ACS合并血小板减低
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• 疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血小板计数持续减少，需立刻停止肝 素和抗血小板药物。
肝素诱导血小板减少症
概念：肝素诱导的血小板减少症(HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由 抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、 动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。
肝素诱导血小板减少症
肝素诱导血小板减少症-临床表现
• 血小板减少：常见血小板计数下降至其基线值的50％以上； • 血栓形成：未接受非肝素类药物替代抗凝治疗的HIT患者，血栓形成的风
险很高(17％-55％)；
• 急性全身反应：少数患者在静脉注射肝素30 min后出现肌肉僵直、寒战、
发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼 吸骤停。特殊情况下，可并发弥漫性血管内凝血(DIC)、全身性过敏反应；
• 对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血 小板功能的基础上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。
血小板减少
• 血小板减少患者的抗栓处理：在治疗时，若出现血小板减少到＜1000000/Ｌ（ 或 者较血小板计数基础值相对下降＞50％ ），立刻停止肝素（普通肝素、 低分子 肝素或者其他肝素类药物）。
多。女性月经期可减少。 • 去向：血小板平均寿命10天，衰老的血小板主要在脾和肝内被巨
噬细胞吞噬，少部分在循环过程中被破坏，还有一部分在执行功 能时被消化。
血小板减少
• 血小板计数小于100*109/L为血小板减少，一般血小板＞50*109/L， 多出现损伤后出血；血小板10-50*109/L，可有不同程度的自发性 出血；血小板＜10*109/L，常有严重出血。
• 除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是 II型。
肝素诱导血小板减少症
肝素诱导血小板减少症-机制
• 血小板释放的血小板第4因子(PF4)是天然的肝素灭活剂，PF4与肝素分子结 合形成PF4-肝素复合物（PF4-H）后发生构象改变，可刺激免疫细胞产生应 答，释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体，主要类型是IgG)。
• 如治疗前有明确的血小板减少至30000-40000/Ｌ， 抗凝要选择进一步导致血小板 减少可能性最小的药物， 在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。
血小板减少
• 由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会排除血小板减少患者，目前没 有证据指导对这类患者应用优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯 吡格雷为基础的初始治疗。
• 对于PCI术前发生急性HIT或亚急性HIT的患者，建议PCI术中使用比伐芦定 或者阿加曲班，不可使用肝素或者LMWH。由于磺达肝癸钠对接触性血栓 作用不佳，所以不适于PCI术中应用。
肝素诱导血小板减少症-介入治疗
• HIT患者PCI术后需要继续抗凝，短期内可以考虑继续使用比伐芦定或阿加 曲班，后续维持可以使用磺达肝癸钠，并逐步过渡到华法林，或从胃肠外 给药(比伐芦定或阿加曲班)直接过渡到华法林，或考虑使用NOAC。
辅助检查
• 于4.23入我院后完善相关检查： cTnI 7.02ng/ml，CK、CK-MB正常范围； NT-proBNP 4361pg/ml，降钙素原正常范围； 血常规：血红蛋白77g/L，血小板68*109/L； 肝肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能未见明显异常。
辅助检查-心电图4.23
辅助检查-心电图4.24
入科诊断
•1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能Killip I级
2.骨髓增生异常综合征 3.肺部感染 4.食管裂孔疝
诊疗措施
• 调脂，口服利尿剂，吸氧、监护等处理； • 请血液科会诊，给予口服药物升血小板； • 患者症状稳定，生命体征平稳。
• 4.25复查cTnI 6.84ng/ml（4.23 7.02ng/ml）； NT-proBNP 1909pg/ml（4.23 4361pg/ml）。
诚信 | 厚德 | 仁爱 | 精业
病例讨论
-心肌梗死合并血小板减低
病情摘要
• 宫**，男性，63岁，入院日期：2020-04-23。 • 主诉：胸痛10余天，加重2天 • 现病史：约三周前因肺部感染入住外院呼吸科，查血常规提示贫血、严重
低血小板，转至血液内科，约10天前血液内科住院期间无明显诱因下出现 胸痛，紧缩样，无明显胸闷、气喘，最长可持续约30分钟，2天前症状加 重，症状反复发作，外院查心电图提示前壁心肌缺血，肌钙蛋白0.445ng/ ml，冠脉CTA提示冠脉狭窄重，予相应治疗症状可好转，后建议患者上级 医院进一步诊疗。病程中患者饮食、二便可，偶咳嗽、咳痰，已好转，无 畏寒、发热。 • 既往史：体健，否认既往心血管疾病史。
辅助检查-血小板、血红蛋白
小结
