糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂在ACS中的应用

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急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

药物相互作用治疗建议
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例。女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。

ACS的抗凝治疗

LMWM临床研究间的比较
临床试验 FRIC ESSENCE TIMI-11B FRAXIS 入选标准最后1次胸痛在72h以内最后1次胸痛在24h以内最后1次胸痛在24h以内最后1次胸痛在48 h以内随访时间 45日 30日 43日 30日终点死亡、MI或心绞痛复发两组皆为12.3% 死亡、MI和血运重建分别19.8%和23.3% 死亡、MI和血运重建分别为17.3%和19.7% 死亡、MI和心绞痛复发分别为22.3%和22.2% P值 >0.05 0.016 0.048 >0.05
G
Courtesy of R. Virmani
凝血机制
凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成
XIIa IX
XIa IXa VIIa
组织损伤
组织因子
TFPI
X Va II (prothrombin) I (fibrinogen)
TFPI Xa
TFPI IIa (thrombin)XIII Fibrin X
12,000~15,000 40~50 1:1
++++ +++ 是差 2小时 ++++ 是 ++++
4,500 13~22 4:1
+ + 否好 4小时 + 否 +
低分子肝素的优势
疗效方面： • 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶（IIa) 作用强安全性方面： • 出血的风险减少 • 血小板减少症发生减少 • 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。

从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间探讨

损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
爆破阶段
少量凝血酶
XIa IX XIa
IIa
VIII
vWF
活化的血小板
Va IX V
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态
Fig. 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation. Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. 1771–1779. Copyright 2002, with permission from The European Society of Cardiology.
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急性
期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤维蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体（P<0.001），这种不稳定的高凝状态会持续六个月”
Merlini PA, et al. Circulation. 1994; 90: 61-68。
发病24小时内
依诺肝素固定剂量 < 65 kg > 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h

ACS治疗新观点

ACS抗凝治疗新观点
NSTE-ACS治疗策略
• 危险分层 • 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略
– 所有患者应用二联抗血小板治疗 – 中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂
• 抗凝治疗 • 中危到高危患者进行血管重建
– 根据最初的严重程度确定血管重建时间
血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞
• 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性
*围PCI 定义为PCI 后加治疗
拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI 双盲
标准剂量普通肝素
(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa)
ACT 监控* 随访30 天
NSTEACS
符合以下至少两项: • 年龄>60 • 生物标记物升高 • ECG 改变
• 接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。
NSTEMI- Anticoagulation
Guidelines on myocardial revascularization 2010 ESC
NSTE-ACS Very high-risk of ischaemia Anticoagulation Class Level C B C B B B B UFH(+GPIIb-IIIa antagonists) or I Bivalirudin ( monotherapy ) Medium-to-high risk of ischaemia UFH Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin Low-risk of ischaemia Fondaparinux I I I I IIa I

替罗非班在冠心病介入治疗中的应用

替罗非班在冠心病介入治疗中的应用替罗非班是一种新型血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原和血小板IIb/IIIa受体的结合抑制血小板的激活和聚集，从而抑制血栓的形成。

替罗非班的应用对冠心病介入治疗的疗效起着极其重要作用。

本文就替罗非班在急性心肌梗死和急性冠脉综合征中的作用、对内皮细胞功能的影响和剂量、安全问题方面作出论述。

标签：血小板IIb/IIIa；受体拮抗剂（替罗非班）；冠心病冠状动脉介入治疗（PCI）新型抗血小板药物——血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在冠状动脉介入治疗（PCI）中发挥着极其重要的作用。

目前广泛应用于临床的血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班抗血小板聚集，抑制血栓的形成作用效果更强、特异性更高、生物半衰期更短、药物副作用更小。

1 替罗非班显著改善急性心肌梗死（AMI）PCI术后即刻再灌注率近年来众多国外文献指出，在急性心肌梗死（AMI）的PCI治疗中，联合替罗非班可显著改善患者的即刻复流血流，同时该药还选择性地改善支架植入术后微血管的内皮细胞介导的舒血管作用和微循环的血流状态，显著提高心肌细胞水平的再灌注，挽救心功能，改善预后[1]。

