤压外 面的导管套囊，在颈部胸骨上窝内可触及 套囊的波动 导管斜口的位置：原则上位于气管隆突的 上方3~5 cm
copd机械通气指征
copd机械通气指征摘要：一、引言二、CPOD机械通气的定义和作用三、CPOD机械通气的适应症四、CPOD机械通气的禁忌症五、CPOD机械通气的操作流程六、CPOD机械通气的护理与维护七、患者康复与生活管理八、结论正文：一、引言慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称CPOD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要表现为气流受限、气道炎症和肺功能减退。
在病程中，部分患者可能会出现呼吸衰竭，需要进行机械通气。
本文旨在介绍CPOD机械通气的指征、操作流程及护理维护，以提高临床医护人员对CPOD患者机械通气的认识和应用水平。
二、CPOD机械通气的定义和作用机械通气是指利用呼吸机等设备，通过artificial airway（人工气道）为患者提供呼吸支持。
在CPOD患者中，机械通气可以改善气体交换，缓解呼吸困难，减轻呼吸肌疲劳，为患者的康复创造条件。
三、CPOD机械通气的适应症1.呼吸衰竭：CPOD患者出现呼吸衰竭时，如动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，可考虑机械通气。
2.严重呼吸困难：患者在静息状态下出现严重呼吸困难，呼吸频率超过30次/分，持续时间较长，且无明显感染、心功能不全等其他原因。
3.肺部感染伴呼吸衰竭：CPOD患者合并肺部感染，抗生素治疗无效，出现呼吸衰竭，可考虑机械通气。
四、CPOD机械通气的禁忌症1.绝对禁忌症：未成熟的新生儿、严重低血容量、严重心律失常、急性心肌梗死、严重高血压等。
2.相对禁忌症：气道分泌物多、气道狭窄、肺顺应性差、严重肥胖等。
五、CPOD机械通气的操作流程1.评估患者病情，明确机械通气指征。
2.选择合适的呼吸机和通气模式。
3.建立人工气道，连接呼吸机。
4.调整呼吸机参数，监测患者生命体征。
5.定期评估患者病情，调整呼吸机参数。
6.撤离呼吸机：患者病情好转，呼吸功能恢复，可逐步撤离呼吸机。
人工气道的建立与管理
人工气道并发症及防治
㈠ 建立人工气道时的并发症及其处理 口腔插管时，直接喉镜应用不当，技 术不熟练，致口、舌、咽、喉部损伤或 牙齿松动脱落。 经鼻插管损伤鼻腔粘膜导致出血。 导管插入过深进入右侧主支气管或进 入食道也时有发生。 在操作时应经常听诊，按压简易呼吸 器或呼吸机通气时，注意听诊上腹部有 无气过水声及双肺部呼吸音是否对称， 插管后常规照射胸片。
2 雾化吸入及给药
3
气管内滴入 是一种传统的气道湿化方法， 许多研究从不同角度证明了气管内 滴注生理盐水对病人不但没有明显 的有利作用，而且有着不可忽略的 有害作用和潜在的危害 .现在临床 上多应用2.5%碳酸氢钠溶液，在吸 痰前抽吸2-5ml注入气道，可迅速 降低痰液泡沫的表面张力，从而稀 释痰液，使其易于吸出。
经口气管插管护理配合流程
用物准备：据患者体型选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、 吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布 ↓ 向病人做解释，取下患者义齿，清除口腔分泌物 ↓ 检查气囊是否漏气 ↓ 摆体位，仰卧头后仰位，肩下垫起（小于10公分）使头后仰并抬高8-10cm ↓ 使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征并随时通知医生 ↓ 插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气 ↓ 将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机 ↓ 记录插管位置并做标记 ↓ 协助患者摆好体位，必要时约束患者双手 ↓ 洗手记录
㈡留臵导管期间的并发症 经鼻气管插管压迫或反复与鼻前 庭粘膜磨擦，可引起鼻粘膜的损伤。 阻塞副鼻窦开口，引起副鼻窦炎。 阻塞咽鼓管口影响听力。 组织相容性差的导管及高压低容 气囊导管可引起鼻、会咽、声带、 气管粘膜的糜烂、溃疡、出血、肉 芽组织的形成及气管食管漏等改变。
人工气道的管理
人工气道的管理人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅,有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。
人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况.结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道.人工气道是保障危重患者呼吸道畅通，机体供氧需求二氧化碳排出的重要措施,是连接呼吸机实行正压通气的主要方式。
