药理学 第28章 抗心绞痛药物
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第28章-抗心绞痛药物
膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。
冠脉
正常区
小动脉
+ ++
心内膜下血管丛
心肌供血情况
心外膜 心内膜
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催 化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量，
PGI2
CGRP KATP开放 扩张血管
激活依cGMP的蛋白激酶，
– 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心 肌耗O2 ↓
– 抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓ （硝苯地平无此作用）
– 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 – 抑制血小板聚集
钙拮抗药
CM（钙调蛋白）
Ca2+通道开放 ×
细胞内Ca2+ ↑
激活
3. 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量 减少所致（“血管耐受”）；
– 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
• 联合用药 – 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
硝酸甘油
急性发作
Yes
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
变异型 心绞痛
硝酸异山梨酯
Yes
Yes
Yes
β受体阻断药
Yes
Yes
Yes
钙通道阻滞药
Yes
冠脉
正常区
小动脉
+ ++
心内膜下血管丛
心肌供血情况
心外膜 心内膜
4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤
硝酸甘油在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催 化产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量，
PGI2
CGRP KATP开放 扩张血管
激活依cGMP的蛋白激酶，
– 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心 肌耗O2 ↓
– 抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓ （硝苯地平无此作用）
– 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 – 抑制血小板聚集
钙拮抗药
CM（钙调蛋白）
Ca2+通道开放 ×
细胞内Ca2+ ↑
激活
3. 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中SH氧化 巯基消耗, 含量 减少所致（“血管耐受”）；
– 血压下降交感活性增加激活肾素-血管紧张素系统水、钠 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
• 联合用药 – 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
硝酸甘油
急性发作
Yes
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛
变异型 心绞痛
硝酸异山梨酯
Yes
Yes
Yes
β受体阻断药
Yes
Yes
Yes
钙通道阻滞药
Yes
《药理学基础》抗心绞痛药 ppt课件
Antianginal Drugs
抗心绞痛药
心绞痛
各种原因引起的 暂时性心肌缺血所导 致的心前区剧痛症候 群，最常见原因是动 脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.不稳定性心绞痛： 3.变异性心绞痛：
心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌 急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不 适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到 身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼 痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射 至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发 作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或 用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以 上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循 环衰竭等为常见诱因。
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
【体内过程】
1. 舌下含服： 口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首过效应”,1-2分钟起效，3-5分 钟 达高峰，维持20-30分钟，t1/2:3分钟(二硝基 甘油t1/240分钟），肝代肾排。口服F接近100% 2.不同类型心绞痛选用不同制剂。
改善缺血区血供:
非缺血区血管阻力 ↑，缺血区血管舒张→血流 流向缺血区↑供血；
心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流 向内膜缺血区。
