化疗病人的预处理

第7章化疗病人的预处理

化疗前，需要考虑与化疗药物有关的潜在毒性。充分的预处理可减轻或消除症状，并减少对末端器官不可逆损伤。许多妇科恶性肿瘤常用的药物可引起严重的不可避免的毒性反应。本章重点讨论如何减小严重恶心、呕吐，肾脏和尿道的毒性，以及化疗药过敏反应。

止吐治疗

在化疗药物的诸多副反应中，恶心和呕吐是患者最恐惧的两个副反应。大多数接受化疗的患者均有恶心和呕吐，并且高达40%的患者可出现精神性恶心呕吐（anticipation symptoms）。尽管化疗药物引起恶心和呕吐的确切机制尚未明确，但多数化疗药物可刺激位于大脑后部区域的化学感受器，分泌神经递质，如多巴胺、5-羟色胺，和组胺，这些物质进一步激活邻近的呕吐中枢导致恶心和呕吐。此外，其它机制还包括刺激胃肠道的5-羟色胺受体、直接大脑活动和精神作用。

化疗患者的呕吐可分为三种。急性呕吐是指在化疗后24小时内出现的呕吐，迟发呕吐是指化疗后24小时以后出现的呕吐。急性呕吐通常并不剧烈，在化疗后6到7小时最重。迟发呕吐可在化疗后16到24小时开始出现，并可持续72到96小时。精神性呕吐多见于既往症状控制不佳，可出现在化疗前、化疗期间、或化疗后。

化疗前使用的止吐药主要分类见表7.1，不同的化疗药物引起得呕吐程度不同（表7.2），因此，化疗前止吐药的使用应根据不同的化疗方案而定。给药剂量、给药途径和给药时间均可影响患者的症状程度。

表7.1 化疗前用药常用止吐剂

分类药物剂量

5-HT3 受体拮抗剂昂丹司琼8-24 mg PO

格拉司琼10 µg/kg;2 mg PO

多拉司琼 1.8mg/kg;100mg;

100 mg PO

P物质/NK1受体拮抗剂Aprepitant 125 mg PO

胃动力药胃复安2-3 mg/kg

20-40 mg PO 吩噻嗪类甲哌氯丙嗪10 mg i.v./i.m./PO

25 mg PR

15 mg 缓释胶囊

苯二氮卓类氯羟安定（劳拉西泮）0.5-2 mg PO/SL

皮质类固醇地塞米松8-20 mg

表7.2 常用的引起呕吐的化疗药物

呕吐发生率药物

>90% 顺铂(>50 mg/m2)

环磷酰胺(> 1,500 mg/m2)

60-90% 卡铂

顺铂(<50 mg/m2)

环磷酰胺(750-1500 mg/m2)

更生霉素(>1.5 mg/m2)

阿霉素(>60 mg/m2)

依立替康

马法兰(i.v.)

甲氨喋呤(> 1,000 mg/m2)

30-60% 氨甲喋呤(<750 mg/m2)

更生霉素(<1.5 mg/m2)

阿霉素(20-60 mg/m2)

异环磷酰胺

氨甲喋呤(250-1,000 mg/m2)

10-30% 多西紫杉醇

阿霉素(<20 mg/m2)

鬼臼乙叉甙

氟尿嘧啶(< 1,000 mg/m2)

吉西他滨

氨甲喋呤(50-250 mg/m2)

紫杉醇

和美新

<10% 博来霉素

羟基脲

马法兰(PO)

氨甲喋呤(<50 mg/m2)

引自Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenecity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997; 15:103-109.

