2-6术前病例讨论制度

术前病例讨论制度

一、目的

为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前病例讨论制度。

二、定义

凡病情较重较复杂或难度较大的手术（Ⅲ级含以上的手术）、新开展的手术、

探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行

术前病例讨论流程标准。

三、职责

1、医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。

2、手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。

3、手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。

4、医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。

5、分管副院长负责监督检查医务科术前病例讨论制度的执行。

四、标准

1、术前讨论病例

（1）诊断尚不明确的探查性手术。

（2）诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。

（3）并发症多或易产生严重并发症的手术。

（4）患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。

（5）需多科协作配合完成的手术。

（6）新开展技术项目的手术。

（7）初次担任某一Ⅱ级以上手术的术者的手术。

（8）Ⅲ级及以上手术均应在术前组织讨论。

2、术前病例讨论参加人员

（1）Ⅲ、Ⅳ级手术由全科组织讨论，由科主任主持，手术医师、护士长、

责任护士、麻醉科主任、麻醉师、手术室护士长参加。

（2）疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务科批准，

该手术术前讨论由医务科主任主持，院内相关科室人员参加。

3、讨论前准备

讨论前应将病历、影像等准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。

4、讨论内容

术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、手术风险评估及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；手术意外或并发症、合并症的处理预案、术后注意事项；术后处理等。

5、讨论记录、术前准备和术后小结

（1）术前讨论应有每个人的发言记录，且应包括以下内容：诊断依据、手术指征、手术方案、术前准备、术中可能发生的情况及防范措施，不得流于形式。特别是对关系到手术成败，甚至危险患者生命的指标，如血糖控制、血压控制等应重点加以考虑。

（2）麻醉记录及麻醉交待内容完善，医、患双方签字完善。

（3）术前一日应有病程记录。

（4）术前应有术者查看病人记录。手术同意书项目填写完整。医、患双方签字完善。若手术有内臵物，应记明所选择术中植入的内臵物（如骨科的内固定物、起博器等）的类型。

（5）术前有麻醉访视记录。

（6）有手术护理记录单。项目及内容记录完善。

（7）手术记录术后24小时内完成，手术记录由术者或第一助手书写，第一助手书写的应有术者审签盖章。

（8）手术记录按要求项目书写，要有术中用药、输血、失血记录，若术中有内臵物，应在手术记录中应记明植入内臵物的厂家、产地、名称、类型、型号、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术护理记录（器械核对单）中。

（9）术后首次病程记录及时。应有病人的基本情况记载。

（10）术后三天有连续记录，内容客观、有针对性。

（11）手术记录和麻醉记录、护理记录手术者的排名应一致。

（12）病理检查及术中冰冻病理检查情况病历中应有记载。

五、考核

1、考核方法

（1）参加科室和全院术前讨论，考核讨论对象、准备、程序、记录是否符合规定要求。

（2）查阅疑难术前患者病历，考核讨论是否及时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签。

2、考核周期

（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并填报质控记录备查。

（2）医务科每月按照二级质控要求检查临床科室该制度的执行情况，并填报二级质控记录备查。

（3）分管副院长参与二级质控过程，并填写三级质控记录备查。

六、罚则

1、对于未按规定组织术前讨论科室，科主任每次罚款50元。

2、对于未及时参加讨论者，每次罚款50元。

3、对于记录不规范者（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险评估不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每次罚款50元。

4、对于未按规定报告和书写《术前病例讨论记录》，每次罚款50元。

5、对于未完成制度一级、二级质控者，根据情节轻重，每次罚款50或100元。

6、对于未执行术前病例讨论制度，导致医疗不良事件者，按相关规定处理。

7、对于弄虚作假者,每次罚款100元。

七、附则

1、本制度为医院医疗质量和安全管理的核心制度。

2、本制度自2013年月日下发之日生效。

3、本制度最终解释权归医院医务科拥有。