1.1 替罗非班通过强大的抗血小板作用改善PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流替罗非班可通过抑制血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受体，减轻AMI病变部位的血小板富集，使病变部位血栓负荷降至最小。

同时抑制PCI和支架植入引起的凝血系统激活及病变部位血栓的脱落，明显改善PCI术后病变远端血管血栓栓塞的发生率，使介入治疗对梗死相关血管的血流影响降至最低。

而且替罗非班不仅抑制血小板激活，还会抑制血小板释放的众多缩血管物质和炎症因子，因此可以改善梗死相关血管的收缩状态和炎症反应。

这三方面的共同作用能够显著改善AMI PCI术后梗死相关血管的即刻复流血流、血流TIMI分级及梗死相关区域的再灌注率。

1.2 替罗非班通过改善内皮细胞功能来提高PCI术后梗死相关血管的即刻再灌注率在AMI的PCI治疗中，由于药物支架的广泛使用，支架的植入及其药物严重影响内皮细胞的功能，造成内皮细胞功能紊乱，血管舒张功能受损。

GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展

血小板聚集
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
2
血小板激活
4
凝血酶 ADP
5羟色胺血栓素A2
UFH/LMWH、华法令、水蛭素
氯吡格雷、噻氯吡啶血、小西板洛4因他子唑
安步乐克
CD 40配体
thrombospondin
阿斯匹林
组织生长因子β
溶栓剂
血小板凝块
精品文档
主要抗血小板药物作用机制
活化的血小板
对于选择早期有创策略的患者，在施行诊断性冠状动脉造影之前（上游）应当开始阿司匹林加其他抗血小板治疗：使用氯吡格雷或静脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂
对于中高危的患者，均建议在使用口服抗血小板基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂
尽管欧/美指南的推荐力度有差别，但从指南可以看出，在中高危的NSTE ACS患者中， GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为常规抗血小板药物使用的趋势已更加明朗
直接（推紧荐急溶）栓PC治I治疗疗，不推荐溶栓 + GP IIb/IIIa inhibitor ( 1B )
推荐在PCI 术中给以 abciximab (Grade 1B).
推荐直接 PCI，术中使用abciximab ( 1B )
推荐在冠脉造影前给以 GP IIb/IIIa inhibitor (Grade 2B).
临床怀疑ACS
体格检查 ECG 监测,采集血样
非持续性ST段抬高
诊断明确
溶栓/PCI
ASA, 氯吡格雷,
ASA
早期使用GP IIb/IIIa
LMWH, β-受体阻滞剂, 硝酸酯类
中、高危
低危
强化：GP IIb/IIIa, 早期介入：冠脉造影

急性冠脉综合征的双重抗血小板治疗_23836

急性冠脉综合征的双重抗血小板治疗陈步星谢文丽北京电力医院(北京100073)中图分类号：R5.55 文献标识码：A 文章编号：1818－0086（2008）05急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

目前研究认为引起ACS的原因主要是由无明显狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、血小板聚集、血管收缩、血管闭塞，最终导致心肌缺血或坏死的系列病理生理综合征。

过去几十年，随着临床研究的不断深入，不论是对ACS进行的早期预防，还是对ACS 早期治疗都取得了显著进步，包括早期抗血小板药物治疗，给ACS患者带来了巨大益处。

其中最主要的抗血小板治疗药物是环氧化酶抑制剂阿司匹林。

2002年有一篇荟萃资料汇总了195个抗血小板与安慰剂对照随机试验，共有135 000例高危患者，其中抗血小板药物主要是阿司匹林，也有一些病例使用双嘧达莫，噻烯吡啶ADP P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷和噻氯匹啶及糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