促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓
β-受体阻断药
稳定型心绞痛：可用
不稳定型心绞痛：慎用
变异型心绞痛：忌用 • 有效量个体差异较大，应从小量开始。 • 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 • 心脏功能抑制 • 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 • 哮喘/慢阻肺禁用
抗心绞痛药
心绞痛
各种原因引起的 暂时性心肌缺血所导 致的心前区剧痛症候 群，最常见原因是动 脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.不稳定性心绞痛： 3.变异性心绞痛：
心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌 急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不 适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到 身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼 痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射 至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发 作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或 用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以 上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循 环衰竭等为常见诱因。
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
【体内过程】
1. 舌下含服： 口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首过效应”,1-2分钟起效，3-5分 钟 达高峰，维持20-30分钟，t1/2:3分钟(二硝基 甘油t1/240分钟），肝代肾排。口服F接近100% 2.不同类型心绞痛选用不同制剂。
改善缺血区血供:
非缺血区血管阻力 ↑，缺血区血管舒张→血流 流向缺血区↑供血；
心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流 向内膜缺血区。
促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。 改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓
β-受体阻断药
稳定型心绞痛：可用
不稳定型心绞痛：慎用
变异型心绞痛：忌用 • 有效量个体差异较大，应从小量开始。 • 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 • 心脏功能抑制 • 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 • 哮喘/慢阻肺禁用
药理学- 抗心绞痛药
药理学
抗心绞痛药
教学要求
（一）掌握硝酸甘油、β受体阻断剂、钙拮抗药抗心绞痛的药理作用和作用机制。 （二）熟悉抗心绞痛药物的分类，硝酸甘油的体内过程特点，硝酸酯类、β-受体 阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的注意事项。 （三）了解影响心肌供氧的主要因素和耗氧因素，其他抗抗心绞痛药。
2020年执业医师考试大纲
②初发型心绞痛
③恶化型心绞痛
不稳定型心绞痛
⒉ 自发性心绞痛 (angina pectoris at rest)
①卧位型心绞痛
与心肌耗氧量无明显关系， 且不易被硝酸甘油缓解。
②变异型心绞痛 ③中间综合征
安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，并伴有 ST段抬高的一种特殊类型
④梗死后心绞痛
劳累性和自发性心绞
病因及病理机制
冠脉痉挛
心
肌
冠脉狭窄
供
氧
冠脉硬化
量
减
冠脉
少
心 肌 耗 氧 量 增 加
供血不足
乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心肌自 主神经传入纤维末梢
心肌耗氧量=心率*收缩压*左室 射血时间 心肌供氧量取决于动静脉氧分 压差、冠脉血流量
心绞痛
心肌收缩力↑
心率↑
心室壁张力↑
左
心
室
室
压
容
力
积
冠状动脉造影显示：
正常冠脉
至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切
面的75％以上。
15％患者无显著狭窄 提示 可能
冠状动脉痉挛 小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
单支病变 多支病变
心绞痛分型
⒈ 劳累性心绞痛(angina of effort) ①稳定型心绞痛
抗心绞痛药
教学要求
（一）掌握硝酸甘油、β受体阻断剂、钙拮抗药抗心绞痛的药理作用和作用机制。 （二）熟悉抗心绞痛药物的分类，硝酸甘油的体内过程特点，硝酸酯类、β-受体 阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的注意事项。 （三）了解影响心肌供氧的主要因素和耗氧因素，其他抗抗心绞痛药。
2020年执业医师考试大纲
②初发型心绞痛
③恶化型心绞痛
不稳定型心绞痛
⒉ 自发性心绞痛 (angina pectoris at rest)
①卧位型心绞痛
与心肌耗氧量无明显关系， 且不易被硝酸甘油缓解。
②变异型心绞痛 ③中间综合征
安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，并伴有 ST段抬高的一种特殊类型
④梗死后心绞痛
劳累性和自发性心绞
病因及病理机制
冠脉痉挛
心
肌
冠脉狭窄
供
氧
冠脉硬化