[吸痰]对机械通气的病人应通过各种指标(包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化,可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入,临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低,影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚,并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流（2）。
由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重.用物准备:吸引器、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、吸痰管(根据气管插管导管口径不同，选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2）、一、吸痰前评估根据血气分析结果判断是否有痰潴留，根据胸片听诊、触诊判断痰的潴留位置1）根据痰液的粘稠度雾化加湿并加大吸氧浓度2) 根据痰液的潴留部位调整患者体位,使痰液潴留的肺区域上3）挤压振颤胸廓使痰液向中枢气道移动4）吸痰后评估:根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果二、吸痰方式开放式、密闭式三、吸痰注意事项1) 提倡适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰,不主张定时吸痰,以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦2) 吸痰前后给予患者100％的纯氧2分钟,以提高患者的SPO2至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染,一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生后及时弃去，吸引气管插管和口鼻腔需分别使用吸痰管，不得混用.4) 吸痰动作要轻快，吸引负压不得超过—6。
人工气道的建立和护理
5.保持足够的液体入量
机械通气时，液体入量保持每日 2500~3000ml。 呼吸道的湿化必须以全身不失水为前 提。 按时完成医嘱规定的液体量并准确记 录出入液体量。
三.吸痰
按需吸痰 吸痰 管 的 外 径 不 超 过 气 管插管导管内径的 1/2~1/3. 吸痰时，吸痰管要插入 气管导管的末端以下。 一次 吸 痰 时 间 不 超 过 15 秒。 注意 观 察 痰 液 的 性 质 、 量和颜色，做好记录。
手术切口
在
颈部消毒、铺巾，在第3～4气管环处沿颈前正中线切开皮肤和皮
下组织（切开4～5环者为低位气管切开术 ）。切口要暴露构成气 管壁的坚韧的软骨环 ，
手术过程
切开两个软骨环并插入气管造口术管
手术预后
气管切开导管取出后不需缝合，留下的伤口很快就会愈合。
气管切开术
优点
1、病人耐受性好 2、能够正常进食 3、管道阻力较小 4、吸痰较容易，不易形成痰痂
经鼻气管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻， 每日3~4次。 气管切开者每日更换切口处敷料1~2次
停止机械通气后，导管口应该覆盖单层湿 盐水纱布
气管切开应用金属导管者，每4小时清洗内 导管一次，煮沸消毒。
思考题：
⒈人工气道的定义？人工气道包括那些？ ⒉气管插管,气管切开置管的适应症？ ⒊经口、经鼻插管,环甲膜穿刺置管的特点？ ⒋证实气插导管准确插入气管的方法？
用喉镜暴露声门 暴露声门的第一个标志——腭垂 暴露声门的第二个标志——会厌的边 缘
弯型镜片顶端应放于舌根与会厌之间 的会厌隐窝内，向上提起，显露声门
直型镜片顶端应放于会厌后壁，需挑 起会厌才能显露声门
声门裂，是气管插管的必经之处，也是成人和大儿童整个呼吸道中 最狭窄部位
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插管前准备
a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物 b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除 c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地 卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进 行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替 d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定 10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松0.080.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等 e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者， 可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼 吸后在行气管插管
呼吸机故
障或传感器异常 气道压过高 原因：气道阻塞 患者呼吸
系统弹性降低