与安慰剂对照，抗血小板治疗减少严重血管事件25%，总死亡率下降17%[1]。

尽管目前广泛使用阿司匹林的益处已被证实，但正在使用阿司匹林的患者血管事件仍较高，约有10-20%患者5年内再发血管事件。

REACH注册研究试图阐明已患有冠心病、外周血管病或有明显危险因素患者的不良心血管事件的发生率,该研究收集了44个国家，大约68 000例患者，结果显示既往疾病患者心血管死亡、心肌梗死或脑卒中的发生率每年3.9%,而仅有疾病危险因素患者,主要事件发生率仅为1.7%。

由此提出一个问题，对高危患者增加非环氧化酶-1/血栓素依赖血小板激活的抗血小板药物是否可获得额外的保护作用？目前有不少资料显示阿司匹林与其他不同作用机制的抗血小板药物合用，可以进一步改善患者的长期临床结果。

该文就ACS双重抗血小板治疗现状进行介绍。

CKD患者ACS的用药指导

慢性肾脏病合并急性冠脉综合征药物治疗
宁波市李惠利医院肾内科徐鹏杰
急性冠脉综合症（ACS）定义

急性冠状动脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）

心肌标志物
临床稳定的CKD患者会出现肌钙蛋白的长期升高，但很有可能是非心肌缺血损伤所导致。美国临床生物化学检验医学协会的临床指南仍推荐肌钙蛋白用于心肌梗死的诊断。在鉴别ESRD患者是否出现急性心肌梗死时，观察肌钙蛋白的动态改变更为重要。

USRDS和NRMI研究中，纳入了大量合并CKD的心梗患者，包括2390例透析患者、29319例ESRD（血肌酐＞2.5 mg/dL）患者和274777例非CKD患者。
与非CKD的患者（61.6%）相比，终末期肾脏病和透析患者出院时更不容易出现胸痛（分别为40.4%和41.1%）。与非CKD的患者（25.8%）相比，合并ESRD（44%）或透析治疗（47.7%）的心梗患者在发病时更常诊断为心梗，而不是急性冠脉综合征；与非CKD的患者相比，ESRD患者不易出现ST段抬高（ 15.9% vs 32.5%），心力衰竭更常见（52.2% vs 27.2%），住院死亡率明显升高（23% vs 12.6%）。

阿昔单抗
化学结构单克隆抗体片段
替罗非班
合成非肽类 ~500D 竞争性（>>100:1） 1.8小时 1.8小时需要（肌酐清除率 <30ml/min剂量减半）
依非巴肽
合成肽类 ~800D 竞争性（>>100:1） 2.5小时 2.5小时需要（肌酐清除率 <50ml/min剂量减半）

替罗非班

血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在急性冠脉综合征中的应用进展摘要：抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征治疗的重要组成部分。

盐酸替罗非班是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白IIb／ma受体的结合，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。

近年来该药广泛应用于急性冠脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗中，现通过大量临床研究证据，对盐酸替罗非班（欣维宁）在急性冠状动脉综合征治疗中应用做一综述。

关键词：血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂；替罗非班；急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST 段抬高性心肌梗死(non—ST-segment elevation myocardial infarction，NSTE—MI)和ST段抬高性心肌梗死(ST—segment elevation my—oeardial infarction，STEMI)。

ACS的主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后触发血小板黏附、聚集，最终导致血栓形成，完全或部分阻塞冠脉血管。

所以抗血小板治疗成为ACS治疗的非常重要。

目前，阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗已经充分应用临床实践，但血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)II b／Ⅲa受体拮抗剂的使用仍未引起足够的重视，特别在高危患者中未被充分利用【I 】。

现就国产的GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在ACS中的应用作一个详细的阐述。

1 ACS 中血小板凝集机制在ACS 时，不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂或表面溃烂，使内皮下基质暴露并与血小板表面受体结合，从而激活血小板，而激活的血小板则作为始动因子通过黏附、聚集和释放形成了白色血栓[1，2]。

诸如二磷酸腺苷、5 羟色胺、凝血酶、血栓素A2 等促凝物质促进血小板的激活，从而导致血小板GPⅡb／Ⅲa大量的表达，当纤维蛋白原、VW 因子和连接蛋白与GP Ⅱb／Ⅲa受体结合后，即促使血小板的凝集。

