原发性高血压

• 低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素， 低度危险组：高血压1 不伴有上列危险因素， 治疗以改善生活方式为主， 个月仍无效， 治疗以改善生活方式为主，如6个月仍无效，再 给药物治疗。 给药物治疗。 • 中度危险组：高血压1级，伴l－2个危险因素或 中度危险组：高血压1 高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。 高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。 治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 • 高度危险组：高血压l－2级伴至少3个危险因素 高度危险组：高血压l 级伴至少3 必须药物治疗。 者，必须药物治疗。 • 极高危险组：高血压3级或高血压l－2级伴靶器 极高危险组：高血压3级或高血压l 官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病）， ），必 官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必 须尽快给予强化治疗。 须尽快给予强化治疗。
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概念： 概念： 原发性高血压系指病因未明、 原发性高血压系指病因未明、以体循环动脉血 压升高为主要表现的临床综合征。诊断标准： 压升高为主要表现的临床综合征。诊断标准：在 非药物状态下，收缩压≥140mmHg和 非药物状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张 90mmHg。 压≥90mmHg。 病因和发病机理】 【病因和发病机理】 1.神经精神学说 1.神经精神学说 2.遗传学说 2.遗传学说 3.肾素 血管紧张速系统（RAS） 肾素3.肾素-血管紧张速系统（RAS） 4.钠与高血压 4.钠与高血压 5.血管内皮功能异常 5.血管内皮功能异常 6.胰岛素抵抗 6.胰岛素抵抗 7.其他 肥胖、吸烟、 7.其他 肥胖、吸烟、饮酒
3．临床类型 临床特点： （1）恶性高血压 临床特点： 发病较急骤，多见于中、青年； ①发病较急骤，多见于中、青年； 舒张压持续≥130mmHg； ②舒张压持续≥130mmHg； 头痛、视力模糊、眼底出血、 ③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水 肿； 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、 ④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管 型尿，并可伴肾功能不全； 型尿，并可伴肾功能不全； 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳， ⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
（2）高血压危重症 在高血压病程中， 1）高血压危象 在高血压病程中，血压显著 升高，以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、 升高，以收缩压升高为主。出现头痛、烦躁、眩 心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。 晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等症状。 危象发作时交感神经活动亢进， 危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升 高。 2）高血压脑病 表现为血压极度升高的同时伴 有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、 有严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、 意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。 意识模糊，重者可发生抽搐、昏迷。其发生机制 可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多，引起脑水肿。 导致脑灌注过多，引起脑水肿。
3．降压药物的选择和应用 （1）用药选择 凡能有效控制血压并适宜长期治 疗的药物就是合理的选择， 疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作 不影响生活质量等。 用，不影响生活质量等。 （2）降压目标及应用方法 1）降压目标 有效的治疗必须使血压降至正常 范围，即在140 90mmHg以下 140／ 以下， 范围，即在140／90mmHg以下，对于中青年病人 60岁），若合并糖尿病或肾脏病变 若合并糖尿病或肾脏病变， （＜ 60岁），若合并糖尿病或肾脏病变，治疗 130／85mmHg以下 以下。 应使血压降至 130／85mmHg以下。 应用方法对于轻、中型高血压病人， 2）应用方法对于轻、中型高血压病人，宜从小 剂量或一般剂量开始， 剂量或一般剂量开始，2－3周后如血压未能满意 控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2 控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2 种或2种以上药物联合治疗。尽可能用每日1 种或2种以上药物联合治疗。尽可能用每日1片的 长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。 长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。
【诊断要点】 诊断要点】 定期而正确的血压测量是诊断高血压的关键， 定期而正确的血压测量是诊断高血压的关键， 以非药物状态下2次或2 以非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所 得平均值为依据或通过动态血压监测。 得平均值为依据或通过动态血压监测。对可疑者 应重复多次测量。偶然测得1 应重复多次测量。偶然测得1次血压增高不能诊 断为高血压。同时， 断为高血压。同时，必须排除由其他疾病导致的 继发性高血压，最常见的有肾脏疾病， 继发性高血压，最常见的有肾脏疾病，如肾小球 肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄；内分泌疾病， 肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄；内分泌疾病，如嗜 铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、 铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 等。
4．高血压分类和危险度分层 （1）高血压分类 世界卫生组织和国际高血压学会（WHO／IS） 世界卫生组织和国际高血压学会（WHO／IS）提 出新的高血压分类标准，它将18 18岁以上成人的血 出新的高血压分类标准，它将18岁以上成人的血 压按不同水平分类。 压按不同水平分类。当收缩压与舒张压分别属于 不同级别时，应按两者中较高的级别归类； 不同级别时，应按两者中较高的级别归类；既往 有高血压病史者，目前正服抗高血压药， 有高血压病史者，目前正服抗高血压药，血压虽 已低于140 90mmHg，仍应诊断为高血压。 140／ 已低于140／90mmHg，仍应诊断为高血压。
