肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症ppt课件
一 深静脉血栓形成时期
表现为DVT的症状和体征 下肢近端DVT表现为：大腿部或腓肠肌不适，皮肤温度
升高，水肿，皮肤红斑，沿受累静脉经路压痛，束状物，浅 静脉扩张，浅表侧支静脉隆起。
小腿DVT表现为：腓肠肌疼痛或压痛，组织肿胀，水肿 有或无，而束状物极少见。约半数以上的下肢深静脉血栓患 者无自觉症状和体征。
• 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为 主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降 幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失 常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 • 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积 肺栓塞标准的肺栓塞。 • 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
遗传性高凝状态 肥胖妊娠或产褥期 雌激素治疗 长期制动
多个因素组合将增加静脉血 栓栓塞症的风险 ESC2014
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临床表现
一．深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征 二．栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征
1. 肺通气和换气功能障碍症候群 2. 肺动脉高压和右心功能不全症候群 3. 体循环低灌注症候群：即循环性虚脱 三．栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征
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急性肺栓塞危险分层主要指标
2014ESC指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动 图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。
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三 栓塞后期
栓塞面积> 50 %的大块或多发性PTE，临床症状比较典型: ①突发性呼吸困难； ②胸痛,吸气时加重,多呈胸膜炎样胸痛, ③咯血, 多发生在栓塞后24h 内； ④伴或不伴发热， ⑤浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新)肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。
一、肺血栓栓塞症的定义肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。
二、肺血栓栓塞症的发病原因1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。
2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。
三、肺血栓栓塞症的临床表现肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状：1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。
3.突发性喘鸣、心悸、发热。
4.咯血、呼吸衰竭。
此外还有以下症状：⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。
⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。
⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。
四、肺血栓栓塞症的诊断1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。
2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。
3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。
4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
五、肺血栓栓塞症的治疗1.抗凝治疗：对于肺血栓栓塞症的治疗，抗凝治疗是关键。
目前常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
2.溶栓治疗：对于大面积血栓造成的急性呼吸衰竭和心衰，抗凝和栓溶联合治疗可以有效解除肺动脉血栓梗死。
肺血栓栓塞症护理详细讲解
肺血栓栓塞症护理详细讲解肺血栓栓塞症（PE）是一种严重的疾病，它发生在肺动脉或其分支的血管中，由血栓堵塞导致。
肺血栓栓塞症可造成氧气供应不足、肺部组织损伤甚至死亡。
因此，对于肺血栓栓塞症的护理至关重要。