替罗非班在acs治疗中的应用

详细描述
总结词：为了提高疗效和减少不良反应，替罗非班常与其他治疗手段联合应用，如PCI、药物治疗等。
替罗非班在ACS治疗中的临床实践与指南推荐
04
替罗非班在急性冠脉综合征（ACS）治疗中已有多年的实践经验，大量临床研究证实了其疗效和安全性。
替罗非班在ACS治疗中的实践经验表明，其能够显著降低心血管事件的发生率，提高患者生存率和生活质量。
ACS的病理生理及治疗现状
02
Байду номын сангаас
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化的形成和发展是ACS的主要病理生理机制，涉及到脂质沉积、内皮细胞损伤、炎症反应等多个环节。
血栓形成
在动脉粥样硬化的基础上，血小板聚集和凝血系统激活导致血栓形成，阻塞血管，引起心肌缺血或梗死。
血管痉挛
某些情况下，血管平滑肌的痉挛性收缩可能导致冠状动脉血流减少，引起心肌缺血。
抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类药物等是ACS治疗的常用药物，用于防止血栓形成、缓解心肌缺血。
药物治疗
对于冠状动脉严重狭窄或阻塞的患者，介入治疗如经皮冠状动脉成形术（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）是常用的治疗方法。
介入治疗
血栓形成的不稳定性
血栓形成是一个动态过程，其不稳定性给药物治疗带来困难。
01
02
03
谢谢您的观看
THANKS
随着新型糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的出现和临床研究的深入，替罗非班在ACS治疗中的应用前景广阔。
尽管替罗非班在ACS治疗中取得了显著疗效，但其使用仍存在一定的风险和挑战，如出血、血小板减少等不良反应。
需要进一步优化替罗非班的给药方案和联合用药策略，以提高疗效和安全性，为ACS患者提供更有效的治疗选择。

ACS抗凝进展专题知识

Asymptomatic DVT RR=0.90 (0.79-1.02)
n=17,995 p=0.10 Clinical PE RR=0.88 (0.64-1.20)
n=46,646 p=0.41 Clinical thromboembolism RR=0.71 (0.51-0.99)
n=13,776 p=0.049 Death RR=1.04 (0.89-1.20)
第22页
ACS治疗中出血与死亡可能联络
大出血
低血压
终止阿司匹林/氯吡格雷治疗
输血
缺血
支架血栓
炎症
死亡
Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrison’s Online .
ACS抗凝进展专题知识
第23页
新观点
出血会增加死亡、心肌梗死和卒中风险预防出血事件与预防缺血事件同等主要降低出血改进预后磺达肝癸钠使同时降低缺血危险（死亡，死亡/心梗，死亡/心梗/卒中）和出血危险成为可能首次在用于ACS抗凝药品中观察到此效果
磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 随机对照试验(n=20,078)
磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素，降低大出血事件48% 、死亡率17%
OASIS 5 Investigators. N Engl J Med ;354:1464-76
OASIS5研究第9天death/MI/RI
ACS抗凝进展专题知识
出血危险
Modified after Manoukian
OASIS-6
普拉格雷
TRITON
ACS抗凝进展专题知识
第3页
Tissue factor
Plasma clottingcascade

