儿科护理疑难病例讨论
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儿科护理疑难病例讨论 Prepared on 24 November 2020
疑难病例讨论-消化道出血时间:2013年6月10日
地点:医生办公室
主持人:XX
主讲人:XXX
讨论问题:新生儿消化道出血的护理
参加人员:XX XX XX XXXX XXX
内容
XX:
大家下午好,前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿,有黑便呕血的症状,护理难点是:消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养,下面由陈老师汇报下病史。
XX
32床,王宝宝,患儿,男,11天.因"解黑便10天,呕血1天"住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.
2.查体:℃P130次/分R40次/分WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常.
3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,
入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白.
4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形液暗区,散在光点样回声.
胸片:未见X线重要病症表现
腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约*,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大.
XX:
谁来说下新生儿消化道出血的定义
XX:
小儿可发生于任何年龄,表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂,除消化道本身的疾病外,也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道,也可能是下消化道。系指屈氏(treitz)韧带以上的消化道,如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血;下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道,如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。小儿对失血量的耐受力差,临床症状轻重不一,有的出血量大、速度快,可出现致命性,有的则无明显的临床症状,仅表现为阳性。反复小量出血,久之可导致,必须及时做出正确的诊断和治疗。
XX:
可以看出该患儿是中度出血,医嘱下过冰盐水洗胃,谁来说下冰盐水洗胃的注意事项
XXX:
新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管,早产儿用6号胃管,足月儿用8号胃管。洗胃前先抽吸胃内容物,观察记录其性质、颜色、量。抽出鲜红色或暗红色液体,提示出血量较多,抽出咖啡渣样液体,提示出血量少。进行操作时,每次缓慢注入生理盐水20ml,至剩下2ml时,开始回抽,若回抽无胃液,轻轻转动胃管,改变体位,将注入的生理盐水抽出。在抽注洗胃液时,速度应缓慢,以免损伤胃黏膜而加重出血,并保持出入量平衡。洗胃过程中要注意患儿的面色、呼吸、心率变化,以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应。洗胃毕,留置胃管,观察出血情况。在上消化道出血期间,冰盐水洗胃,每日1次。一般准备4℃生理盐水100-200ml,直到洗出液清亮为止。冰盐水洗胃可使胃冷却,胃粘膜血管收缩,胃部血流量减少,排除血块,有利于胃壁肌肉收缩而止血,并通过抽出液量了解出血量。对反复呕血,出血量大,止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃的次数。每日2到3次,必要时加去甲肾上腺素。
XX
既然说到洗胃那么我们顺便巩固下留置胃管的方法及护理
XX:
首先1.置管长度:新生儿前额正中发际不及成人明显,“印堂穴(两眉连线中点)一脐”法使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加至置入的胃管长度比“发际—剑突”测量法更适宜。2.置管方法:置管前应先用石蜡油充分润滑胃管,插管时将患儿上身抬高30~50°,头稍后仰,在患儿哭声末深吸气时立即将胃管插入,当插管5~7cm到达咽部时,可采用改良新生儿插管法,即助手迅速用裹紧的消毒棉签蘸少许糖水或奶汁放入患儿,使其安静并产生吸吮动
作,此时操作者迅速将胃管插至所需长度。但注意操作过程中动作应轻柔,防止损伤胃粘膜。且在置管过程中,应密切观察患儿神志及面色变化,一旦发现患儿出现刺激性呛咳或面色发绀应立即拔出胃管,待患儿休息片刻再重新插入,防止胃管误入气管3。判断胃管在胃内的方法:(1)注射器连于胃管末端回抽有胃液。(2)缓慢向胃管内注入3~5ml空气,用听诊器在胃部闻及气过水声。(3)将胃管末端置于水中,看是否有气泡溢出。4胃管固定可采用“Y”法固定胶布,将宽胶带纵形剪开呈“Y”型,整端从鼻跟至鼻尖贴于鼻梁上,撕开的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向旋转贴于胃管上,露在外面的胃管可用胶带固定于耳旁,胃管固定应牢固,防止反复置管给患儿带来痛苦。
XX:
下面我们来说下如何合理喂养
XXX:
针对该患儿我们应该补充营养,防止再度出血应激性溃疡患儿,尤其是早产儿应严格禁食,否则可使消化道出血加重,并常诱发呕吐。禁食期间需静脉补充营养、液体,必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患儿出血症状消失,一般情况良好,大便潜血试验阴性时开始喂养。自胃管内先注入5%糖水3-5ml,2h回抽,如无咖啡样物或血水样物,则可给少量2:1稀奶,由稀到浓,逐渐过渡到全奶,奶量从3-5ml开始,视病情逐渐增加,防止奶量过多,而加重胃肠道负担。根据患儿吸吮、吞咽情况选择合适的喂养方式,经口喂养或鼻饲喂养,同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。对重度窒息患儿及早产儿应延迟喂养,一般等到病情稳定,血气正常后再喂养。
XX:
该患儿在平时的护理时要观察哪些
XX:
密切观察生命体征,定时测量体温、心率、呼吸。观察患儿面色、口唇、皮肤颜色及眼结膜色泽,密切观察大便及呕吐物颜色和量。对血压过低、心率突然加快、体温不升者应给予高度警惕,及时报告医生。因为低血压、低体温或苍白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号随时(一般隔0.5-1小时)抽取胃内容物,若抽取的胃内容物为咖啡渣样液体,说明胃内有出血或出血未止;若为鲜红色或暗红色液体,提示出血量较多;排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状,说明有消化道大出血,应立即做好抗休克的抢救准备。记24小时出入量并注意周围循环及有无尿少、尿闭等情况。加强基础护理迅速处理带血的呕吐物,便血或被污染的衣物。呕血时,随时做好口腔护理,保持患儿的口腔清洁,消除口腔异味,避免口腔细菌繁殖;便血后用温水轻擦患儿肛门部位,保持肛周清洁干燥,必要时涂鞣酸软膏,以防红臀的发生
3讨论
当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时,血流重新分布,新生儿在缺氧时非生命器官的血流灌注显着减少,尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明显,其舒张压末血流速度常降至0
【4】
。胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩,血液灌注显着减少,黏膜缺血导致
上皮细胞能量代谢障碍,黏膜屏障遭受破坏,胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织