本文将详细介绍肺血栓栓塞症的护理措施，以帮助提高护理质量和患者的生存率。
1. 早期识别：早期识别肺血栓栓塞症的症状和体征对于迅速采取治疗措施至关重要。
护士应对高危患者进行风险评估，并提醒医生进行进一步检查。
一旦怀疑患者可能患有肺血栓栓塞症，应迅速进行以下治疗措施。
2. 气道管理：肺血栓栓塞症可能导致氧气供应不足，造成呼吸困难，甚至需气管插管和机械通气。
护士应确保患者的气道通畅，及时辅助呼吸，给予吸氧以提供足够的氧气给患者。
3. 使用药物：药物治疗对于肺血栓栓塞症的护理至关重要。
护士应按照医生的指示给予抗凝剂，如肝素和华法林，以防止栓塞发生和进一步发展。
抗凝剂需要根据患者的情况进行监测，如凝血酶原时间（PTT）和国际标准化比值（INR），以确保药物的有效性和安全性。
此外，护士还应给予疼痛控制药物，如阿片类镇痛剂，以缓解患者的疼痛。
4. 密切监测：护士应密切监测患者的病情变化。
包括观察患者的呼吸频率、血压、心率和氧饱和度等指标。
定期检查患者的心电图和肺部X线，以及定期复查凝血功能和D二聚体水平，以评估患者的治疗效果和病情进展。
5. 休息和活动：患者在治疗期间需要充分休息，以减少氧气需求和肺部压力。
护士应根据患者的病情和医生的建议，指导患者进行适当的活动。
如辅助患者进行床边肢体运动，避免长时间卧床。
6. 心理支持：患者在面临肺血栓栓塞症的治疗过程中，往往会感到恐惧和焦虑。
护士应与患者进行有效沟通，提供情绪上的支持，并解答患者和家属的疑问，以减轻他们的心理压力。
7. 预防复发：对于曾经患有肺血栓栓塞症的患者，护士应提供相关的教育和宣教，以帮助他们了解疾病和预防复发的方法。
包括遵守生活方式的改变，如戒烟、减少饮酒、合理饮食和定期锻炼等，以及遵循医生的嘱咐进行药物治疗和定期复查等。
肺血栓栓塞症
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DVT的症状及体征：
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮 肤色素沉着。
有一侧肢体肿胀 (髌骨上15cm，下 10cm比对侧＞1cm以上有临床意义） 局部压痛及皮温升高。
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DVT
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诊断及鉴别诊断
根据临床情况怀疑PTE： (1)对存在危险因素的病例，需有较强的诊断意识。 (2) 高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休
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4、EKG S1QⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化
5、X线胸片 ◦ 1、肺动脉阻塞征：肺纹理变细、稀疏或消失，肺透亮 度增加 ◦ 2、肺动脉高压征集右心扩大征：右下肺动脉干增宽或 伴截断征，肺动脉段膨隆、右心室扩大 ◦ 3、肺组织继发改变：局部片状阴影，尖端指向肺门楔 形阴影，肺不张或膨胀不全，患侧横隔抬高，胸腔积液
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四、肺 动 脉 造 影
敏感性98%，特异性95-98% 主要征象
◦ 血管内不规则充盈缺损 ◦ 伴或不伴轨道征的血流阻断
间接征象
◦ 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
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肺栓塞的临床分型
一、急性肺血栓栓塞症
高危（大面积）PTE：临床表现休克或低血压 ◦ 标准：收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度≥40mmHg， 持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。
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鉴别诊断
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
肺血栓栓塞症知识科普(全文)
肺血栓栓塞症知识科普（全文）关键词：肺血栓栓塞症呼吸急促休克猝死【概述】肺血栓栓塞症是以来自静脉右心系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的临床和病理生理特征。
肺血栓栓塞症的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成。
肺血栓栓塞症可造成肺血流和循环发生改变，重者肺循环阻力剧增，心排血量骤降，可发生休克、晕厥，甚至猝死。
【诊断要点】1．临床表现肺血栓栓塞症的症状和体征包括呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐，甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸、呼吸急促、心动过速、血压变化、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音、胸腔积液的相应体征、肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音、三尖瓣区收缩期杂音。