• 患者考虑急性心梗，抗栓药物应用及进一步CAG/PCI术指征明确， 但考虑伴有MDS，血小板减低，出血风险大，怎么选择抗栓药物 使用及选择手术时机？
CRUSADE出血风险评分
血小板
• 来源：骨髓成熟的巨核细胞的胞质裂解脱落，形成的小块胞质。 • 正常值：100-300*109/L。妊娠、进食、运动、缺氧时血小板可增
• 出血：HIT导致的自发出血少见。
肝素诱导血小板减少症-诊断
在4T‘S评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和(或)血小板功能试 验进行排除诊断和确诊； 4T‘S评分：≤3分为低度，4-5分为中度和6-8分为高度临床可能性。
肝素诱导血小板减少症-治疗
• 立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝药物治疗。 • HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。 • 初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠，
LMWH不能用于HIT治疗。 • 维持治疗多以华法林替代，个别情Hale Waihona Puke Baidu下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个
小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或) 维持用药。
肝素诱导血小板减少症-介入治疗
• 比伐芦定和阿加曲班可以安全和有效地用于PCI术中抗凝，比伐芦定是PCI 围手术期主要推荐的胃肠外药物。
• 约30-40%的MDS患者会进展为急性髓系白血病，为此，MDS有 时被称为白血病前期。
• HIT分为I型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等 方面均显著不同。
• I型为良性过程，发生率为10-20％，通常发生在使用肝素后的1-2 d，血小板 计数可轻度降低，一般不低于100*109/L，不需要停药和特殊处理。
• II型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血 栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致患者死亡和病残的主要原 因，因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20-30％。
• IgG型HIT抗体与PF4-H结合形成大分子复合物IgG-PF4-H，可结合在血小板 表面特异性IgG抗体的受体上，引起血小板持续活化形成微血栓。
• 另一方面，IgG-PF4-H还可刺激单核细胞释放组织因子，激活凝血途径，使 凝血酶大量生成，最终形成纤维蛋白血栓。
肝素诱导血小板减少症-机制
• HIT患者血小板计数降低的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮 系统吞噬，以及在血栓形成过程中被消耗。
• 临床安全值 口腔科检查：≥10*109/L 拔牙、补牙：≥30*109/L 小手术：≥50*109/L 大手术及剖腹产：≥80*109/L
血小板减少-诊断思路
血小板减少
• 在接受PCI的冠心病患者中约有6%合并血小板减少(<100*109/L)，其出血事件 发生率也明显增高；
• 通常认为，平均血小板计数<50 *109/L是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临 界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判 断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。
• 对于既往发生过HIT、HIT抗体检测已经转为阴性的患者，如果拟行冠状动 脉造影和PCI，建议术中使用比伐芦定或者阿加曲班。PCI术后需要继续抗 凝者，应使用非肝素类抗凝药物。
骨髓增生异常综合征（MDS）
• 骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓 系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、 难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。
• 外院： 3.30血常规：白细胞正常，血红蛋白62g/L，血小板4.0*109/L； 3.30心电图提示窦律，考虑前壁心肌缺血； 4.5胸部CT提示两肺感染，食管裂孔疝不排除。 4.8骨髓细胞学：骨髓增生异常综合征不能除外； 4.16肌钙蛋白0.445ng/ml； 4.22冠脉CTA提示：LAD近端狭窄70-99%, LCX近中段狭窄70-99%；
体格检查
• 血压108/81mmHg，神清，精神可，呼吸平稳，口唇无发绀，颈 静脉不充盈，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心界不大， 心率91bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，NS（-）。
• 心电监护提示窦律，心率90bpm左右，未见明显心律失常，血压 正常范围，SPO2100%。
辅助检查
血小板减少
• 如治疗前血小板减少至(30-40)*109/L，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如 PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。
