11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)

第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。

任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。

机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。

外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。

在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。

营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。

为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。

使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。

目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。

第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。

从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。

(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。

NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。

机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。

因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。

谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。

Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。

机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。

骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。

Gln缺乏还易导致脂肪肝。

创伤、应激时很容易发生Gln缺乏。

目前，不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理作用的物质。

精氨酸的特殊作用也受到重视。

精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。

精氨酸还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。

支链氨基酸(branched-chain amino acids, BCAA)属 EAA范围，包括亮氨酸、异亮氨酸及撷氨酸三种。

BCAA 可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。

机体在应激状态下，BCAA 成为肌肉的能源物质，补充BCAA将有利于代谢。

正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0.8-1.0 g/(kg " d)，相当于氮量0. 15 g/(kg " d)。

应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2-1.5 g/ (kg·d)(约为氮0.2-0.25 g/(kg·d))。

(二)能量储备及需要机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。

糖原的含量有限，供能仅约3765.6 kJ (900 kcal)，只占一天正常需要量的1/2左右。

体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗(饥饿或应激状态下)，必然会使器官功能受损。

显然，蛋白质不能被作为能源来考虑。

体脂则是体内最大的能源仓库，贮量约15 kg。

饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官的功能影响不大。

但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。

机体的能量需要，可按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure, BEE): 男性BEE (kcal) =66.5+13.7XW+5.OXH-6.8XA女性BEE (kcal) =655.1+9.56XW十1: 85 X H一4.68XAW—体重(kg) H—身高(cm) A—年龄(岁)应用近代的代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)。

代谢仪检测的结果提示，REE值比H-B公式的BEE值低10%左右。

为此，在应用H-B公式时应作相应校正，即计算所得的BEE值扣去1000，就是病人实际的REE值。

通常正常机体每天所需热量为7531^-8368 kJ (1800-2000 kcal)。

以公斤体重计，每天基本需要量为104. 6 kJ (25 kcal)。

机体的热量来源:15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。

在营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100^-150，1 0 kcal=4.1868U)。

(三)营养状态的评定对病人营养状态的评定，既可判别其营养不良程度，又是营养支持治疗效果的客观指标。

1．人体测量体重变化可反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。

体重低于标准体重的巧%，提示存在营养不良。

三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌及脂肪的状况。

上述测定值若低于标准值的1000，则提示存在营养不良。

2．内脏蛋白测定包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。

是营养评定的重要指标。

营养不良时该测定值均有不同程度下降。

白蛋白的半寿期较长(20天)，转铁蛋白及前白蛋白的半寿期均较短，分别为8天及2天，后者常能反映短期内的营养状态变化(表11-1)。

表11-1内脏蛋白正常值及营养不良指标3．淋巴细胞计数提示营养不良。

4．氮平衡试验周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。

计数<1. 5 X 109 /L常在没有消化道及其他额外的体液丢失(如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下，机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。

因此测定尿中尿素氮含量(注意要精确收集24小时尿液并计量)，加常数2-3 g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肽排出的氮)即为出氮量。

入氮量则是静脉输入氨基酸液的含氮量(6. 25 g氨基酸=1 g氮)。

由此，可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。

第二节饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿或创伤的情况下，受神经-内分泌的调控，可发生一系列病理生理变化，包括物质代谢及能量代谢的变化。

营养支持治疗时，需适应这些变化。

(一)饥饿时的代谢变化机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要。

减少活动和降低基础代谢率。

减少能量消耗，从而减少机体组成的分解。

单纯饥饿引起的代谢改变与严重创伤或疾病诱发的代谢反应虽有所不同，但其反应的唯一目的均是维持生存。

1．内分泌及代谢变化为使机体更好地适应饥饿状态，许多内分泌物质参与了这一反应。

其中主要有胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素等。

这些激素的变化直接影响机体的碳水化合物、蛋白质及脂肪等的代谢。

饥饿时，血糖下降。

为维持糖代谢恒定，胰岛素分泌立即减少，胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。

随着饥饿时间延长，上述激素的变化可促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，糖的生成由此增加，但已同时消耗了机体蛋白质。

饥饿时，受内分泌的支配，体内脂肪水解增加，逐步成为机体的最主要能源。

充分利用脂肪能源，尽量减少糖异生，即减少蛋白质的分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。

反映在尿氮排出量的变化，初期约8. 5 g/L，饥饿后期则减少至2-4 g/d。

2．机体组成的改变饥饿可导致机体组成的显著变化，包括水分丢失，大量脂肪分解。

蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。

这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。

长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。

最终可导致死亡。

(二)创伤、感染后的代谢变化1．神经、内分泌反应创伤等外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经一内分泌发生一系列反应。

此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。

2．机体代谢变化在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠醋留，以保存血容量。

创伤、感染可致水、电解质及酸碱平衡失调。

交感神经所致的高代谢状态，使机体的静息能量消耗(REE)增加。

能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%-30%不等，只有大面积烧伤的REE才会增加50-100%。

通常的择期性手术，REE仅增加约10%左右。

适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。

创伤时机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。

蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

第三节肠内营养凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(enteral nutrition, EN) a肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。

肝可发挥解毒作用。

食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。

食物中的某些营养素(谷氨酞胺)可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。

肠内营养无严重并发症，也是明显的优点。

(一)肠内营养制剂为适合机体代谢的需要， EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。

制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。

两种溶液的最终浓度为24%，可供能量4. 18 kJ (1 kcal) /ml。

根据病情需要，EN制剂大致可分成两类:1．以整蛋白为主的制剂其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。

不含乳糖。

溶液的渗透量(压)较低(约320 mmol/L)。

适用于胃肠道功能正常者。

2．以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三醋。

也不含乳糖。

渗透量(压)较高(470-850 mmol/L)。

适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。

有些制剂中还含有谷氨酞胺、膳食纤维等。

后者是指可溶性果胶等，具有调整肠动力、刺激肠粘膜增生的作用。

纤维素在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸(SCFA)，可被吸收供能。

新产品还有适用于严重应激、糖尿病、癌症的制剂，以及增强免疫的制剂。

(二)肠内营养的实施病人常不能或不愿口服，或口服量不能达到治疗剂量，因此EN的实施基本上均需经导管输入。

最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指肠管和鼻空肠管，空肠造口管及内镜辅助的胃造口(PEG)、空肠造口(PEJ)等也是常用的输入途径。