2．辅助检查可出现白细胞增多、血沉增快、血胆红素、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶升高；大面积者动脉血气常有低氧血症和低二氧化碳血症；血浆D-二聚体可作为筛查指标，若其含量低于500μg/L，可基本排除肺栓塞；对诊断有提示意义的心电图改变是SⅡQⅢTⅢ波形(Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波)；胸部X线平片可表现为梗塞区域肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加或尖端指向肺门的楔形阴影等。
根据肺栓塞易发危险因素和临床表现，结合血浆D-二聚体、心电图、胸片、动脉血气等基本检查做出初步判断。
【药物治疗】1．对症支持治疗对于有焦虑和惊恐症状的患者可适当使用镇静剂，如地西泮2．5mg，一日3次，口服。
发热者可予对乙酰氨基酚0．5g，一日4次，口服。
咳嗽者可给予复方甘草合剂10～20ml，一日3次，口服。
对于出现右心功能不全，甚至血压下降的患者，可予多巴胺，先以20mg 溶于5％葡萄糖液20ml中，在监测血压及心率的同时缓慢静脉推注，然后以80mg溶于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，滴速每分钟2～10μg/kg。
2．抗凝治疗抗凝治疗为肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成的基本治疗方法，临床疑诊肺血栓栓塞症时，即可使用肝素进行有效的抗凝治疗。
肺血栓栓塞症的诊治ppt课件
我国在PTE防治方面目前存在的 几个主要问题
三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突 出表现为两个方面：一是未能在对凝血 功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗， 二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。
三、 VTE的发病情况
（一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位
其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。
七、实验室检查和影像学
（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2Q/、q波SⅠ及QTⅢ波倒TⅢ置征）（即I导S波加深，Ⅲ导出现 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位
肺A收缩（神经体液因素、缺氧）
肺A高压
右心后负荷↑
左室舒服末期充盈压↓
室间隔左移
右室扩大
心排心量↓
右室功能不全
血压↓休克
五、病理生理
二、PTE对呼吸功能的影响
PTE
肺死腔量↑ 神经体液因素
肺泡表面活性物质↓
引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性↑
V/Q失调
通气受限 肺不张
肺萎陷
肺梗塞
呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）
四、危险因素
PTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。
四、危险因素
表1VTE的原发（遗传）危险因素
先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
肺血栓栓塞症肺栓塞
• 在西方，未经治疗的肺栓塞病死率高达30％，占 全部疾病死亡原因的第三位。急性肺栓塞患者，
• 2.如机械通气:出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。 • 3.同时积极进行抗凝和溶栓治疗。由于大部分研究结果来自动物实验，
因此，上述药物对急性大块PE血流动力学不稳定患者的益处尚有争 议，因此，使用上述药物时一定要监测生命体征。对危重患者除积极 的支持治疗外，应尽早给予溶栓或经导管行肺动脉去栓术，尽快缓解 病情， 挽救生命
者心电图有改变，特别是伴随缺乏原因的 劳力性呼吸困难而出现的右心室负荷过重 的心电图变化更具诊断意义。肺栓塞的心 电图无特异性改变，多在发病后数小时出 现，常于数周内消失，
• 【胸部平片】
• 常见的征象有肺浸润或肺梗死阴影，多呈楔形， 凸向肺门，底边朝向胸膜；患侧膈肌抬高，也可 出现纵隔和气管向患侧移位；可见胸腔积液，区 域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透 过度增强。可见肺动脉段凸出，主肺动脉扩张， 右肺下动脉横径增宽（也可正常或变窄），中心 肺动脉扩张与外围纤细形成鲜明的对照征比较少 见，右心室常扩大。正常的放射线胸片不能除外 肺栓塞的诊断。
临床表现
• 常见的症状有： • 1.呼吸困Байду номын сангаас：尤以活动时明显。迅速出现的单纯呼吸困
