气管和支气管内插管术讲稿2

气管和支气管内插管术

气管内插管术

一、适应证

1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。

2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。

3．需要肌松药的全麻手术。

4．低温及控制性降压。

5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。

6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。

7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。

二、禁忌证

1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤；

2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外；

3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管；

4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。

三、插管前准备

1、术前检查及估计

（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。

（2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。

（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。

（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。

（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。

2、检查麻醉机和供氧条件

（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；

（2）钠石灰有无失效；

（3）麻醉机及回路有无漏气；

（4）麻醉面罩是否合适；

（5）吸引器、吸痰管是否备全。

3、插管用具的准备

（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。

（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成年人用F32～38，或内径7～8.5导管。小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。

（3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。

（4）牙垫、衔接管、插管钳等。

四、常用气管内插管方法

1、经口明视插管术

（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。

（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。

（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。

（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门者能得以显露。

（5）插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。

（6）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成年人4～5cm。。

（7）通过看、量、听三个要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。

2、经鼻明视插管术

（1）选一较大鼻孔滴入1～3%麻黄素，使鼻腔粘膜血管收缩，增加鼻腔容积，并可减少出血。

（2）麻醉诱导后首先用棉棒浸滑润剂，润滑试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管略细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时用喉镜显露声门。

（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。

（5）判断插管深度同经口明视插管。

3、经鼻盲探插管术

（1）先用麻黄素滴鼻使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1～2min一次共3～4次，约1ml。然后环甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后开始插管。

（2）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过的滑润剂的导管与面部呈现垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。

（3）左手托住病人枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内的呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳

嗽或导管内有较强呼吸音。如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压喉结，再重插。

（4）如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。

（5）如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。

（6）有时经一侧鼻腔插管失败，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。

（7）如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前麻黄素滴鼻。

五、困难气管插管的处理

1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。经反复插管仍然滑入食管者，可先保留一导管于食管内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。

2、应用可调试喉镜片（如McCOY喉镜片），当放置会厌下时，可由镜柄处使顶端翘起，易于显露声

门。利用附有导向装置的气管导管，在插入过程中调节前端的位置，提高插管成功率。

3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉

镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管导管送入气管内。

4、经环甲膜穿刺置引导线插管法

（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。

（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。

（3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。操作时应轻柔，避免组织损伤。