角膜的结构和功能特点
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用手术改变角膜的屈光状态来矫正屈光不正称为屈光性角膜手术.它从根本上改变了300年来矫正屈光不正必须佩戴眼镜的历史,是80年代以来眼科学的巨大进步.但又是一种高度选择性手术,须持谨慎的态度
目前主要的屈光手术有:
1.放射性角膜切开术(radial kreatotomy,RK)
2.角膜松解切开术和角膜楔形切除术(relaxing incision & weage resection)
基质性角膜炎加用皮质类固醇
严重可结膜下注射及全身用药
角膜炎治疗应注意
2.伴有虹膜睫状体炎者用1%阿托品散瞳,防止粘连
3.局部热敷促进炎症吸收,增强组织的修复能力
4.角膜瘢痕经治疗1年后,视力在0.1以下者可行角膜移植术
5.继发青光眼者可行青光眼手术
角膜变性及营养不良
•角膜变性是一种少见的进展缓慢的变性性疾病,多在20~30岁时双眼发病.常为眼部炎症后,少数原因不清,但与遗传无关.
角膜病
–概述
角膜的结构和功能特点
1.角膜构成眼球外壁的前部,易受伤,发生炎症
2.角膜组织学上分五层:上皮层,前弹力层, 基质层,后弹力层和内皮层
3.角膜无血管相对免疫赦免地位,但炎症外伤愈合慢
4.为重要屈光间质,屈光力占全部的75%.
•角膜病的种类
炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤。
•角膜病的治疗 局部用药的药物渗透性。
•营养不良指与遗传因素相关的原发性,具有病理组织学特征的组织改变
与角膜屈光相关的眼病
一.接触镜引起的角膜并发症:
主要有:1.角膜上皮水肿,satter幕
2.角膜新生血管
3.角膜上皮剥脱
4.角膜溃疡
5.巨乳头结膜炎
还包括:中毒性结膜炎,过敏反应,角膜内皮的改变
强调:无论何种接触镜均不要带镜过夜
(二)屈光性角膜手术并发症
临床表现
相对缓慢，病程较长，早期仅有异物感渐加重
角膜溃疡灰白色，干燥而粗糙，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，有时可见“伪足”或“卫星灶”，表面坏死组织易于刮除。角膜后可出现斑块状沉着物，常伴有粘稠的前房积脓。
真菌也可进入前房导致真菌性眼内炎
诊断：据溃疡形态做初步诊断，确诊需溃疡刮片
治疗：局部用抗真菌眼药水（0.25%两性霉素，0.5%咪康唑）
•抗真菌药不易透过眼组织应频繁滴眼，常为每小时1次。
•也可结膜下注射0.1mg二性霉素或咪康唑 5~10mg,每日一次
•临床治愈后持续用药一段时间，防止复发
•注意忌用糖皮质激素
三.单纯疱疹病毒性角膜炎
•是一种世界性致盲性眼病，其发生率和致盲率均占角膜病首位
•病因：单纯疱疹病毒（DNA病毒）
•临床表现
发展趋势：组织工程和人工生物角膜的研 究 ；屈光手术趋向更加安全有效的个体化切削
•眼疼,畏光,流泪,眼睑痉挛,视力下降,伴较多的脓性分泌物
•眼睑球结膜水肿,睫状或混合出血,早期出现一个界限清楚的浸润混浊,很快扩大形成溃疡
•G+球菌感染
•葡萄球菌感染常表现为圆形或椭圆形局限性脓肿形成
•肺炎球菌常表现为椭圆形带匍行性边缘的中央基质较深的溃疡，后弹力层可有放射状皱褶，常伴有前房积脓
•G-细菌感染
100mg/0.5ml
喹偌酮类
环丙为主
多种微生物
头孢唑林钠+妥布霉素
头孢唑林钠+喹偌酮类
二真菌性角膜炎(fungal keratitis)
是由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高
常见致病菌有：镰刀菌属和曲霉菌，念珠菌属，青霉菌属和酵母菌等
常发生在植物性角膜外伤后，也与机
体免疫功能失调有关，长期大量应用抗生素，激素和免疫抑制剂等
•1.原发感染 常见于幼儿,有三叉神经支配区的皮肤感染,眼部表现为眼睑皮肤痉挛,结膜炎,2/3患者出现点状或树枝状角膜炎
•2.复发感染表现为：a树枝状和地图状角膜炎伴有睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退b角膜基质炎表现为角膜中央区基质呈盘状水肿，上皮完整。
•治疗
病灶清除
抗病毒药物：无环鸟苷 、环胞苷
起病急，发展快，数日达高峰
起病缓，发展慢，
病程长，易复发
起病缓，发展慢，病程长，易复发
病原体检查
细菌
菌丝菌落
病毒
四.棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)
是棘阿米巴原虫感染引起的一种，表现为缓慢进行性的角膜溃疡。病程可持续数周
病因：棘阿米巴，主要存在于土壤，水，空气中，本病常因接触污染的水源，特别是通过污染了的接触镜或清洗镜片的药液感染发病
•(七)治疗原则:积极控制感染,减轻炎症反应,促进溃疡愈合,减少瘢痕形成。
•1．抗生素
•2．糖皮质激素
•3．手术
角膜炎各论
一.细菌性角膜炎(bacterial keratitis)
•是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎。病情多较严重，如得不到有效治疗,可发生角膜溃疡穿孔,甚至眼内感染,最终眼球萎缩,既使能够控制,也遗留广泛瘢痕,角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症,严重影响视力,甚至失明.