量
减
冠脉
少
心 肌 耗 氧 量 增 加
供血不足
乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心肌自 主神经传入纤维末梢
心肌耗氧量=心率*收缩压*左室 射血时间 心肌供氧量取决于动静脉氧分 压差、冠脉血流量
心绞痛
心肌收缩力↑
心率↑
心室壁张力↑
左
心
室
室
压
容
力
积
冠状动脉造影显示：
正常冠脉
至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切
面的75％以上。
15％患者无显著狭窄 提示 可能
冠状动脉痉挛 小动脉病变 交感神经张力增高 心肌代谢异常
单支病变 多支病变
心绞痛分型
⒈ 劳累性心绞痛(angina of effort) ①稳定型心绞痛
药理学PPT课件 抗心绞痛药
改善缺血区血供
- 阻断β-R→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血 流流向缺血区→↑缺血区血供；心率↓、舒张期延长，利 于冠脉灌注和流向内膜缺血区；↑缺血区侧支循环，↑血 供
改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离 抑制血小板聚集
【临床应用及注意事项】
绞痛 混合性心绞痛 “不稳定型心绞痛(急性冠状动脉综合症）”是除
稳定型劳累性心绞痛外的所有类型的心绞痛
心绞痛综合症的病理生理改变
不稳定型心绞痛的发病机制
心绞痛的治疗方法
手术治疗（有创）
- 冠状动脉搭桥术
- 经皮冠状动脉成形术（介入治疗） 球囊扩张、冠脉支架
药物治疗（无创）
病例 患者姚某某，女，79岁，以“阵发性胸痛10天，再发加重3 小时”为主诉入院。既往“高血压”病史20余年，最高血压 180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”降压，未规律监测血压； 无药物及食物过敏史。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能IⅡ级（KILLIP分级） 2.高血压病3级 很高危。
稳定性心绞痛：尤对硝酸酯类不敏感或疗效差的患者 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用，因-R阻断-R相对占优势
易致冠脉痉挛，加重心肌缺血症状
心肌梗塞：亦有效，但心肌收缩力，慎用。 注意：有效量个体差异较大，应从小量开始；久用停药
时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。
禁用：心动过缓、低血压、心功能不全者、哮喘/慢阻肺、
硝酸酯类
β-受体阻断药
扩张全身血管 阻断β-受体
回心血量↓
回心血量
室壁张力↓
室壁张力
扩冠脉，阻力↓ 冠脉阻力
心率
- 阻断β-R→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血 流流向缺血区→↑缺血区血供；心率↓、舒张期延长，利 于冠脉灌注和流向内膜缺血区；↑缺血区侧支循环，↑血 供
改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓ 增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离 抑制血小板聚集
【临床应用及注意事项】
绞痛 混合性心绞痛 “不稳定型心绞痛(急性冠状动脉综合症）”是除
稳定型劳累性心绞痛外的所有类型的心绞痛
心绞痛综合症的病理生理改变
不稳定型心绞痛的发病机制
心绞痛的治疗方法
手术治疗（有创）
- 冠状动脉搭桥术
- 经皮冠状动脉成形术（介入治疗） 球囊扩张、冠脉支架
药物治疗（无创）
病例 患者姚某某，女，79岁，以“阵发性胸痛10天，再发加重3 小时”为主诉入院。既往“高血压”病史20余年，最高血压 180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”降压，未规律监测血压； 无药物及食物过敏史。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 心功能IⅡ级（KILLIP分级） 2.高血压病3级 很高危。
稳定性心绞痛：尤对硝酸酯类不敏感或疗效差的患者 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用，因-R阻断-R相对占优势
易致冠脉痉挛，加重心肌缺血症状
心肌梗塞：亦有效，但心肌收缩力，慎用。 注意：有效量个体差异较大，应从小量开始；久用停药
时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。
禁用：心动过缓、低血压、心功能不全者、哮喘/慢阻肺、
硝酸酯类
β-受体阻断药
扩张全身血管 阻断β-受体
回心血量↓
回心血量
室壁张力↓
室壁张力
扩冠脉，阻力↓ 冠脉阻力
心率
药理学-抗心绞痛药
血管平滑肌舒张
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
➢【临床应用】
1. 心绞痛 舌下含服适用于各型心绞痛， 稳定性心绞痛（首选）。
2. 急性心肌梗死 缩小梗死范围 3. 急、慢性心功能不全 降低心脏负荷
4. 急性呼吸衰竭和肺动脉高压 舒张血管
➢【不良反应及注意事项】
1. 血管舒张反应 搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血 压和晕厥、反射性心率过快（加重病情）
➢ 【临床常用药物】
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
变异型心绞痛最有效 稳定型心绞痛有效
变异型、稳定型、不稳定型有效
➢ 硝苯地平(nifedipine，心痛定)
1.对变异型心绞痛最有效,尤其伴高血压者 2.对稳定型心绞痛有效 3.缩小急性心梗的梗死面积 4.与β受体阻断药合用:
a.协同降低心肌耗氧量; b.抵消:硝苯地平—反射性心动过速;
第三节 β受体阻断药
非选择性β受体阻断药 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