• 在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至<100*109/L(或者较血小板计数基础值相 对下降>50％)，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。
肝素诱导血小板减少症
概念：肝素诱导的血小板减少症(HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由 抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、 动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。
肝素诱导血小板减少症
肝素诱导血小板减少症-临床表现
• 血小板减少：常见血小板计数下降至其基线值的50％以上； • 血栓形成：未接受非肝素类药物替代抗凝治疗的HIT患者，血栓形成的风
险很高(17％-55％)；
• 急性全身反应：少数患者在静脉注射肝素30 min后出现肌肉僵直、寒战、
发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼 吸骤停。特殊情况下，可并发弥漫性血管内凝血(DIC)、全身性过敏反应；
• 对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血 小板功能的基础上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。
血小板减少
• 血小板减少患者的抗栓处理：在治疗时，若出现血小板减少到＜1000000/Ｌ（ 或 者较血小板计数基础值相对下降＞50％ ），立刻停止肝素（普通肝素、 低分子 肝素或者其他肝素类药物）。
多。女性月经期可减少。 • 去向：血小板平均寿命10天，衰老的血小板主要在脾和肝内被巨
噬细胞吞噬，少部分在循环过程中被破坏，还有一部分在执行功 能时被消化。
血小板减少
• 血小板计数小于100*109/L为血小板减少，一般血小板＞50*109/L， 多出现损伤后出血；血小板10-50*109/L，可有不同程度的自发性 出血；血小板＜10*109/L，常有严重出血。
• 除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是 II型。
肝素诱导血小板减少症
肝素诱导血小板减少症-机制
• 血小板释放的血小板第4因子(PF4)是天然的肝素灭活剂，PF4与肝素分子结 合形成PF4-肝素复合物（PF4-H）后发生构象改变，可刺激免疫细胞产生应 答，释放抗PF4-H抗体(即HIT抗体，主要类型是IgG)。
• 如治疗前有明确的血小板减少至30000-40000/Ｌ， 抗凝要选择进一步导致血小板 减少可能性最小的药物， 在冠状动脉造影前应用璜达肝癸钠或比伐芦定。
血小板减少
• 由于比较不同抗血小板药物的随机对照研究一般会排除血小板减少患者，目前没 有证据指导对这类患者应用优化的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合氯 吡格雷为基础的初始治疗。
• 对于PCI术前发生急性HIT或亚急性HIT的患者，建议PCI术中使用比伐芦定 或者阿加曲班，不可使用肝素或者LMWH。由于磺达肝癸钠对接触性血栓 作用不佳，所以不适于PCI术中应用。
肝素诱导血小板减少症-介入治疗
• HIT患者PCI术后需要继续抗凝，短期内可以考虑继续使用比伐芦定或阿加 曲班，后续维持可以使用磺达肝癸钠，并逐步过渡到华法林，或从胃肠外 给药(比伐芦定或阿加曲班)直接过渡到华法林，或考虑使用NOAC。
辅助检查
• 于4.23入我院后完善相关检查： cTnI 7.02ng/ml，CK、CK-MB正常范围； NT-proBNP 4361pg/ml，降钙素原正常范围； 血常规：血红蛋白77g/L，血小板68*109/L； 肝肾功能、电解质、血脂、血糖、甲状腺功能未见明显异常。
辅助检查-心电图4.23
辅助检查-心电图4.24
入科诊断
•1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能Killip I级
2.骨髓增生异常综合征 3.肺部感染 4.食管裂孔疝
诊疗措施
• 调脂，口服利尿剂，吸氧、监护等处理； • 请血液科会诊，给予口服药物升血小板； • 患者症状稳定，生命体征平稳。
• 4.25复查cTnI 6.84ng/ml（4.23 7.02ng/ml）； NT-proBNP 1909pg/ml（4.23 4361pg/ml）。
诚信 | 厚德 | 仁爱 | 精业
病例讨论
-心肌梗死合并血小板减低
病情摘要
• 宫**，男性，63岁，入院日期：2020-04-23。 • 主诉：胸痛10余天，加重2天 • 现病史：约三周前因肺部感染入住外院呼吸科，查血常规提示贫血、严重
低血小板，转至血液内科，约10天前血液内科住院期间无明显诱因下出现 胸痛，紧缩样，无明显胸闷、气喘，最长可持续约30分钟，2天前症状加 重，症状反复发作，外院查心电图提示前壁心肌缺血，肌钙蛋白0.445ng/ ml，冠脉CTA提示冠脉狭窄重，予相应治疗症状可好转，后建议患者上级 医院进一步诊疗。病程中患者饮食、二便可，偶咳嗽、咳痰，已好转，无 畏寒、发热。 • 既往史：体健，否认既往心血管疾病史。
辅助检查-血小板、血红蛋白
小结
• 患者考虑急性心梗，抗栓药物应用及进一步CAG/PCI术指征明确， 但考虑伴有MDS，血小板减低，出血风险大，怎么选择抗栓药物 使用及选择手术时机？
CRUSADE出血风险评分
血小板
• 来源：骨髓成熟的巨核细胞的胞质裂解脱落，形成的小块胞质。 • 正常值：100-300*109/L。妊娠、进食、运动、缺氧时血小板可增