替罗非班在ACS治疗中的应用

替罗非班的作用机制
• 替罗非班通过抑制血小板聚集和改善心肌缺血等作用机制，在ACS治疗中发挥重要作用。其可阻断血小板活化和聚集过程，从而减轻血栓形成和心肌缺血程度。同时，其还可改善心肌灌注，降低心肌梗死范围和程度，减少心血管事件的发生。
03
替罗非班在ACS治疗中的应用
替罗非班在PCI术前的应用
降低不良事件发生率
替罗非班是一种血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，改善心肌缺血。
在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，替罗非班可降低心肌梗死、再发心肌缺血、心力衰竭等不良事件的发生率。
03
改善患者预后
替罗非班对于ACS患者的预后有积极的影响，可提高患者的生存率和生存质量。
02
替罗非班的作用机制
血小板激活和血栓形成
血小板激活
血小板在生理和病理条件下参与止血过程。当血管损伤发生时，血小板迅速聚集并释放多种活性物质，如ADP和血栓素A2（TXA2），进一步促进血小板聚集和血管收缩，形成血栓。
血栓形成
在ACS病理生理过程中，血小板活化和聚集是关键步骤之一。当冠状动脉血管损伤时，血小板在受损的内皮表面聚集，形成白色血栓，导致冠状动脉狭窄或闭塞。
1
替罗非班可降低PCI术前冠状动脉微循环阻力，改善心肌缺血。
2
可减少PCI术前冠状动脉内血栓形成的风险。
3
替罗非班可降低PCI术前心肌损伤标志物水平。
替罗非班在PCI术后的应用
01
替罗非班可抑制PCI术后血小板激活和聚集，降低心血管事件风险。
02
可防止PCI术后冠状动脉内血栓形成和再狭窄。
替罗非班可改善PCI术后心肌灌注和心肌功能。

2014 年美国心脏协会美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南

2014 年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南梁峰沈珠军方全胡大一2014年美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。

新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。

由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。

在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。

2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。

结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。

该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。

一、急性冠脉综合征（ACS）的概述ACS逐渐演变为一个有用可操作性的术语，其指包括急性心肌缺血和/或梗死的连续性临床状况，通常起因于冠脉血流的急剧减少。

ACS是由于冠脉内粥样硬化斑块的纤维帽破裂，刺激血栓形成；血栓吸收随后可能出现胶原增加及平滑肌细胞生长。

血栓形成和可能的冠脉痉挛降低冠脉的血流，导致缺血性胸痛。

冠脉血流的减少可能与完全闭塞性血栓和次全闭塞性血栓有关；出现ST段抬高和非ST抬高的表现。

ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者最终多数演变为Q波心肌梗死而少部分演变为非Q波心肌梗死；非ST抬高的患者为UA 或NSTEMI，其中NSTEMI患者最终多数演变为非Q波心肌梗死而少部分演变为Q波心肌梗死。

包含UA、NSTEMI和STEMI临床表现的连续整体称为ACS。

该NSTE-ACS临床实践指南包括NSTE-ACS前的最初治疗、NSTE-ACS发作时和住院期间的诊治，二级预防和长期治疗计划于住院期间尽早开始。

二、最初评价和治疗推荐（一）、临床评估和初步评价I类推荐：疑似ACS的患者应该基于ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需住院以及有助于治疗方案的选择（证据级别B,简称B）。

替罗非班在ACS中的应用 (2)

从指南到实践---替罗非班在ACS中的应用中国人民解放军总医院血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂自诞生以来，得到了心血管领域专家的高度重视，现在主要应用在ACS和PCI的治疗领域中。

这类产品在导致血小板聚集的众多传到通路中是作用于最终的唯一通道，通过竞争性的占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原与受体的结合，最快速、最完全地抑制血小板聚集。

从而减少致死性心脏事件的发生，改善临床预后。

目前应用于临床的血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂主要有三种：阿西单抗、依替巴肽和替罗非班。

其中欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）是目前国内唯一的小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂，属于国家二类新药， 2004年8月批准在中国上市，具有特异性、可逆性好、生物半衰期短、药物不良反应小等特点。

大量临床研究已经证明，GPIIb/IIIa受体拮抗剂可以明显降低ACS患者的死亡率和心血管不良事件发生率。

2002年Boersma E等发表了重要的汇萃分析，综合了以往的6项大规模临床研究（共31 402例），发现在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者中，应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂后的30天死亡和心肌梗死事件的发生率均大幅度降低。

2003年Karvouni E和Kong D等也发表了很有影响的汇萃分析，他们都发现在PCI术后应用GPI Ib/IIIa受体拮抗剂可以明显减少患者的死亡率。

对于GPIIb/IIIa受体拮抗剂何时应用的问题：ELISA I、EVEREST、TIGER-PA、ON-TIM E研究证明，在PCI患者中，早期应用（急诊室、监护室或院前）替罗非班效果优于晚期应用（导管室）。