➢【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
β-R→心脏收缩力↓、心率↓、BP↓ 缺点：心力心室容积 （前负荷）， 射血时间，心肌耗氧
➢【药理作用】
2、改善心肌缺血区的供血
①收缩冠脉→缺血区与非缺血区血管张力差↑ ②心率↓→心外膜血流向心内膜 ③冠脉侧枝循环↑→缺血区血流量↑
主要内容小结
复习题
1. 抗心绞痛药分为哪几类？各类举一个代表药物 并说明其作用机制
2. 简述硝酸酯类与普萘洛尔联合应用抗心绞痛的 作用基础
3. 简述β受体阻断药抗心绞痛的机制及不利因素
注：① 不宜立位给药
② 不宜卧位给药 ③ 宜坐位和半卧位给药
2. 高铁血红蛋白血症
硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时可将血红蛋白中
作用于心血管系统的药物—抗心绞痛药(药理学课件)
临床应用：
1. 心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛，可减 少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高血压或心律 失常；不适于变异型心绞痛。
2. 其他：可改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取，改善 糖代谢，减少机体耗氧量；抑制脂肪分解酶活性； 促进氧从血红蛋白上解离，增加全身组织供氧。
三、钙通道阻滞药
常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌 克昔林、普尼拉明等。
四、其他抗心绞痛药
卡维地洛（carvedilol）
可阻断β1受体，减少心肌耗氧量；阻断α1受体 降低后负荷、抑制心肌肥厚；有一定的抗氧化作用。 可用于稳定和不稳定型心绞痛、心功能不全和高血 压的治疗。
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
可通过扩张动、静脉降低心脏前、后负荷，从 而减轻心脏耗氧量，舒张冠脉血管，增加心肌供氧； 对抗自由基，减轻其对心肌细胞的损伤和组织血管 紧张素Ⅱ所致的心脏和血管重构。
抗心绞痛药物分类
学习目标
➢ 强化敬佑生命、救死扶伤的意识，形成严谨求实 的学习态度。
➢ 熟悉常用抗心绞痛药物分类，了解心绞痛分型及 病理生理学机制。
➢ 能够与心绞痛患者家属进行有效沟通，并做好药 物选择的健康宣教。
01
目录
02
心绞痛概述
心绞痛的分型 心绞痛的病理生理学机制 心绞痛的治疗途径
治疗心绞痛药物分类
其他硝酸酯类药物
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛）： 舌下含服2～5min起效，口服20～40min起效，持 续1～6h。
戊四硝酯（pentaetrithrityl tetrani-trate，硝酸戊 四醇酯）：口服约5～30min起效，持续4～6h。 二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。
药理学 抗心绞痛药.pptx
2019调血脂药
洛伐他汀(lovastatin)
洛伐他汀口服后被水解，将内酯环打开，从 无活性变成有活性的开环羟基酸，可有效抑制 HMG-CoA还原酶。
[体内过程] 口服吸收后的洛伐他汀有80％-85％ 可经肝首关消除。2～4小时达血药峰浓度。Tl/2为 3小时，2～3天达稳态血药浓度。83％经胆汁排 泄。服药期间不增加胆汁中胆固醇的饱和性，故 不会促进胆石形成。
28
调血脂药
(二)离子交换树脂类
考来烯胺(colestyramine)的作用特点
考来烯胺是苯乙烯型强碱性阴离子交换树脂，
口服后不吸收，通过离子交换作用，胆汁酸牢固 结合在树脂上，从粪便中排出体外，从而阻断了 体内胆汁酸的肠肝循环。肠内胆汁酸含量减少， 一方面影响外源性胆固醇的吸收，另一方面刺激 肝细胞通过反馈机制代偿性上调合成更多的肝细 胞膜上的LDL受体，加速了血浆中的LDL的分解 代谢，使血浆TC、LDL-c水平降低。
高密度脂蛋白具有胆固醇逆转功能，在限
制胆固醇在肝外组织贮积和动脉粥样硬化发生、
发展上具有重要意义。
2019-10-5
感谢你的聆听
19
调血脂药
高血脂症分类：
原发性高脂蛋白血症多与遗传因素有关，
临床分为：I型 CM型，较少见。
Ⅱ型 Ⅱa型只有LDL增高
Ⅱb型LDL和VLDL均增高
Ⅲ型较少见，为家族的异常β脂蛋白 血症。
2019-10-5
感谢你的聆听
24
调血脂药
[药理作用] 明显降低血浆TC和LDL-c水平。大剂量有轻
中度降低血清TG水平和轻度增高HDL-c的作用， 主要是降低总的低LDL颗粒数量，也轻度降低每 个LDL颗粒胆固醇的平均含量，对HMG-CoA还 原酶的抑制作用有剂量依赖性和可逆性，因其抑 制作用发生在合成胆固醇的早期，故不会造成有 毒性的固醇类物质聚积。
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第二节 β肾上腺素受体拮抗药
（β Receptor Blocker）
普萘洛尔
药理作用
减慢心率，降低耗氧量
阻断β1受体 →心率、心肌收缩力↓ →耗O2量↓↓ 抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长 → 耗 O 2量 ↑ 心肌总耗O2量↓
增加缺血区供血供氧
缺血区缺氧，血管扩张，非缺血区血管收缩，从 而易使血液流向缺血区
常用药物： 硝苯地平（Nifedipine，心痛定） 维拉帕米（Virapamil， 异搏定） 地尔硫卓（Diltiazem）
抗心绞痛作用
阻断电压依赖性Ca2+通道
舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时 间→心肌耗O2 ↓
抑制心脏收缩力、↓心率→心肌耗O2 ↓
（硝苯地平无此作用） 强大舒张冠A作用→↑心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 抑制血小板聚集
增加心肌供O2 （增加冠脉供血）
舒张冠A 解除冠A痉挛
促进侧枝循环形成
降低前后负荷 减慢心率→提高冠A血流灌注
降低心肌耗O2 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力