人机对抗 单侧通气 参数不当
气道湿化和雾化
蒸汽加湿 气道口温度32-34 蒸发器水温可达50-70 2-10um直径的雾滴效果最好
雾化加湿 超声雾化 气管内直接滴注
每分钟4-6滴 每天>200ml
机械通气的并发症
和气管插管相关并发症： 见气管插管 和机械通气相关并发症 呼吸：通气不足和通气过度
误入食管
插入过深 理想开口在气管（颈7-胸5
长期留置：
肿
单侧或双侧声带损伤 上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水 粘膜损伤后气道狭窄 导管被分泌物或其结痂堵塞，造
成通气不畅
气囊脱落、破裂、漏气
拔管
彻底清除口、鼻及气道内分泌物 放气囊中气体 小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢） 观察能否自行咳痰 观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、 口腔分泌物吸入肺的危险 拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多 能逐渐恢复
插管留置时间
50年代 1969年 1976年 目前 不超过12小时 3天 11天 a.低压气囊，留置1-2周方考虑是 否气切 b.在短时间内有脱机可能，
插管又无明显并发症者 ，可适 当延长留置时间 c.预计时间长，最好经鼻
气管
并发症
术中：
）中部 损伤上呼吸道软组织和声带 一过性的心律不齐 心脏停博 很少
人工气道建立与 机械通气
人工气道
目的：纠正缺氧、改善通气 有效清除气道内分泌物 方式： 气管插管（经口和经鼻） 气管切开 喉罩 面罩 鼻罩
适应症
严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者； 气道分泌物过多或出血需反复吸引者； 存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者； 患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者 ； 因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减 少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；
注意：
pressure sensitivity仍需设置 不能和雾化同时工作 管道中不能有冷凝水
PEEP的调节（Best PEEP概念）：
A：呼吸静态压力—容积曲线 （P—V曲线） 法 B：呼吸机直接测得PEEPi， PEEP=80% PEEPi；
C：临床采用渐调法测得——
ARDS时一般为10～15 cmH2O，其它为3～5cm；
基础疾病是否可逆 成功撤离呼吸机的可能性 是否为MOF B.急性呼衰是否应用通气的影响因素 生理指标迅速恶化 心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量 减少等 存在严重的呼吸困难和出汗 明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动 分泌物咳出困难 呼吸肌的严重疲劳--呼吸频率和PaCO2 上升 意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加
机械通气
呼吸机功能构成
空气压缩泵、压缩气源 空氧混合器 温化、湿化器 主机 设置呼吸模式、呼吸参 数 设置报警界限 呼吸监测（常规和高级 ）
呼吸机类型
定压呼吸机
定容呼吸机 定时呼吸机 流速控制呼吸机 混合型呼吸机 高频呼吸机
辅助通气的适应症
A.临床相关因素：耐受度
（40-80）60L/min
1:1.5-2 30-60% 0.3-1秒 -2~-3cmH2O 5-30cmH2O 5-20cmH2O
(10-
通气监测
1.常规经验监测 2.呼吸功能监测 3.血流动力学监测 4.其他：生命体征、有无对抗
机械通气常见问题及处 理
1.人机对抗 对策：争取患者合作 逐渐过渡 排除患者意外因素 针对病因处理
经鼻气
易耐受，留置时间 易于固定
管腔小 不易迅速插 易出现鼻
方法和步骤
1.用物准备
喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开 口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设 备、局麻药、喷雾器、插管湾钳
2.气管导管的选择 备合适型号、大一号、小一号三管 标号：I.D 导管内经标号 9.0即9mm，每号相差 0.5mm F 导管外周经 F=导管外经mm*3.14， 相差2F
3、常用参数设置
1．吸入氧浓度（FiO2） 2．潮气量（VT） 3．频率（f） 4．吸气流速(Flow) 5．吸气时间（或吸呼时 比：I/E） 6．同步触发灵敏度(trigger— Sensitivity) 7．呼气末正压（PEEP） 8．通气模式 9．湿化器温度 10．报警范围
参数设置
禁忌症
经口：原则上有适应症就可用 无明显禁忌 经鼻：考虑需较长期留置时用---COPD呼衰 禁忌症 鼻腔阻塞、感染 出血倾向 鼻甲、鼻窦有骨折
经口气管插管和经鼻气管插管比较
