崩漏精深中医诊疗要求规范

崩漏中医诊疗规【概述】崩漏时月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。

崩与漏出血情况虽不同，然二者常相互转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏。

本病属妇科常见病，也是疑难急重病症。

可发生于从月经初潮至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。

西医学中“无排卵性功能性子宫出血”，属于“崩漏”畴，可参与。

历代医著对崩漏论述不断深化。

春秋战国时期成书的《经.素问.阴阳别论》首先指出：“阴虚阳搏谓之崩。

”是泛指一切下血势急之妇科血崩证。

【诊断依据】疾病诊断依据:西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生，2009年5月。

中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），科学，1994年12月。

证候诊断依据西医诊断标准：《妇产科学》第七版（乐杰主编，人民卫生，2009年5月。

中医诊断标准：《中医妇科学》，（马宝璋主编），科学，1994年12月。

【病因病机】崩漏的发病是肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。

其主要病机时冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。

导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀。

概括为虚、热、瘀。

1、脾虚素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。

脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不鞥制约经血，发为崩漏。

如《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。

”2、肾虚先天肾气不足；或少女肾气未盛天葵未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾，或七七之年肾气渐衰，天葵渐竭；肾气虚邪则封藏失司，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常发为崩漏。

亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。

或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。

3、血热素体阳盛血热或阴虚热；或七情伤，肝郁化热；或蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。

4、血瘀七情伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未尽而合阴阳，生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀。

瘀阻冲任、子宫、血不归经而妄行。

遂成崩漏。

综上所述：崩漏为病，虽与所有血证一样，可概括为虚，热、瘀的机理，但由于脏腑相生相克，脏腑、气血、经络密切相关。

又病程日久，易于反复，故崩漏的发生发展常气血同病、多脏受累、因果相干。

无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”以致肾脏受病。

肾有肾气、肾阴、肾阳之分。

如阴虚阳搏成崩，病本在肾水阴虚，由此不能济心涵木，以致如《女科正宗》所云“心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽”，而成为心、肝、肾同病之崩漏证。

又无论何因导致崩漏日久。

由于失血耗气伤阴，离经之血为瘀，均可不同程度存在气阴虚夹瘀的病机。

此外，久崩，久漏，阴损及阳，或崩漏日久，易感邪毒均可影响病情的变化。

故崩漏的病机做综复杂，正如《女科证治约旨》所说：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。

至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热炽堤防不固，或成崩、或成漏，经血运行，失其长度。

”崩漏病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任胞宫，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。

可归结为肾-天葵-冲任-胞宫轴的严重失调。

1、病史注意患者的年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期，经期、经量有无异常，有无崩漏史，有无口服避孕药及其他激素，有无宫节育器及输卵管结扎术史等，此外，还要询问有无科出血病史。

2、临床表现月经周期紊乱，行经时间超过半个月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然暴下不止或淋漓不尽，常伴有不同程度的出血。

3、检查（1）妇科检查：应排除器质性病变。

（2）辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再生障碍性贫血等）引起的阴道出血，可根据病情需要选作B超、MRI、宫腔镜检查，或诊断性刮宫、基础体温测定等。

1 盆腔超声。

（3）血常规。

（4）白带常规（5）女性激素六项测定（6）心电图【鉴别诊断】崩漏应与月经不调，经间期出血，赤带、胎产出血、生殖器炎症、肿瘤出血、外阴阴道外伤性出血以及出血性科疾病相鉴别。

【急症处理】崩漏属血证、急证。

根据“急则治其标，缓则治其本”的原则暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。

1、补气摄血止崩暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”。

补气摄血止崩最常用。

方选独参汤或丽参注射液：高丽参10克，急煎服、；或丽参注射液10ml，加入50﹪葡萄糖液40ml，静脉推注；或丽参注射液20~30ml，加入5﹪葡萄糖液250ml,静脉点滴。

2、温阳止崩若出现阴损及阳，虚阳妄动，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，血压下降。

病情已陷入阴竭阳亡危象。

急需中西医结合抢救。

中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤《伤寒论》，高丽参10克、熟附子10克、急煎服。

亦可选参附注射液或六味回阳汤《景岳全书》：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。

原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。

3、滋阴固气止崩使气固阴复止血。

急需生脉注射液或参脉注射液20ml加入5﹪葡萄糖液250ml静脉点滴。

煎剂方选生脉二至止血汤《中医妇科验方集锦》4、祛瘀止崩使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宫泻而不藏，下血如注。