降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效。
药物治疗心绞痛的目的
控制症状
减少心肌损害
预防发作
抗心绞痛药物分类
硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油） β受体阻断药（普萘洛尔） 钙拮抗药 其他类
第28章
抗心绞痛药
Antianginal Agents
概述
什么是心绞痛？
缺血性心肌病的常见症状 典型症状：
突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛
向左前胸区和左上肢放射 发作原因：心肌氧的供需平衡失调 急剧、暂时缺血缺氧 乳酸，丙酮酸等代谢物↑
心绞痛分型
稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；
不稳定性心绞痛
介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间
原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛
最常见病因
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（冠心病）
粥样硬化引起狭窄和闭塞 （95% ） 痉挛性收缩 血栓形成、斑块脱落、栓塞
耗氧
静息时心肌占全身耗
供氧
氧量12％
心肌做功增加，耗氧 量可增加4倍。
心肌缺氧
心绞痛
决定心肌供氧与耗氧的因素
第一节 硝酸酯类
常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)
作用特点 显效快：1-2分钟 疗效确切，作用强：救命药 持续时间短：30分钟 使用方便 经济
药理作用
降低心肌耗O2
舒张血管平滑肌作用最明显 舒张V >舒张小A 舒张小A→外周总阻力↓ → 后负荷↓ 舒张V→减少回心血量 →前负荷↓ → 心室舒 张末压力↓→室壁张力↓
预防
贴膜片剂或其他长效硝酸酯类
治疗急性心肌梗塞
疗效 ↓心肌损伤，缩小梗塞范围 欧美推行短时静脉给药，6小时使BP平均↓10％ 结果 心前负荷↓54% 侧枝循环血流↑50% 心肌梗塞范围↓51% 指征 长时间或反复胸痛
BP高（>150/100mmHg）
左室功能不全 乳头肌功能失调者 方法 iv drip
↑
↓ ↓
++
+ ±
可以
不可以 慎用
变异型、稳定 型、心梗 各型、心梗
各型、心梗
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
急性发作 稳定型心绞 不稳定型 痛 心绞痛 Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes 变异型心绞 痛
硝酸甘油 硝酸异山梨酯 β受体阻断药 钙通道阻滞药
Yes No yes
增加心肌供血供O2↑ 舒张较大的心外膜冠脉，狭窄的冠脉，侧枝血管， 利于血液流入缺血区 使冠脉血流重新分配
血液从心外膜下区→缺血的心内膜下区
剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管 降低左心室充盈压，增加心内膜血供 保护缺血心肌细胞
临床应用
各型心绞痛
特点
速效、高效、方便、经济、迅速控制发作
治疗
一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次 0.4mg 必要时５min再给一次 对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减 轻后改为口服给药。
硝酸酯类和β受体阻断药合用抗心绞痛优点 协同降低耗氧量 β受体阻断药
取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收缩力增强
硝酸甘油
缩小β受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血时间延长
注意事项
心动过缓及传导障碍者忌用 禁用于变异性心绞痛！
停药“反跳”，久用后心肌β受体反馈上
调
加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞
第三节 钙通道阻滞药
心内膜区血流↑
心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流 向心内膜区
临床应用
稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用 特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作
防止心肌梗死发生
注意
抑制心脏→心率↓ →回心血量↑ →心室容积↑ →心肌 耗氧量↑ „并用硝酸酯类‟
抑制心脏→冠脉阻力↑ →冠脉血流量↓„变异型心绞 痛忌用‟
心肌收缩力
心肌耗氧量
心室壁张力 心率 冠脉血流量
心肌供氧量
灌注压 灌注时间
O2的供需失去平衡
供O2 ↓ 冠A粥样硬化 冠A痉挛 冠A血栓形成 需O2 ↑ 运动增加 情绪改变 心肌收缩力↓ 心率↑
临床表现
心绞痛 心肌梗死 心功能不全 严重心律失常
猝死
抗心绞痛药物的作用机制
临床应用
抗心绞痛
对各型心绞痛有效， 变异心绞痛疗效首选硝苯地平
急性心肌梗塞
可促进侧枝循环, 缩小梗塞范围
联合用药
硝苯地平+β受体阻断药 心绞痛伴高血压，运动时心率加快
几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较
药名 舒张 血管 心率 扩冠 与-R阻滞 剂合用 临床应用
硝苯地平
维拉帕米 地尔硫卓
+++
++ ++
治疗难治性心功能不全
舒张全身静脉及小动脉 , 降低心脏前负荷及后负荷 降低心室壁张力及射血时向 ,减轻心脏血管：可见直立性低血压、 心悸、心动过速、 头痛、 升高眼内压、颅内压。
２、高铁血红蛋白血症：大剂量引起
3、耐受性 持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复 对策 小剂量开始少 间歇给药法（>8h/日） 补充SH供体 禁忌：低血压、颅内出血、急性青光眼