【临床表现】 临床表现】 1.一般表现 1.一般表现 起病缓慢，早期多无症状， 起病缓慢，早期多无症状，少数病人则在出现 肾等并发症后才被发现。 心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压病人可 有头痛、头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、 有头痛、头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳 等症状，但并不一定与血压水平相关。 等症状，但并不一定与血压水平相关。体检时可 闻及主动脉瓣区第二心音亢进， 闻及主动脉瓣区第二心音亢进，长期持续高血压 可有左心室肥厚并可闻及第四心音。 可有左心室肥厚并可闻及第四心音。
2.并发症 2.并发症 脑出血、 （1 ）脑 脑出血、短暂性脑缺血发作及脑动脉 血栓形成、高血压脑病。 血栓形成、高血压脑病。 左心室肥厚扩大， （2）心 左心室肥厚扩大，最终导致充血性心力 衰竭、心绞痛、心肌梗死甚至猝死。 衰竭、心绞痛、心肌梗死甚至猝死。 可出现蛋白尿、肾功能损害， （3）肾 可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭 并不常见。 并不常见。 除心、 肾血管病变外， （4）血管 除心、脑、肾血管病变外，严重高血 压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致命。 压可促使主动脉夹层形成并破裂，可致命。
【实验室及其他检查】 实验室及其他检查】 可见左心室肥大、劳损。 1．心电图 可见左心室肥大、劳损。 可见主动脉弓迂曲延长、左室增大。 2．X线检查 可见主动脉弓迂曲延长、左室增大。 有助于对高血压严重程度的了解， 3．眼底检查 有助于对高血压严重程度的了解， 目前采用Keith Wgener分级法 Keith－ 分级法， 目前采用Keith－Wgener分级法，其分级标准如 视网膜动脉变细，反光增强； 下：Ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强；Ⅱ级： 视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫； 视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；Ⅲ级：眼底 出血或棉絮状渗出；Ⅳ级：视神经乳头水肿。 出血或棉絮状渗出； 视神经乳头水肿。 4．动态血压监测 5．实验室检查
血压水平的定义和分类（1999） 血压水平的定义和分类（1999） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压＜ 理想血压＜120 ＜80 正常血压＜ 正常血压＜130 和 ＜85 130－ 85－ 正常高值 130－139 85－89 级高血压轻型140 159和 140－ 90－ 1级高血压轻型140－159和（或）90－ 99 亚组： 140－149和 90亚组：临界高血压 140－149和（或）90-94 级高血压中型160 179和 1601002级高血压中型160-179和（或）100-109 级高血压（重型） 180和 3级高血压（重型）》180和（或）》110 单纯收缩期高血压》 单纯收缩期高血压》140 ＜90 亚组：临界收缩期高血压140 140亚组：临界收缩期高血压140-149 ＜90
（2）减轻体重 （3）适当运动 （4）气功及其他生物行为疗法 其他保持健康心态、减少精神压力、 （5）其他保持健康心态、减少精神压力、戒烟等 均十分重要。 均十分重要。 2．降压药物治疗目前常用降压药物有六类 • 利尿剂 氢氯噻嗪、速尿 氢氯噻嗪、 • 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 • β受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔、卡维地洛 美托洛尔、阿替洛尔、 • 钙通道阻滞剂 硝苯地平、尼群地平 硝苯地平、 • 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 洛沙坦 血管紧张素Ⅱ • α1受体阻滞剂 哌唑嗪
【治疗要点】治疗目标：使血压降至正常范围； 治疗要点】治疗目标：使血压降至正常范围； 防止和减少心脑血管及肾脏并发症， 防止和减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率 和病残率。治疗包括非药物及药物治疗两大类。 和病残率。治疗包括非药物及药物治疗两大类。 适合于各级高血压病人， 1．非药物治疗 适合于各级高血压病人，第1级 高血压如无糖尿病、 高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治 疗。 （l）合理膳食 1）限制钠盐摄人，一般每天摄入食盐量以不超 限制钠盐摄人， 6g为宜 为宜。 过6g为宜。 减少膳食脂肪，补充适量蛋白质， 2）减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜 及水果，摄人足量钾、 及水果，摄人足量钾、镁、钙。 限制饮酒。 3）限制饮酒。
课时目标
• 掌握原发性高血压的诊断标准、高血压 掌握原发性高血压的诊断标准、 分类和危险度分层 • 掌握高血压危重症、恶性高血压、老年 掌握高血压危重症、恶性高血压、 性高血压的临床特点 • 掌握高血压的治疗要点 • 掌握高血压急症的护理措施 • 能对高血压患者做出正确的保健指导 • 了解高血压病的发病机制
年龄超过60 60岁而达高血压诊 （3）老年人高血压 年龄超过60岁而达高血压诊 断标准者即为老年人高血压。临床特点： 断标准者即为老年人高血压。临床特点： 半数以上以收缩压升高为主， ①半数以上以收缩压升高为主，即单纯收缩期高 血压； 血压； 部分是由中年原发性高血压延续而来， ②部分是由中年原发性高血压延续而来，属收缩 压和舒张压均增高的混合型； 压和舒张压均增高的混合型； 老年人高血压病人心、 ③老年人高血压病人心、脑、肾靶器官并发症较 为常见。 为常见。 易造成血压波动及体位性低血压。 ④易造成血压波动及体位性低血压。
（2）高血压危险度的分层 根据血压水平结合 危险因素及合并的器官受损情况将病人分为低、 危险因素及合并的器官受损情况将病人分为低、 高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压， 中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压， 还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。 还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。 • 心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、 心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、 年龄＞60岁 男性或绝经后女性、 年龄＞60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家 族史。 族史。 • 靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病（左心 靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病（ 室肥大、心绞痛、心肌梗死、 室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动 脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（ ），脑血管疾病 脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中 或短暂性脑缺血发作）， ），肾脏疾病 或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病 • （蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血 蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病， ），周围动脉疾病 压视网膜病变（＞Ⅲ级）。 压视网膜病变（＞Ⅲ （＞