（1）三七末3~6g，温开水冲服。

（2）白药一支，温开水冲服。

（3）宫血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。

此胶囊为单味重楼（七叶一支花）研制而成。

5、针灸止血艾灸百会穴、大敦穴（双）、隐白穴（双）。

6、西医或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血。

对于顽固性崩漏，不论中年或更年期已婚妇女，务必行刮宫术，一方面止血，另一方面及早排除子宫膜腺癌，以免耽误病情。

【辨证论治】崩漏辨证，有虚实之异：虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。

由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辩出血期还是止血后。

一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。

出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点，初辨其证之寒、热、虚、实；经血非时暴下，，量多势急，继而淋漓不止，色鲜红或深红，质稠者多属热证；经血非时暴下或淋漓难尽，色淡质稀，多属虚证；经血非时而至，时崩时闭，时出时止，时多时少，色紫暗有块者，多属血瘀证；经血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、质稀，多属寒证。

临证时需结合全身脉证和必要的检查综合分析。

崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，“急则治其标，缓则治其本”，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。

塞流：即时止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。

澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段，一般用于出血减缓后的辨证论治。

切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂或专事炭涩，致虚虚实实之戒。

复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，根据不同年龄选择不同治法，调整月经周期，或促排卵。

治法补肾、扶脾、疏肝，三经同调，各有偏重。

目的是使身体恢复正常。

治崩三法，各不相同，但有不可截然分开，临证中必须灵活运用，塞流须澄源，澄源当固本，复旧要求因。

三法互为前提，相互为用，各有侧重，但均贯穿辨证求因精神。

具体论治崩漏，应当分清出血期和止血后的不同辨证论治。

（一）出血期辨证论证出血期以塞流、澄源为主1、脾虚证主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀，面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质齿印，苔白，脉沉弱。

证候分析：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下不止或淋漓不尽。

气虚火不足，故经色淡质清稀；神疲气短，小腹空坠，舌质胖，脉细弱均为脾虚气弱之征。

治法：补气摄血，固冲止崩。

方药：固本止崩汤《傅青主女科》人参黄芪白术熟地黄当归黑姜原方治气虚血崩昏暗。

如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脉微欲绝者，为气虚血脱之危急证候，按急证方法补气回阳固脱。

必要时输液、输血迅速补充血容量以抗休克。

2、肾虚证（分为肾气虚、肾阳虚、肾阴虚）（1）肾气虚证主要证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不尽，或由崩而漏，由漏而崩反复发作，色淡红或淡暗，质清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空坠，腰脊酸软，；舌淡暗，苔白润，脉沉弱。

证候分析：青年肾气未盛，更年期肾气渐虚，或中年房劳胎产数伤肾气，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止，色淡红或淡暗，质清稀；腰脊酸软，舌淡暗，脉沉弱均为肾气虚之象。

治法：补肾益气，固冲止血方药：加减苁蓉菟丝子丸《中医妇科治疗学》加党参、黄芪、阿胶。

熟地黄肉苁蓉覆盆子当归枸杞子桑寄生菟丝子艾叶原方治肾虚不孕。

（2）肾阳虚主要证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多，眼眶暗，舌质暗，苔白润，脉沉细无力。

证候分析：肾阳虚衰，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固，故经期无期，出血量多或淋漓不尽；肾阳虚血失温煦，故色淡红质稀；肢冷畏寒，舌淡黯，脉沉细均为肾阳不足之证。

治法：温肾益气固冲止血方药：右归丸《景岳全书》加党参黄芪三七（3）肾阴虚证主要证候：经乱无期，出血量少，淋漓不止，停经数月后又暴下不止，血色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁，舌红少苔或有裂纹，脉细数。

证候分析：肾水阴虚，冲任失守，故经期无期，淋漓不止或暴崩下血；阴虚热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。

治法：滋肾益阴固冲止血方药：左归丸《景岳全书》合二至丸熟地黄山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟甲胶川牛膝3、血热证（1）虚热证：主要证候经来无期，量少，淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红，面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少苔，脉细数。

证候分析：阴虚热，热扰冲任血海，经来无期，量少淋漓不至或量多势急；热灼阴血，其色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，口干便结，舌红少苔，脉细数均为阴虚热之象。

治法：养阴清热固冲止血方药：上下相资汤石室密录人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山萸肉车前子牛膝如出血淋漓不止，加失笑散（2）实热证：主要症候，经来无期，经血暴奔如注，或淋漓日久不止，血色深红，质稠，口渴烦热，便秘，溺黄。

舌红，苔黄，脉脉滑数。

证候分析：实热蕴，损伤冲任，破血妄行，故经来无期，经血暴奔如注，或淋漓日久不止，血为热灼，故血色深红，质稠，口渴烦热，便秘，溺黄。

舌红，苔黄，脉脉滑数。

为实热蕴之象。

治法：清热凉血，固冲止血方药：清热固经汤简明中医妇科学黄芩焦志子生地黄地骨皮地榆藕节阿胶棕碳龟甲牡蛎生甘草4、血瘀证：主要证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停经数月有突然崩中，继之漏下，经色暗，有血块，舌质紫暗或边有瘀点，脉玄细或涩。