•5．了解角膜软化症和角膜先天异常。
角膜炎(Keratitis)总论
(一)病因
1.感染源性（外源性）:外伤和感染是最常见的原因
2.内源性:某些自身免疫性或全身疾病可波及角膜,见于类风湿性关节炎、营养不良等
3.局部蔓延:重症结膜、虹膜、巩膜炎等可波及角膜
(二)分类:多按病因分类
(三)临床病理过程
(四)临床表现
阳性(着色)
阴性(不着色)
角膜新生血管之鉴别
浅层新生血管
深层新生血管
来源
结膜血管系统
前睫状血管网
位置
实质浅层以前
深层2/3
形状
树枝状,可交通
毛刷状,互不交通
颜色
鲜红
暗紫色
病因
浅层角膜炎和外伤
深层角膜炎和外伤,
板层角膜移植术后
•(五)并发症
•1.虹膜睫状体炎
•2.继发青光眼
•3.化脓性眼内炎
•(六)诊断: 病史+临床表现+实验室检查
3.表面角膜镜片术(epikeratophokia)
4.准分子激光角膜切削术(photo refractive keratectomy,PRK)
5.自动板层角膜成形术（automated lamelar keratoplasty,ALK）
准分子激光角膜原位磨镶术
（Laser Insitu Keratomileusis,LASIK）
•细菌性角膜溃疡的抗生素治疗
病原菌
抗生素
眼水浓度
结膜下剂量
G+球菌
头孢唑林钠
50mg/ml
100mg/0.5ml
万古霉素
50mg/ml
25mg/0.5m
G – 球菌
头孢曲松
50mg/ml
100mg/0.5ml
头孢他定
50mg/ml
G – 杆菌
妥布霉素
9~14mg/ml
20mg/0.5ml
头孢他定
50mg/ml
•表现为弥漫性，快速发展的角膜液化性坏死。
•绿脓杆菌感染发展快，症状严重，数天内可导致全角膜坏死，穿孔，眼内炎，眼球萎缩，主要是绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜溶解坏死。
•同时可伴发虹膜睫状体炎
治疗
•急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，每15~30分一次。
•严重者开始30分内每5分一次，病情控制后减量
1.疼痛,畏光,流泪,眼睑痉挛,视力下降
2.睫状充血(注意与结膜充血鉴别)
3.角膜浸润混浊及溃疡(注意炎症性混浊与瘢痕性混浊鉴别,详见后)
4.角膜新生血管(浅层血管与深层血管鉴别,详见后)
角膜混浊之鉴别
炎症性混浊
瘢痕性混浊
刺激症状
有
无
睫状充血
有
无
混浊形态
边界模糊,表面无光泽
边界清,表面有光泽
角膜染色
角膜基质炎联合使用糖皮质激素
手术治疗
角膜溃疡之鉴别
细菌性
真菌性
病毒性
刺激症状
重
轻
轻
分泌物
脓性
粘液性
浆液性
溃疡形态
边界模糊表面光滑湿润
边界清
表面粗糙
边界不清
表面污秽
溃疡形态
有脓性分泌物，水肿明显，浸润次之