难通常是由于更靠近中心部位的PE所致。对于既往有心 肺疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。 值得指出的是，临床上经常将PE患者劳力性呼吸困难 （患者有时叙述为憋气或胸憋等）误诊为冠心病，劳力 性心绞痛。 • 2.胸痛：发生率约70%。其中胸膜性胸痛多见，约占 66%，多与呼吸有关，咳嗽时加重，通常为较小血栓栓 塞周边小的肺动脉，累及胸膜所致；胸骨后心绞痛样胸 痛约占4%，通常为较大血栓栓塞靠近中心部位的肺动 脉所致，可能代表右心室缺血，其血流动力学改变较有 胸膜性胸痛的患者更显著。
《肺血栓栓塞症》课件
再会！
肺血栓栓塞症PPT课件
制作人：制作者ppt 时间：2024年X月
目录
第1章 肺血栓栓塞症的定义与病因 第2章 肺血栓栓塞症的临床表现 第3章 肺血栓栓塞症的治疗 第4章 肺血栓栓塞症的并发症 第5章 肺血栓栓塞症的预后 第6章 肺血栓栓塞症的预防
● 01
第1章 肺血栓栓塞症的定义 与病因
什么是肺血栓栓塞症？
● 05
第五章 肺血栓栓塞症的预后
01 及时治疗对预后的影响
重要性不可忽视
02 合并症的发生率
一定程度影响预后
03
慢性PE的预后
慢性PE预后受遵医嘱服药和定期复查影响。患者需严格按医 嘱用药，定期复查有助于及时发现问题并调整治疗方案。
预后的影响因素
年龄
年轻患者预后较好
合并症的发生 情况
合并症增加风险
● 04
第4章 肺血栓栓塞症的并发 症
慢性血栓栓塞症 的表现
慢性血栓栓塞症的表现包括慢性咳嗽、呼吸困难和胸痛。患 者可能会出现反复发作的咳嗽，呼吸急促以及胸痛，这些症 状需引起重视并及时就医。
01 心悸
心跳过速或不规则
02 水肿
特别是下肢水肿
03 乏力
持续感到疲劳
肺动脉高压的危害
心力衰竭
影响心脏正常泵血功能 加重疲劳感
病情的严重程 度
重症病情预后较差
预后的改善措施
规范治疗方案
个性化治疗 定期调整
重视康复训练
恢复功能 提高生活质量
定期随访
监测病情 及时干预
● 06
第6章 肺血栓栓塞症的预防
肺血栓栓塞症的 预防措施
肺血栓栓塞症是一种危及生命的疾病，预防至关重要。一般 预防措施包括积极锻炼、戒烟限酒以及饮食均衡。对特殊人 群如高龄者、孕妇和术后患者，需要采取针对性的预防措施。 此外，药物预防和食疗预防也是重要的措施。
肺血栓栓塞症(PTE)
PTE对循环功能的影响： 栓子阻塞肺动脉后，受机械阻塞神经反射和体 液因素引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，肺动 脉高压。
①机械阻塞作用是栓塞后最重要的直接的影响 因素，只有50%小血管床被血栓阻塞才出现显 著肺动脉高压，在没有心肺基础疾病时，肺动 脉压增高与阻塞面积呈正比，但机械阻塞的程 度有时与血流动力学的改变不一致，在手术中 钳夹一侧肺动脉时可不出现肺动脉高压，但当 只有25%肺动脉阻塞时，可出现严重血流动力 学改变，甚至休克，
1.肺泡死腔量增大：栓子阻塞肺血管，造成部分肺 组织血流明显下降，使局部形成无灌注式低灌注区 域，不能进行有效气体交换，导致死腔量增大。
2.通气受限：血栓栓塞后引起反向性支气管痉挛， （体液因子：5－羟色胺、组胺等）正常人如果其它 部位肺组织气道阻力不高的话，在同样潮气量下肺 内气体可重新分布，使通气血流比例失调面积相对 减少，如大面积梗塞，发生广泛气道痉挛，出现明 显呼吸困难。
PTE的临床症状： 1.呼吸困难及气短R＞20次/分，伴或不伴发绀：与 栓塞面积成正关系。慢性反复发作性PTE以间断反复 出现突发性呼吸困难。 2.胸痛：胸膜炎所致，过去认为是肺梗死所致，现 认为是炎性介质所致胸痛往往提示栓塞部位，比较靠 近外周预后可能较好。
3.晕厥：是PTE的唯一首发症状，表现为一过性意识 丧失，多合并有呼吸困难和气促，可伴有晕厥前症 状，头晕、黑蒙、视物旋转，晕厥往往提示预后不 良，死亡率可高达40%左右。 4.烦躁不安，惊恐和濒死感，常见症状，由严重呼 吸困难和剧烈胸痛所致，往往提示栓塞面积较大， 预后差，但患者的神经精神反应状态起一定作用。
②对左心功能的影响： 肺循环阻力增高→经肺静脉回左心房的血
流减少，左室舒张末期充盈压下降。体循环 压力趋于下降，早期可兴奋交感神经，使心 率、心肌收缩力增加，代偿维持期相对稳定 ，当无法代偿时，心排出量明显下降，血压 下降，外周循环阻力增加，出现休克状态。
肺血栓栓塞诊治与预防指南
根据血栓主要成分可分为肺血栓栓塞 症和肺脂肪栓塞症。
流行病学与危险因素
流行病学
肺血栓栓塞症在心血管疾病中仅 次于冠心病和高血压，死亡率位 居第三，也是导致患者死亡的主 要原因之一。
危险因素
包括年龄、性别、肥胖、吸烟、 长期卧床、骨折、肿瘤等。
临床表现与诊断
临床表现
主要表现为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽、心悸等。
长时间保持坐姿会减慢下 肢血液循环，增加肺血栓 栓塞的风险。建议每小时
起身活动一次。
长期抗凝治疗预防复发
抗凝药物的选择
根据患者的具体情况，医生会选择适当的抗凝药物，如华法林、 利伐沙班等。
抗凝治疗的监测
长期抗凝治疗过程中，需要定期监测患者的凝血功能，以便及时调 整药物剂量。
抗凝治疗的副作用及处理
长期服用抗凝药物可能导致出血、过敏等副作用，患者应密切关注 并及时就医。
肺动脉血栓吸除术
通过介入技术将导管插入肺动脉，吸除血栓，改善肺循环。
03
肺血栓栓塞的预防
预防措施
定期进行体检
通过常规体检，可以及早 发现肺血栓栓塞的迹象， 并采取相应的预防措施。
识别高危人群