ACC 2008上公布的ON TIME-2研究进一步证实，对于急性心肌梗死的患者，在除了阿司匹林和负荷量氯吡格雷外，在救护车上就给予替罗非班，对于患者的30天无事件生存率有明显帮助。

ESC 2008上公布的3T/2R研究也发现，阿司匹林或氯吡格雷抵抗患者在常规应用阿司匹林和氯吡格雷基础上加用替罗非班高剂量弹丸注射可以降低经皮冠脉成形术后围手术期心肌梗死的发生率。

ACS抗栓治疗

凝血的病理生理机制
凝血指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程，指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程，包括凝血和抗凝，包括凝血和抗凝，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。
凝血三部曲
凝血因子激活凝血酶形成纤维蛋白出现
GP IIb/IIIa 血小板
血栓团块
纤维蛋白原破裂的斑块动脉管壁
血栓的构成
Fibrin
RBCs
Platelets
RBCs, red blood cells.
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 2004;113:340-
1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466
Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗死
Years
60岁时平均预期寿命
动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起未阻塞的管腔引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导引起斑块破裂处介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集
激活
激活激活
IXa VIIIa 普通肝素低分子肝素
Xa
激活
磺达肝癸钠 Va 水蛭素
IIa
纤维蛋白原纤维蛋白
Mack-918
肝素类药物作用机制示意图
普通肝素平均分子量15000d 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗活性有相似的抗Xa与抗IIa活性与抗IIa

冠状动脉粥样硬化疾病抗栓治疗的新进展

冠状动脉粥样硬化疾病抗栓治疗的新进展司良毅【期刊名称】《中华保健医学杂志》【年(卷),期】2014(016)004【总页数】4页(P253-256)【关键词】冠状动脉粥样硬化;血栓形成;抗栓【作者】司良毅【作者单位】400030 重庆,第三军医大学西南医院老年病科【正文语种】中文【中图分类】R541.4冠状动脉粥样硬化 (atherosclerosis，AS)是血管系统疾病的主要病理基础，目前认为其发病机制与内膜损伤后导致炎性增生性反应和脂质代谢紊乱有关。

AS粥样斑块主要由血液来源的炎性细胞、中性粒细胞和免疫细胞以及血管壁的血管平滑肌细胞、内皮细胞等组成，AS斑块破裂和继发的血栓形成是大多数急性血管事件发生的主要原因。

近年来，随着经皮血管介入技术的开展，使AS患者的预后及生活质量得到了较大程度改善，但是作为基础药物治疗之一的抗栓治疗仍存在许多问题没有解决，如过早停用双联抗血小板药物、平衡抗栓治疗和出血风险的关系以及预防并积极实施合理进行抗栓治疗成为当今研究的难点和重点，本研究就AS血栓形成的机制，并以急性冠状动脉综合征（ACS）为例对临床中抗栓药物治疗选择及其循证医学证据做一简要介绍，同时初步探讨抗栓治疗新药物对AS治疗的影响。

1 AS血栓形成和血小板的作用AS血栓形成的特征是AS斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成，是大多数急性血管事件发生的主要原因。

AS的主要并发症是血栓形成，称为动脉粥样硬化血栓形成，其可引起动脉局部闭塞或远端栓塞，而AS及其血栓形成导致的各种血管疾病称作动脉粥样硬化血栓形成疾病，如冠状动脉粥样硬化血栓形成造成血管闭塞导致急性心肌梗死［1］。

AS作为血管系统的共同病变基础，影响着不同的血管床，包括主动脉、颈动脉、冠状动脉和周围动脉等，临床表现为冠状动脉疾病 (CAD)、脑缺血性疾病和周围动脉疾病 (PAD)等。

血小板功能异常及形态变化在冠心病发生、进展、转归中具有重要作用。