病历启封笔录

病历封存笔录

启封病历名称：

启封时间：

启封地点：

启封参加人：

医方：

患方：

见证人：

启封过程：

1、医方代表从医院病案室处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2、医方代表撕开信封（或者剪开），取出病历并查验。之后交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共页，另有化验单页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显的缺页、半页、撕毁，也没有发现明显的涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

3、将启封病历交医学会鉴定专家组。

本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会一份。

医方代表签字: 患方代表签字：见证人签字：

医学会（法院）接收病历签字

接收人：

时间：地点：