有舌苔或牙膏样坏死，易刮除，浸润为主，水肿次之
呈树枝状地图状，水肿明显，浸润次之
前房积脓
有
有
少有
病程
•角膜真菌感染有逐年上升趋势，目前以镰刀菌居多，其次曲霉菌
•单疱病毒性角膜炎是最主要，最常见的病毒性角膜炎，其发病率高，易复发
•棘阿米巴感染目前虽不高但应引起重视
角膜炎治疗应注意
1.针对不同微生物的感染选用眼药水及膏
细菌感染选用庆大霉素,妥布霉素,喹诺酮类眼水
病毒感染选用疱疹净,无环鸟苷
真菌感染选用两性霉素,咪康唑,大扶康等
排斥反应仍然是角膜移植失败的主要原因。
角膜屈光手术具有巨大的潜力。
第八章角膜病
•学习要求
•1．掌握角膜炎的病因、临床表现、检查和治疗原则。
•2．掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因、临床表现、诊断要点和治疗方法。
•3．了解其他种类的角膜炎的临床表现、诊断和治疗。
•4．了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则。
临床表现
•初期表现为上皮混浊，假树枝状或点状缺损，逐渐扩张到基质，并沿角膜神经浸润，继而基质形成炎症浸润环，类似盘状角膜炎，常有前房积脓。
诊ຫໍສະໝຸດ Baidu：角膜刮片或活检找到棘阿米巴原虫
治疗：甲硝唑眼水，洗必泰液，咪康唑类，疗程4月以上
近年研究
•在细菌性角膜炎中，表皮葡萄球菌感染为前位，绿脓杆菌居第二位，再次为金黄色葡萄球菌
病因
•1.多在角膜外伤后或剔除角膜异物后感染
•2.某些局部或全身因素:如干眼,泪道阻塞,倒睫,戴接触镜，年老体弱,糖尿病,维生素缺乏,免疫缺陷,长期使用免疫抑制剂等
•3.常见致病菌:表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等。
•4．条件致病菌。
•临床表现
•发病急,常在角膜外伤后24-48小时发病
目前主要的屈光手术有:
1.放射性角膜切开术(radial kreatotomy,RK)
2.角膜松解切开术和角膜楔形切除术(relaxing incision & weage resection)
基质性角膜炎加用皮质类固醇
严重可结膜下注射及全身用药
角膜炎治疗应注意
2.伴有虹膜睫状体炎者用1%阿托品散瞳,防止粘连
3.局部热敷促进炎症吸收,增强组织的修复能力
4.角膜瘢痕经治疗1年后,视力在0.1以下者可行角膜移植术
5.继发青光眼者可行青光眼手术
角膜变性及营养不良
•角膜变性是一种少见的进展缓慢的变性性疾病,多在20~30岁时双眼发病.常为眼部炎症后,少数原因不清,但与遗传无关.
角膜病
–概述
角膜的结构和功能特点
1.角膜构成眼球外壁的前部,易受伤,发生炎症
2.角膜组织学上分五层:上皮层,前弹力层, 基质层,后弹力层和内皮层
3.角膜无血管相对免疫赦免地位,但炎症外伤愈合慢
4.为重要屈光间质,屈光力占全部的75%.
