quan肠外营养

1G=4Kcal 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 500ML=500Kcal 1G=4Kcal
过度营养（over feeding）
脂肪过量 肺内沉积及高血脂
糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪
肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功 能
院内肠外营养弱的适应征
营养良好的病人于轻度应激或创伤 情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未 恢复期间
院内肠外营养支持的禁忌症
无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间 需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者
临床营养重要性
糖作为单一能量系统的缺点
高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的CO2 消耗大量的02--尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养的优点
改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器 官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的 渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠 道细菌内毒素移位
院内肠外营百度文库强适应征
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中 重急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可 恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无 法利用者）
院内肠外营养中适应征
大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者 于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前 7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻
危重病人的代谢支持策略
底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热 氮比至100kcal：1gN
PN时的注意事项
降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼 吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用， 不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营 养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度， 降低总能量和营养素的供给。 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
严重损伤/感染/器官衰竭 1.3-1.6
烧伤面积>=体表面积的40% 2.0
估算所需热量
所需热量=REE*（活动，发热等因子） 活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏 斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%
各种营养物质的热卡
葡萄糖 脂肪乳
能全力 蛋白质
并发症—肝脏胆道
胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L 或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧 胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
胰岛素↓ 胰高血糖素↑ 糖原分解及糖异生↑ 血糖↑ 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负 担增加。
营养代谢---基本概念
基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (MEE) 总能量消耗 (TEE) 基础代谢率 (BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊 动力作用）
并发症-中心静脉置管
气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤， 动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞， 误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉 33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN 时更加安全有效。导管尖端在右房时血 栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应 用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞
并发症--感染
导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做
血培养，原则上中心静脉应拔除） 其发生与手术伤口是否感染关系不 明确 内源性败血症
并发症—糖代谢异常
高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年 人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很 少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素 效果好于大剂量间断给药。 低血糖
并发症—蛋白质代谢异常
高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯 高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症—脂肪代谢异常
必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺 乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kg·day，占总热量70%）
脂肪乳剂的禁忌症
应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常 氧运输得不到保障时不宜应用
BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式
男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A
W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） 举例：男，60岁，60kg，170cm， BEE=1333.47kcal
1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
并发症—代谢方面
电解质代谢异常
代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱， 维生素D，激素有关，注意钙磷 监测，补充。
并发症—肝脏胆道
肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。 达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积
BEE的计算—估算
体重50Kg---1300Kcal/d 体重60Kg---1500Kcal/d 体重70Kg---1700Kcal/d 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法
REE=BEE*应激系数
应激因素
应激系数
无并发症的大手术
1.0-1.1
中等创伤：中等腹膜炎
1.25
全胃肠道外营养
（Total Parenteral Nutrition，TPN）
肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生 素，矿物质