经口气管插管 管插管 优点 插入易，适于急救场合 长 管腔相对大，吸痰易 便于口腔护理 缺点 易移位，脱出 ，吸痰不便 不易长期耐受 入，不适急救 口腔护理不便
常用参数
VT （0.1-2.5L) VE RR (0.5-70) peak flow 120) I:E (9.9~1:1~9.9) FiO2 (21-100) plateau (0.3-3或0-2） sensitivity （-0.5~-20） PSV PEEP
8-12ml/kg 6-10L/min 10-20次/min
Vt：6~8ml/kg f：14~18次/分 I/E：1:1.5~2.0 FiO2：<50% PEEP：<15cmH2O PSV 10~20cmH2O Sens： 1~5cmH2O；3~5L/min
同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调 节
流
量 触 发 （ 或 Flow by）：1—
分钟指令通气(MMV) Minute Mandatory Ventilation 持续气道正压(CPAP) Continuous Positive Airway Pressure 反比通气(IRV) Inverted Ratio Ventilation Nhomakorabea
压力调节容量控制通气(PRVC) Pressure Regulated Volume Control 容量支持通气(VS) Volume Support 双水平气道正压通气(BiPAP) Bi-level Positive Airway Pressure 气道持续气流--容量 Auto-Flow
步骤与方法
建立人工气道，呼吸机管道连接 ↓ 确定呼吸模式 参数设置(Vt、f、I/E、FiO2) 触发灵敏度 ↓ 报警界限设置 ↓ 温化、湿化(32~34℃) ↓ 观察，0.5~1h后依血气结果调整参数
1、建立人工气道，与呼吸机连接
2、确立呼吸模式：控制、辅助
控制呼吸(IPPV)--容量、压力 Intermittent Positive Pressure Ventilation 同步间歇指令通气(SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory V 呼气末正压通气(PEEP) Positive End Expiratory Pressure 压力支持通气(PSV) Pressure Support Ventilation
辅助通气的适应症
a.呼吸系统疾病
COPD 有CO2潴留表现---意识障碍 RR>30-40次/min或呼吸抑制而浅慢 吸氧时，PaO2<35-45mmHg PH<7.20-7.25 FiO2=60%时, PaO2<50mmHg或PaCO2>45mmHg, PH<7.3。强调早期机械通气 呼吸停止 经内科强化24-48小时无好转且意识障碍 吸肌疲劳或严重低氧、代酸或PaCO2升 高
2.通气量的异常
不足 原因：参数不合理 呼吸机故障、漏气等 处理：撤机用人工气囊 ；阻力大，人工气 阻力不大，管道漏气或呼吸机
问题 模肺检查气道 、气源电源、指 标和传感器 过量 原因：参数不合理 缺氧或人机对抗 报警上界预置太低或传感器异 常
道不畅
3.通气压力异常
呼吸机工作压异常 气道压下降
作压或气源压力下降 原因：漏气 呼吸机工
低吸气压力报警（Low Pressure alarm limit）： 为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时， 设置为气道峰压（ PIP）-5 cmH2O 水平；压力预置型通气 为压力-1~2 cmH2O水平 低分钟通气量报警（ Low Minute Volume alarm limit）： 4l/min
3L/min。
压力触发：一般为-2cmH2O（-1~-3
cmH2O）水平，但如果有PEEPi存
在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水
Flow-by(流量触发）
含义：提供一个持续的基础气流量，以便患者能 触发自主呼吸或机械呼吸，可用于所有通气模 式 设定两参数 base flow 范围5~20LPM，常用5~6LPM flow sensitivity 1~15LPM, 常用3LPM
经口明视气管插管
a.固定头部，取头后仰位 b.左手持喉镜，右手持导管芯 c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前 推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌， 若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界 根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提 喉镜，即可看见食道出口--食道和咽喉的交界---声 门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉 镜。 d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧 呼吸音对称。 e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物