原发性肺非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

原发性肺非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

发表时间：2014-08-20T15:09:30.233Z 来源：《医药前沿》2014年第20期供稿作者：陈淑玲汪慧英（通讯作者）

[导读] 当地出院后半月患者复查CT示左下肺炎性病变伴左侧胸腔积液，为求进一步诊治，入住我院。

陈淑玲汪慧英（通讯作者）

（浙江大学医学院附属第二医院过敏科 310009）

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）20-0074-02

原发性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma,PPNHL）是指起源于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，较为罕见，占结外淋巴瘤的3.6%[1]，占全部淋巴瘤的0.4%[2]。PPNHL临床表现、影像学缺乏特异性，常被误诊，确诊时间长，但预后较好。本院收治的一例PPNHL，报告如下：

患者，男，农民，67岁，主诉“气急2年，胸痛1年，加重1月”。患者2年前无明显诱因下出现气急，活动后加重，乏力，无咳嗽咳痰、胸闷胸痛等，当地卫生院胸片示左下肺炎首先考虑，予左氧氟沙星针等治疗无缓解。1年前无明显诱因下出现胸痛，部位在左肺中下部近腋前线处，隐痛，无肩背部放射痛，无心悸，无发热，无咳嗽咳痰等，就诊我院，查肺部CT示右中肺炎性病变，左下肺实变伴左侧少量胸腔积液。服用抗炎药（具体不详）1月后复诊，CT示右中肺及左下肺病变无明显吸收。行支气管镜检查示左下背支开口小结节；经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）示（左下背支开口）粘膜慢性炎，（左下背支）粘膜慢性炎；经支气管镜毛刷涂片未检到抗酸杆菌。继续予抗炎治疗（具体不详）。患者气急乏力胸痛症状一直存在，多次来我院门诊就诊，诊断机化性肺炎。2月前患者复查肺部CT示右肺中叶及左上肺感染，左侧胸腔大量积液伴左下肺膨胀不全。建议住院检查，患者拒绝。1月前患者气急加重，在当地住院诊断左肺炎、左肺癌待排。予抗炎（具体不详）、胸腔穿刺抽液等治疗病情好转出院。当地住院期间曾来我院行第二次支气管镜检查示左下背支一亚支开口管壁隆起。当地出院后半月患者复查CT示左下肺炎性病变伴左侧胸腔积液，为求进一步诊治，入住我院。患者病来胃纳可，睡眠差，大便干燥，小便无殊，体重减轻6公斤。发现高血压病5年，服用硝苯地平片治疗，血压控制可。既往体健，否认重大外伤史、手术史，否认烟酒嗜好。体格检查T:36.5℃、P:80次/分、R:18次/分、BP:138/80mmHg。神清，精神可，气管居中，颈、锁骨上浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，未见杵状指趾，双侧胸廓对称，肋间隙无增宽变窄，未及胸膜摩擦感，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后查血常规示白细胞3.3千/μl，中性粒细胞百分比 60.1%，淋巴细胞百分比 19.9%，血红蛋白及血小板正常。血生化、血沉、C反应蛋白、血乳酸脱氢酶、凝血谱正常。血β2-微球蛋白 2.77mg/L。肺部增强CT:左侧气胸，左侧皮下气肿，左侧少量胸腔积液，左下肺实变。右中肺感染性病变。B超：右侧胸腔未见明显积液，左侧胸腔大量积液；左侧锁骨上、双侧腋下淋巴结肿大，双侧颈部、右侧锁骨上、双侧腹股沟未见肿大淋巴结。胸水检查：黄红色，混浊，李凡他试验阳性，中性粒细胞 8% ，淋巴细胞 92%，革兰染色未检到细菌，白细胞/HP ++，红细胞/HP +++；葡萄糖 139mg/dL，胸水乳酸脱氢酶 183U/L，白蛋白 3.46g/dL，总蛋白 4.75g/dL，腺苷脱氨酶 47U/L；涂片未检到抗酸杆菌。胸水涂片见淋巴细胞，部分细胞核大，可见核分裂相，建议进一步检查除外淋巴造血系统肿瘤。胸膜活检示（胸膜）成片小圆形细胞伴组织挤压伤，难除外肿瘤，送检组织少，难做免疫组化。骨髓穿刺涂片：造血尚可和骨髓缺铁，偶见幼稚淋巴细胞骨髓象。骨髓活检：造血尚可，偶见幼稚淋巴细胞骨髓组织象，缺铁。第三次支气管镜检查示左下外基底支狭窄，未见新生物直接征象。经支气管镜毛刷（左下后基底支）涂片见散在的小圆细胞，粘附性较差，核有异型，考虑淋巴造血系统来源可能性大。TBLB示:（左下后基底支）异型淋巴样细胞增生，结合免疫组化考虑非霍奇金淋巴瘤，B细胞性。免疫组化结果：LCA++，CD3+，CD79a++，CD20++，CD45RO-，Ki67+，CK(Pan)-，NSE-，EMA-，Syn-，CgA-，CD56-，CD30-。明确诊断后患者及家属要求回当地治疗。