• 出血：HIT导致的自发出血少见。
肝素诱导血小板减少症-诊断
在4T‘S评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和(或)血小板功能试 验进行排除诊断和确诊； 4T‘S评分：≤3分为低度，4-5分为中度和6-8分为高度临床可能性。
肝素诱导血小板减少症-治疗
• 立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝药物治疗。 • HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。 • 初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠，
LMWH不能用于HIT治疗。 • 维持治疗多以华法林替代，个别情Hale Waihona Puke Baidu下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个
小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或) 维持用药。
肝素诱导血小板减少症-介入治疗
• 比伐芦定和阿加曲班可以安全和有效地用于PCI术中抗凝，比伐芦定是PCI 围手术期主要推荐的胃肠外药物。
• 约30-40%的MDS患者会进展为急性髓系白血病，为此，MDS有 时被称为白血病前期。
• HIT分为I型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等 方面均显著不同。
• I型为良性过程，发生率为10-20％，通常发生在使用肝素后的1-2 d，血小板 计数可轻度降低，一般不低于100*109/L，不需要停药和特殊处理。
• II型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血 栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致患者死亡和病残的主要原 因，因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20-30％。
• IgG型HIT抗体与PF4-H结合形成大分子复合物IgG-PF4-H，可结合在血小板 表面特异性IgG抗体的受体上，引起血小板持续活化形成微血栓。
• 另一方面，IgG-PF4-H还可刺激单核细胞释放组织因子，激活凝血途径，使 凝血酶大量生成，最终形成纤维蛋白血栓。
肝素诱导血小板减少症-机制
• HIT患者血小板计数降低的原因包括抗体结合的血小板被网状内皮 系统吞噬，以及在血栓形成过程中被消耗。
• 临床安全值 口腔科检查：≥10*109/L 拔牙、补牙：≥30*109/L 小手术：≥50*109/L 大手术及剖腹产：≥80*109/L
血小板减少-诊断思路
血小板减少
• 在接受PCI的冠心病患者中约有6%合并血小板减少(<100*109/L)，其出血事件 发生率也明显增高；
• 通常认为，平均血小板计数<50 *109/L是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临 界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判 断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。
• 对于既往发生过HIT、HIT抗体检测已经转为阴性的患者，如果拟行冠状动 脉造影和PCI，建议术中使用比伐芦定或者阿加曲班。PCI术后需要继续抗 凝者，应使用非肝素类抗凝药物。
骨髓增生异常综合征（MDS）
• 骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于造血干细胞的异质性髓 系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、 难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病(AML)转化。
• 外院： 3.30血常规：白细胞正常，血红蛋白62g/L，血小板4.0*109/L； 3.30心电图提示窦律，考虑前壁心肌缺血； 4.5胸部CT提示两肺感染，食管裂孔疝不排除。 4.8骨髓细胞学：骨髓增生异常综合征不能除外； 4.16肌钙蛋白0.445ng/ml； 4.22冠脉CTA提示：LAD近端狭窄70-99%, LCX近中段狭窄70-99%；
体格检查
• 血压108/81mmHg，神清，精神可，呼吸平稳，口唇无发绀，颈 静脉不充盈，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心界不大， 心率91bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢不肿，NS（-）。
• 心电监护提示窦律，心率90bpm左右，未见明显心律失常，血压 正常范围，SPO2100%。
辅助检查
血小板减少
• 如治疗前血小板减少至(30-40)*109/L，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如 PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。
• 在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至<100*109/L(或者较血小板计数基础值相 对下降>50％)，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。