高度致吐化疗药

高度致吐化疗药包括顺铂和大剂量环磷酰胺。顺铂，尤其当剂量超过50mg/m2时，可出现急性和迟发呕吐。急性呕吐可发生在给药1h 内，迟发呕吐可持续3～5天。症状和药物剂量具有相关性，延长静点时间可减少恶心和呕吐的发生。环磷酰胺，当用药剂量超过1500mg/m2时，就成为一种高度致吐剂。化疗药前30分钟应预防性应用止吐药（表7.3）。常用的止吐疗法是联合应用5-HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼(24mg i.v.)、格拉司琼(10 µg/kg i.v.)、或多拉司琼(1.8mg/kg i.v. 或100mg i.v.) 和地塞米松（20mg i.v.）。也可加用氯羟安定(1-2mg i.v.)或aprepitant (125mg PO)。

持续静脉点滴5-HT3受体拮抗剂可用于顽固性恶心和呕吐患者。例如可将25mg昂丹司琼加入250 mL D5W中持续静点24h。此法可与其它药物联合应用，如皮质激素、苯二氮卓

类、或胃复安。胃复安偶尔可引起急性肌张力异常，如斜颈、牙关紧闭、或颈部痉挛。给予苯海拉明50mg i.v. or PO可有效对抗这些症状。

中度致吐剂

有几种妇科肿瘤常用药物属于中度致吐剂，低剂量顺铂（小于50 mg/m2）和环磷酰胺(750-1,500 mg/m2)为中度致吐剂。顺铂除可引起急性呕吐外，也可引起严重的迟发呕吐，可持续至用药后2～3天。阿霉素引起的呕吐可通过延长输液时间来减轻症状。其它药物如氨甲喋呤(> 1,000 mg/m2)、异环磷酰氨、大剂量氟尿嘧啶也属于中度致吐剂。这些化疗方案可在用药前使用5-HT3受体拮抗剂进行预处理，如昂丹司琼(8-24 mg i.v. 或PO)，格拉司琼(10 µg/kgi.v. 或2mg PO)，或多拉司琼(1.8 mg/kg i.v.，100 mg i.v.，或100 mg PO)，并与地塞米松联合应用(8-20mgi.v.或PO)。

轻度致吐剂

轻度致吐剂包括氨甲喋呤、博来霉素、依托泊甙、吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇以及多柔比星脂质体。这些化疗药物输注前可应用单一抗呕吐药物治疗。可选择药物包括地塞米松(8 mg PO/i.v.)，昂丹司琼(8 mg PO/i.v.)，格拉司琼(10 µg/kg i.v. 或2 mg PO)，多拉司琼

(1.8 mg/kg i.v.，100 mg i.v.，或100 mg PO)，胃复安(2 mg/kg i.v. 或20 mg PO)，氯吡嗪(10 mg

i.v./PO), 或劳拉西泮(1-2 mg i.v./PO)。

表7.3 预防急性呕吐的预防用药

呕吐程度药物

重度5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋劳拉西泮联合应用

或5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋aprepitant

中度5-HT3受体拮抗剂和/或地塞米松

轻度单一用药（5-HT3受体拮抗剂、皮质类固醇、多巴胺拮抗剂，

吩噻嗪，苯丙甲酮

迟发性呕吐的预防措施

尽管对化疗药物引起的急性呕吐采取了足够的治疗措施，仍有相当的患者在24到72小时后会出现迟发性呕吐，尤其是应用顺铂、卡铂、环磷酰胺、和阿霉素等药物时。尽管迟发性恶心呕吐较急性症状轻，但是患者仍有可能出现营养缺乏和脱水，故仍应采取充分的预防措施。

预防迟发性呕吐的有效治疗措施详见表7.4。常用方案包括临时使用地塞米松联合其它药物，如胃复安或5-HT3受体拮抗剂；或单用5-HT3受体拮抗剂；或地塞米松和P物质/NK1拮抗剂，如aprepitant。

预防过敏反应

化疗患者中，虽然化疗药物过敏反应的发生率不足5%，但是大多数化疗药物均可引起过敏反应。在治疗妇科恶性肿瘤的药物中，紫杉烷类和铂类是最常引起过敏的药物。偶有报导可引起过敏反应的其它药物包括博来霉素、阿霉素、依托泊甙、环磷酰胺、异环磷酰胺、氨甲喋呤、马法兰、和氟尿嘧啶。