讨论

上官宗校等对1980-2004年国内报道的94例PPNHL患者进行分析，男女比例1.8：1，年龄18-75岁，平均年龄52.7岁[3]。Celalettin等报道60%患者发病与免疫抑制、感染、吸烟、自身免疫疾病、慢性抗原刺激有关[4]。PPNHL临床误诊率高，86.2%患者确诊前被误诊为肺癌、肺结核、肺炎、肺隔离症、炎性假瘤、机化性肺炎等[3]。1993年Cordier等提出PPNHL诊断标准如下：1.明确的病理组织学诊断依据；2.病变局限于肺，可伴或不伴肺门、纵隔淋巴结受累；3.确诊后3个月内无肺和支气管外组织或器官淋巴瘤[5]。

PPNHL临床表现无特异性，最常见的临床表现为咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血、呼吸困难和消瘦，20.7%-38.6%的患者无临床症状[3,5]。实验室检查血沉、C反应蛋白、血乳酸脱氢酶可升高，但无特异性。

PPNHL影像学表现也无特异性，但有一定的特征，有助于诊断。病灶可单个或多个，位于中心或边缘，密度变化各异，常见的有四种类型：肿块结节型、炎症肺泡型、支气管淋巴瘤型、粟粒性血液播散型[6]。以边缘模糊的单发或多发肿块、实变影最常见，占89.4%，其中22.6%病灶内见充气支气管影[3]。Wislez等认为病灶内充气支气管影是PPNHL的特征性表现[7]。张小波等认为若病变表现棉絮状边缘、病灶周围呈磨玻璃样的肺内大结节或肿块，合并肺内斑片状、肺间质改变；病变呈肺炎实变型并“枯树枝样支气管气相”需想到PPNHL的可能[8]。

PPNHL确诊需要病理组织学依据，有时多次活检亦不能确诊。以下方式可获得组织病理学依据：1.支气管镜检查；2.CT引导下经皮肺穿刺活检；3.电视辅助的胸腔镜；4.开胸手术。用聚合酶链反应（PCR）技术对支气管肺泡灌洗液中所获淋巴细胞进行基因重排检测或对支气管肺泡灌洗液中B细胞进行克隆分析，亦可确诊[9]。淋巴瘤组织内的成熟淋巴细胞很难与常见的慢性炎症性淋巴细胞相鉴别，对所获组织进行免疫组化染色对确诊及分类有重要意义[3]。PPNHL中最常见的组织学亚型是低度恶性的粘膜相关淋巴样组织（mucosa-associated lymphoid tissue,MALT）淋巴瘤，其次弥漫大B细胞淋巴瘤，其它类型淋巴瘤较罕见。PPNHL病理分期则按Ferraro等标准为依据。ⅠE期：仅累及肺（包括双侧）；Ⅱ1E期：累及肺和肺门淋巴结；Ⅱ2E期：累及肺和纵隔淋巴结；Ⅱ2EW期：累及肺和邻近的胸壁或膈肌；Ⅲ期：累及肺和膈下淋巴结；Ⅳ期：广泛累及肺和其他器官或组织[2]。

PPNHL的治疗包括手术、化疗、术后合并化疗。手术切除是无转移PPNHL首选治疗方法，有双重作用，可明确诊断、尽量切除病变组织。能手术切除的PPNHL尽量争取达到完全切除，并根据相应的分期摘除相应的淋巴结，但不建议行肺切除等扩大切除范围的手术。而对于肿瘤巨大、无法切除的病灶、累及两侧肺的病变，获取足够的组织明确淋巴瘤的诊断是主要目的。有限的楔形切除或切开活检对这些患者较为适宜。当冰冻切片明确淋巴瘤的诊断，就要摘除肺门及纵隔的淋巴结明确相应的分期[2]。淋巴瘤术后复发率可高达50%以上[2]，有