•角膜病的种类
炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤。
•角膜病的治疗 局部用药的药物渗透性。
•营养不良指与遗传因素相关的原发性,具有病理组织学特征的组织改变
与角膜屈光相关的眼病
一.接触镜引起的角膜并发症:
主要有:1.角膜上皮水肿,satter幕
2.角膜新生血管
3.角膜上皮剥脱
4.角膜溃疡
5.巨乳头结膜炎
还包括:中毒性结膜炎,过敏反应,角膜内皮的改变
强调:无论何种接触镜均不要带镜过夜
(二)屈光性角膜手术并发症
临床表现
相对缓慢，病程较长，早期仅有异物感渐加重
角膜溃疡灰白色，干燥而粗糙，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，有时可见“伪足”或“卫星灶”，表面坏死组织易于刮除。角膜后可出现斑块状沉着物，常伴有粘稠的前房积脓。
真菌也可进入前房导致真菌性眼内炎
诊断：据溃疡形态做初步诊断，确诊需溃疡刮片
治疗：局部用抗真菌眼药水（0.25%两性霉素，0.5%咪康唑）
•抗真菌药不易透过眼组织应频繁滴眼，常为每小时1次。
•也可结膜下注射0.1mg二性霉素或咪康唑 5~10mg,每日一次
•临床治愈后持续用药一段时间，防止复发
•注意忌用糖皮质激素
三.单纯疱疹病毒性角膜炎
•是一种世界性致盲性眼病，其发生率和致盲率均占角膜病首位
•病因：单纯疱疹病毒（DNA病毒）
•临床表现
发展趋势：组织工程和人工生物角膜的研 究 ；屈光手术趋向更加安全有效的个体化切削
•眼疼,畏光,流泪,眼睑痉挛,视力下降,伴较多的脓性分泌物
•眼睑球结膜水肿,睫状或混合出血,早期出现一个界限清楚的浸润混浊,很快扩大形成溃疡
•G+球菌感染
•葡萄球菌感染常表现为圆形或椭圆形局限性脓肿形成
•肺炎球菌常表现为椭圆形带匍行性边缘的中央基质较深的溃疡，后弹力层可有放射状皱褶，常伴有前房积脓
•G-细菌感染
100mg/0.5ml
喹偌酮类
环丙为主
多种微生物
头孢唑林钠+妥布霉素
头孢唑林钠+喹偌酮类
二真菌性角膜炎(fungal keratitis)
是由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高
常见致病菌有：镰刀菌属和曲霉菌，念珠菌属，青霉菌属和酵母菌等
常发生在植物性角膜外伤后，也与机
体免疫功能失调有关，长期大量应用抗生素，激素和免疫抑制剂等
•1.原发感染 常见于幼儿,有三叉神经支配区的皮肤感染,眼部表现为眼睑皮肤痉挛,结膜炎,2/3患者出现点状或树枝状角膜炎
•2.复发感染表现为：a树枝状和地图状角膜炎伴有睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退b角膜基质炎表现为角膜中央区基质呈盘状水肿，上皮完整。
•治疗
病灶清除
抗病毒药物：无环鸟苷 、环胞苷
起病急，发展快，数日达高峰
起病缓，发展慢，
病程长，易复发
起病缓，发展慢，病程长，易复发
病原体检查
细菌
菌丝菌落
病毒
四.棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)
是棘阿米巴原虫感染引起的一种，表现为缓慢进行性的角膜溃疡。病程可持续数周
病因：棘阿米巴，主要存在于土壤，水，空气中，本病常因接触污染的水源，特别是通过污染了的接触镜或清洗镜片的药液感染发病
•(七)治疗原则:积极控制感染,减轻炎症反应,促进溃疡愈合,减少瘢痕形成。
•1．抗生素
•2．糖皮质激素
•3．手术
角膜炎各论
一.细菌性角膜炎(bacterial keratitis)
•是由细菌感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎。病情多较严重，如得不到有效治疗,可发生角膜溃疡穿孔,甚至眼内感染,最终眼球萎缩,既使能够控制,也遗留广泛瘢痕,角膜新生血管或角膜葡萄肿及角膜脂质变性等后遗症,严重影响视力,甚至失明.
