心房颤动目前的认识和治疗优秀课件
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此外有些病人可能没有任何症状
体格检查
心律绝对不齐 心音绝对不等：第一心音强弱不等 脉搏短绌；颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋 地黄中毒。
心电图特征
P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约 350~600次/分。
Ø ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近 期和远期死亡率
房颤与心动过速性心肌病
Ø 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 Ø 具有可逆性
房颤的后果
房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。 即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。
疾病症状
（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累 （2）眩晕 （3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服 （4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难
INR>9.0，无出血并发症
需采取的措施
减量或停服一次
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降Biblioteka BaiduINR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
Af与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的 血栓附着部位。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
u卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
u外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
Ø 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
Ø 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存 在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
Ø 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可 使冠心病患者缺血加重
华法林
Ø 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
Ø 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0
Ø INR值持续稳定，每4周监测1次
者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种 治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。 非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复 （关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。 瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续 时间长短等。
心房颤动目前的认 识和治疗
目前中国房颤流行病学
患病率0.77%，标准化率0.61%。 男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）。 患病率随年龄增长而显著增高，80岁以上自然人群中患病率7.5%。 房颤病人脑卒中明显高于非房颤病人（12.1%比2.3%），其中绝大多
数是缺血性脑卒中，房颤是脑卒中的独立危险因素。
房颤的危险因素及相关疾病
老年 高血压 糖尿病 心肌梗死 心脏瓣膜病 心力衰竭 肥胖 呼吸睡眠暂停
心胸外科手术 吸烟 运动 饮酒 甲状腺功能异常 脉压增大 家族史
基因变异
房颤的后果
Af发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可 达25%以上）。
当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌 病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素 有关。
心房颤动的分类
阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作后7天内能够自行或者干预后终 止的房颤，其发作频率不固定。
持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7天的房颤。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：持续房颤超过12个
月的房颤。 永久性房颤（permanent AF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或
高血压（H）
1
1
年龄≥75岁（A）
2
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2
血管疾病（V）
1
年龄65－74岁（A）
1
总分
性别（女性）（Sc）
1
6
总分
9
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分 需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
心室率极不规则，通常在100~160次/分。
房颤的治疗原则
抗栓治疗 控制心室率 转复并维持窦律
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
危险因素
评分
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
高血压（H）
1
充血性心衰/左室功能
1
不全（C）
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
口服
TTP889
研究中的新型抗凝剂
胃肠外
TF/VIIa
TFPI (tifacogin)
X
IX
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42
体格检查
心律绝对不齐 心音绝对不等：第一心音强弱不等 脉搏短绌；颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋 地黄中毒。
心电图特征
P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约 350~600次/分。
Ø ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近 期和远期死亡率
房颤与心动过速性心肌病
Ø 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 Ø 具有可逆性
房颤的后果
房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。 即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。
疾病症状
（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累 （2）眩晕 （3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服 （4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难
INR>9.0，无出血并发症
需采取的措施
减量或停服一次
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降Biblioteka BaiduINR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
Af与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的 血栓附着部位。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
u卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
u外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
Ø 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
Ø 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存 在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
Ø 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可 使冠心病患者缺血加重
华法林
Ø 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
Ø 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0
Ø INR值持续稳定，每4周监测1次
者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种 治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。 非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复 （关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。 瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。 首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续 时间长短等。
心房颤动目前的认 识和治疗
目前中国房颤流行病学
患病率0.77%，标准化率0.61%。 男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）。 患病率随年龄增长而显著增高，80岁以上自然人群中患病率7.5%。 房颤病人脑卒中明显高于非房颤病人（12.1%比2.3%），其中绝大多
数是缺血性脑卒中，房颤是脑卒中的独立危险因素。
房颤的危险因素及相关疾病
老年 高血压 糖尿病 心肌梗死 心脏瓣膜病 心力衰竭 肥胖 呼吸睡眠暂停
心胸外科手术 吸烟 运动 饮酒 甲状腺功能异常 脉压增大 家族史
基因变异
房颤的后果
Af发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可 达25%以上）。
当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌 病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素 有关。
心房颤动的分类
阵发性房颤（paroxysmal AF）：发作后7天内能够自行或者干预后终 止的房颤，其发作频率不固定。
持续性房颤（persistent AF）：持续时间超过7天的房颤。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：持续房颤超过12个
月的房颤。 永久性房颤（permanent AF）：特指医生和患者共同决定放弃恢复或
高血压（H）
1
1
年龄≥75岁（A）
2
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2
血管疾病（V）
1
年龄65－74岁（A）
1
总分
性别（女性）（Sc）
1
6
总分
9
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分 需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
心室率极不规则，通常在100~160次/分。
房颤的治疗原则
抗栓治疗 控制心室率 转复并维持窦律
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
危险因素
评分
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
高血压（H）
1
充血性心衰/左室功能
1
不全（C）
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
口服
TTP889
研究中的新型抗凝剂
胃肠外
TF/VIIa
TFPI (tifacogin)
X
IX
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42