对于具有高风险因素的人 群，如长期卧床、肥胖、 慢性心脏病等，应特别注 意预防肺血栓栓塞的发生
。
避免长时间久坐
全面覆盖
指南对肺血栓栓塞症的各个方面 进行了全面覆盖，包括病因、病 理生理、临床表现、诊断、治疗 和预防等方面，为临床医生提供
了全面的参考。
权威性强
指南由权威专家编写，经过多次 修订和完善，具有较高的权威性 和可信度，为临床医生提供了可
靠的指导。
实用性强
指南注重实用性和可操作性，为 临床医生提供了具体的建议和措 施，有助于提高诊治水平和保障
肺血栓栓塞症及其预防
(二)确诊检查
• 确诊检查有如下4项，其中有1项阳性即可确诊。 • 1.肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为
正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能 性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查 确定。 • 2.胸部CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography, CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏 感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值 更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊 断敏感性仅为13%。 • 3.肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。 • 4.胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性 和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者
流行病学
本病发病率很高，美国估计每年有60~70万新发 肺栓塞患者，是第三位常见的心血管疾病，其 发病率仅次于冠心病和高血压病；未经治疗的 肺血栓栓塞症病死率高达25~30%，在临床死因 中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位。
国内尚无确切的流行病学资料，临床检出 率和漏诊病例较多，影响该病的预后。
近年来病例数有增多的趋势，反映了国内 临床医生对该病的认识水平及诊断水平的提高。
• 2. 可对有静脉血栓栓塞病史及有血栓形成 倾向的人进行预防性治疗。
• 虽然肺栓塞的栓子可来源于全身任何体静脉 系统和右心房、室，但最多还是来自下肢深静脉， 因此，肺栓塞的最重要预防是针对下肢血栓性静 脉炎和血栓形成。积极医治脚部感染（包括脚癣） 和防治静脉曲张等。一旦发生急性血栓性静脉炎， 应卧床休息，下肢减少活动，同时应用抗生素和 抗凝剂。手术和创伤后应减少卧床时间，鼓励早 日下床活动，如需长期卧床者应定期做下肢主动 和被动活动，以减轻血液停滞
内科学(第七版)呼吸系统疾病第八章 肺血栓栓塞症
第八章肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction，PI)。
由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足1 5％发生PI。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。
DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
【流行病学】PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。
其发病率较高，病死率亦高。
西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1．o‰和0．5‰。
新近资料显示，美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者2 3．7万，DVT患者3 7．6万，因VTE死亡的病例数超过29万；欧盟国家VTE的年新发病例数超过1 50万，其中PTE患者43．5万，DVT患者68．4万，因VTE死亡的病例数超过54万。
未经治疗的PTE的病死率为25％～30％。
由于PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。
过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年已发生彻底改变。
虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有显著增加。
肺血栓栓塞症PPT
• 评估患者（WELLS评分、PESI分级），根据肺血栓栓塞症危险分层，如为 急性高危PTE（低血压或休克、右心室功能不全和/或心肌生物学标志物升 高），应尽快完成床旁超声检查，尽快行抗凝治疗，如排除溶栓禁忌，及时 给与静脉溶栓治疗，有溶栓禁忌症考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓；急性非 高危wE患者，不推荐常规溶栓治，及早启动抗凝治疗。
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分 裂(23％～42％)三尖瓣区收缩期杂音