•5．了解角膜软化症和角膜先天异常。
角膜炎(Keratitis)总论
(一)病因
1.感染源性（外源性）:外伤和感染是最常见的原因
2.内源性:某些自身免疫性或全身疾病可波及角膜,见于类风湿性关节炎、营养不良等
3.局部蔓延:重症结膜、虹膜、巩膜炎等可波及角膜
(二)分类:多按病因分类
(三)临床病理过程
(四)临床表现
阳性(着色)
阴性(不着色)
角膜新生血管之鉴别
浅层新生血管
深层新生血管
来源
结膜血管系统
前睫状血管网
位置
实质浅层以前
深层2/3
形状
树枝状,可交通
毛刷状,互不交通
颜色
鲜红
暗紫色
病因
浅层角膜炎和外伤
深层角膜炎和外伤,
板层角膜移植术后
•(五)并发症
•1.虹膜睫状体炎
•2.继发青光眼
•3.化脓性眼内炎
•(六)诊断: 病史+临床表现+实验室检查
3.表面角膜镜片术(epikeratophokia)
4.准分子激光角膜切削术(photo refractive keratectomy,PRK)
5.自动板层角膜成形术（automated lamelar keratoplasty,ALK）
准分子激光角膜原位磨镶术
（Laser Insitu Keratomileusis,LASIK）
•细菌性角膜溃疡的抗生素治疗
病原菌
抗生素
眼水浓度
结膜下剂量
G+球菌
头孢唑林钠
50mg/ml
100mg/0.5ml
万古霉素
50mg/ml
25mg/0.5m
G – 球菌
头孢曲松
50mg/ml
100mg/0.5ml
头孢他定
50mg/ml
G – 杆菌
妥布霉素
9~14mg/ml
20mg/0.5ml
头孢他定
50mg/ml
•表现为弥漫性，快速发展的角膜液化性坏死。
•绿脓杆菌感染发展快，症状严重，数天内可导致全角膜坏死，穿孔，眼内炎，眼球萎缩，主要是绿脓杆菌产生蛋白分解酶，使角膜溶解坏死。
•同时可伴发虹膜睫状体炎
治疗
•急性期用高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼，每15~30分一次。
•严重者开始30分内每5分一次，病情控制后减量
1.疼痛,畏光,流泪,眼睑痉挛,视力下降
2.睫状充血(注意与结膜充血鉴别)
3.角膜浸润混浊及溃疡(注意炎症性混浊与瘢痕性混浊鉴别,详见后)
4.角膜新生血管(浅层血管与深层血管鉴别,详见后)
角膜混浊之鉴别
炎症性混浊
瘢痕性混浊
刺激症状
有
无
睫状充血
有
无
混浊形态
边界模糊,表面无光泽
边界清,表面有光泽
角膜染色
角膜基质炎联合使用糖皮质激素
手术治疗
角膜溃疡之鉴别
细菌性
真菌性
病毒性
刺激症状
重
轻
轻
分泌物
脓性
粘液性
浆液性
溃疡形态
边界模糊表面光滑湿润
边界清
表面粗糙
边界不清
表面污秽
溃疡形态
有脓性分泌物，水肿明显，浸润次之
有舌苔或牙膏样坏死，易刮除，浸润为主，水肿次之
呈树枝状地图状，水肿明显，浸润次之
前房积脓
有
有
少有
病程
•角膜真菌感染有逐年上升趋势，目前以镰刀菌居多，其次曲霉菌
•单疱病毒性角膜炎是最主要，最常见的病毒性角膜炎，其发病率高，易复发
•棘阿米巴感染目前虽不高但应引起重视
角膜炎治疗应注意
1.针对不同微生物的感染选用眼药水及膏
细菌感染选用庆大霉素,妥布霉素,喹诺酮类眼水
病毒感染选用疱疹净,无环鸟苷
真菌感染选用两性霉素,咪康唑,大扶康等
排斥反应仍然是角膜移植失败的主要原因。
角膜屈光手术具有巨大的潜力。
第八章角膜病
•学习要求
•1．掌握角膜炎的病因、临床表现、检查和治疗原则。
•2．掌握细菌性、真菌性、病毒性角膜炎的病因、临床表现、诊断要点和治疗方法。
•3．了解其他种类的角膜炎的临床表现、诊断和治疗。
•4．了解角膜变性、角膜肿瘤的临床表现及处理原则。
临床表现
•初期表现为上皮混浊，假树枝状或点状缺损，逐渐扩张到基质，并沿角膜神经浸润，继而基质形成炎症浸润环，类似盘状角膜炎，常有前房积脓。
诊ຫໍສະໝຸດ Baidu：角膜刮片或活检找到棘阿米巴原虫
治疗：甲硝唑眼水，洗必泰液，咪康唑类，疗程4月以上
近年研究
•在细菌性角膜炎中，表皮葡萄球菌感染为前位，绿脓杆菌居第二位，再次为金黄色葡萄球菌
病因
•1.多在角膜外伤后或剔除角膜异物后感染
•2.某些局部或全身因素:如干眼,泪道阻塞,倒睫,戴接触镜，年老体弱,糖尿病,维生素缺乏,免疫缺陷,长期使用免疫抑制剂等
•3.常见致病菌:表皮葡萄球菌,绿脓杆菌,金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等。
•4．条件致病菌。
•临床表现
•发病急,常在角膜外伤后24-48小时发病