城镇职工医疗保险制度

城镇职工（居民）基本医疗保险管理资料普定县中医医院关于调整城镇职工基本医疗保险工作领导小组的决定为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：一、领导小组组长：刘桂卿（院长）副组长：高凤云（副院长）成员：王亚鸣（医务科科长）史华（财务科科长）刘倩（护理部主任）由业务副院长高凤云分管医保工作。

职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。

建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。

二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室主任：高凤云（副院长）成员：王亚鸣（医教科科长医保办公室兼职人员）史华（财务科科长）刘倩（护理部主任）龙安平（信息科科长）唐成亿（收费室负责人）主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。

普定县中医医院2016年1月10日医保办公室工作制度一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。

做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。

指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。

二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。

三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交年度考核相关报表及自查报告。

七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。

医保工作总结分析制度为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。

二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。

三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。

医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几个方面：1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。

5、医保中心的相关联系和沟通。

二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保服务管理制度一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。

二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。

四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。

违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。

并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。

六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。

七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。

八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。

诊疗项目和药品管理制度一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。

严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。

2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。

3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。

三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。

四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。

药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费药品占药品总费用15%以下。

五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。

六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。

七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。

八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。

住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。

对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。

药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。

特殊病门诊就医管理制度一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

二、医保特殊疾病规定的病种共14种：1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；4、糖尿病A型；5、系统性红班狼疮；6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；7、冠心病；8、风湿性心瓣膜病；9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11、肝硬化(失代偿期)；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；14、结核病(活动期)。

三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。

四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。

五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。

处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。

六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。

七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。

医疗保险病历审核制度一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。