• APE属于致命性胸痛， 如疑诊，需立即启动 抢救流程，入监护室 或抢救室。
实验室检查：
• 1.D一二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～ 100％，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的 阴性预测价值，若D-二聚体含量<500ug/L，可基本 排除急性PTE。
续静脉滴注12～24 h；(2)快速给药：150万u持续静脉滴注2 h
rt—PA：50mg静脉滴注2h.用药前应充分评估出血风险，必要时应配血，做好输
血准备。
抗凝治疗
急性期抗凝治疗
• 抗凝治疗为治疗PTE的基础治疗手段，一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗 凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物（UFH首选静脉给药， 先给予2 000～5 000 U或按80 U／kg静注，继之以18 U·kg‘.h‘1持续静脉泵入、 LMWH（依诺肝素 100U/KG 1次/12h,单日总量<180mg））和口服抗凝药物 （华法林起始剂量 3．0～5．0 mg，>75岁和出血高危患者应从2．5～3．0 mg 起始，INR达标之后可以每1～2周检测1次INR，推荐INR维持在2．0～ 3．0(目标值为2．5)，稳定后可每4～12周检测1次。新型抗凝药代表药物利伐 沙班利（15 mg，2次／d，3周后改为20mg 1次/d）；达比加群酯:胃肠外抗凝 药物5d后 2次/d。）。
肺血栓栓塞症的病因和紧急处理方法
肺血栓栓塞症的病因和紧急处理方法一、肺血栓栓塞症的病因肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism, PE）是由于获得性下肢深静脉血栓形成，并随后有片断或全部脱落进入肺动脉系统引起的临床综合征。
其主要病因包括下肢深静脉血栓形成、心房纤颤及充满右心房出口梗阻物等。
1.1 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成是最常见的导致PE的原因。
各种情况下，导致深静脉血流减慢、改变形态和粘稠度增加的危险因素都可能导致下肢深静脉内源性凝固系统的启动和促进。
1.2 心房纤颤心房纤颤是PE患者中常见的发生率达15%至40%的心律失常。
高小球白胆固醇型心力衰竭产生搏动，返流到右心房和右心室。
如果血流速度减慢，就可能在这些区域内积聚血栓。
1.3 充满右心房出口梗阻物肺动脉高压、急性肺源性顶叶梗死和大流行性心脏扩张病（始于右心基质的疾病之一）都可能导致血流存在隐刺激物的情况下，固定在右全夹层终末段剖面上，并逐渐发展成为可移动栓塞。
二、紧急处理方法PE是一种危及生命的急性疾病，因此紧急处理尤为重要。
主要有药物治疗、机械治疗和手术治疗等多种方式。
2.1 药物治疗药物治疗是PE最常用的处理方法之一，包括抗凝药物和溶栓药物。
2.1.1 抗凝药物对于PE患者，抗凝治疗是关键的首选方案。
一般情况下，使用低分子量肝素（LMWH）或新型直接口服抗凝药物（Direct Oral Anticoagulant, DOAC）是常见的治疗方式。
2.1.2 溶栓药物对于急性危重PE患者，溶栓药物是一种有效和及时的治疗方法。
溶栓治疗能够迅速恢复血管通畅，大大减少死亡率。
常用的溶栓药物包括尿激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，具体使用依据临床情况而定。
2.2 机械治疗机械治疗是对于无法进行溶栓或禁忌证的PE患者的另一种选择。
常用的机械处理方式主要有导管内取栓（Catheter-Directed Thrombolysis, CDT）、气囊辅助导管拔除以及机械取栓等。
肺血栓栓塞症-复旦精品课程
❖ 临床上有时出现所谓的“三 联征”，即同时出现呼吸困 难、胸痛及咯血；
❖ 约20％～30％患者未及时 或未能获诊断和治疗而死亡 ，若能及时诊断和给予溶栓 和抗凝治疗，病死率可望降 至8％，故早期诊断十分重 要。
常见体征
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音 ，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；
▪ 静脉血栓常见，栓子通常来源于下肢和盆腔的深静脉，很 少来源于上肢、头和颈部静脉。
▪ 心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。以右心腔血 栓最多见，少数亦源于静脉系统。
▪ 肿瘤在我国为第二位原因，占35％，以肺癌、消化系统肿 瘤、绒癌、白血病等较常见。
▪ 妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇， 产后和剖腹产术后发生率最高。
❖ 常可发现DVT的存在；
❖ 右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活 动后肺动脉平均压>30mmHg；
❖ 超声心动图检查示右心室壁增厚(右心室游离壁厚度 >5mm)，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
肺栓塞危险度分层的主要指标
❖ 临床表现
休克或低血压
❖ 右心功能不全指标
1. 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压 力负荷 过重
❖ 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 ❖ 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴
有休克、昏厥或心律紊乱。 ❖ 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染
治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注 意PE的可能性。
二、对可疑的病人作进一步检查，如经薄层螺旋 CT或超高速薄层CT增强扫描，或ECT(肺通气 ／灌注扫描)，不能确诊或排涂 PE者，应争取 进一步做肺动脉造影。
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肺血栓栓塞症
一、概念
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。
深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起PTE的血栓主要来源。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压chronic thromboembolic pulmonar Hypertension CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭.
二、危险因素
原发性危险因素
继发性危险因素
三、病理
肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大；
肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜；
可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。
四、病理生理
血液动力学改变血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，
急性右心衰竭。
可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降,循环
衰竭导致死亡。
气体交换障碍通气/血流比例失调,支气管痉挛,损伤肺换气功能,致呼吸功能
不全,出现低氧血症和代偿性过渡通气。
肺梗死: 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而
发生坏死，称为PI。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发
生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺
血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭。
.
五、
呼吸生理的变化：反射性支气管痉挛；多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难
损伤肺换气功能，通气血流比值失调，低氧血症；
血液动力学改变：血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。
左心排出量降低，血压下降；
神经体液介质的变化：刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难。
六、临床表现
症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
呼吸困难及气，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感，咯血，咳嗽，心悸体征：
呼吸急促、心动过速
血压变化，重者可出现血压下降、休克
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
七、实验室和辅助检查
1、血浆D - 二聚体（D-dimer）排除诊断的指标。
2、CTPA：对段及段以上肺动脉的血栓栓塞症具有确诊价值。
3、MRI：具有潜在的识别新的血栓的能力。
4、核素肺通气/灌注扫描：仅适用于患者对CT造影剂过敏等特殊情况。
5、超声心动图：在提示诊断除外其他心血管疾患方面具有重要价值，又是划分次大面
积栓塞的依据。
6、胸部X线平片：80%可见异常表现，无特异性。
7、动脉血气
8、心电图
9、肺动脉造影
10、DVT检查
11、其它
七、诊断
1、疑诊肺血栓栓塞：临床特征+辅助检查，如危险因素；临床表现；心电图；胸片；动
脉血气；心脏超声；下肢血栓超声。
2、确诊肺血栓栓塞：CTPA，要注意查找DVT及可能的危险因素。
3、寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
4、危险程度分级：低危、中危、高危。
5、慢性血栓性栓塞性肺动脉高压。
八、治疗
1、一般治疗。
2、溶栓治疗：是治疗严重肺血栓栓塞症最重要的方法。
时间窗一般为14天。
要尽可能
确诊。
并明确溶栓治疗的适应证、禁忌证、及并发症。
3、抗凝治疗：适应证、禁忌证、并发症、疗程。
4、其他治疗及预防。