动静脉内瘘护理查房

3.病情摘要
患者姓名：某某某 性别：男 床号：56 年龄：74岁
入院日期：2019-05-10
入院诊断:
中医：慢性肾衰病-脾肾阳虚证
西医：慢性肾功能衰竭G4A3期、糖尿病肾病、肺部感染、肾性贫血、低蛋白血症、 2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、3级高血压、肺部感染、腔隙性脑梗死、带状疱 疹遗留神经痛、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
• 护理诊断P4:自理缺陷 • 相关因素：1.慢性疾病身体虚弱 • 护理目标：病人生活所需得到满足 • 制定日期：2019-05-10 • 护理措施：1.协助病人进食，漱口等
2.常用的药物和用物放在病人易取的位置 3.保持病人床单元及衣服整洁 4.病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。 5.按时巡视病房，及时应接红灯 • 评价日期：2017-05-18 • 评价效果：病人生活需求得到满足
5.监测电解质变化及生命体征变化。
6.按医嘱正确给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。
• 评价日期：2019-05-20
• 评价效果：入院体重65kg，05-20体重61.5kg
•
患者双下肢现为轻度水肿
• 护理诊断P3:营养失调 低于机体需要量 • 相关因素：1.消化道症状严重
2.肾脏内分泌功能丧失，缺乏促红细胞生成素引起肾性贫血 • 护理目标：病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。 • 制定日期：2019-05-10 • 护理措施：1.合理饮食a.指导低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食；b.蛋白质的摄入以高生物效
• 术前心理护理 向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有 何帮助
• 保护AV内瘘通路的静脉 • 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血 • 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲
术后护理
• 将内瘘肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流，减少手臂肿 胀
• 术后24h内严密观察内瘘通畅与否及全身状况 • 更换敷料要严格执行无菌操作 • 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血 • 及时做好患者的宣教工作
动静脉内瘘日常维护
• 禁止内瘘侧肢体测血压、输液及长时间压迫屈曲，不提重物 • 衣着宽松，内瘘侧衣袖可使用拉链、纽扣等，便于穿刺 • 每天一听、二摸、三看、四感觉，听局部有无猫喘，摸有无震颤，看有无出血、血
肿，感觉有无疼痛，有异常及时就诊 • 局部疼痛、无猫喘、无震颤，沿内瘘血管方向有硬块，血管塌陷，提示内瘘闭塞，
须及时就诊 • 出现内瘘血管瘤时，可用松紧适宜对的护腕给予适当的压迫，一旦破裂，扎紧血管
瘤上端，紧急送医院就诊 • 局部红肿热痛，有脓性分Biblioteka Baidu物提示有感染，及时就诊
谢谢观看
流量。
在此录入上述图表 的综合描述说明
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适应症
1.新的原始内瘘在穿刺使用前有一段成 熟期，最好在病人透析前3-4个月制作内 瘘 2.患者内生肌酐清除率<25ml/min,血清 肌酐>4mg/dl,可考虑提前制作内瘘 3.对于老年患者、糖尿病、系统性红斑 狼疮、 伴有慢性肝衰竭或其他慢性多脏 器衰竭的患者，应提前制作内瘘
2019-04-28：尿素10.70mmol/L偏高，肌酐324.60umol/L偏高，尿酸389.00 umol/L偏高。患者后转入我科治疗，予控制血压血糖、改善心功能、利尿消肿、保 肾降尿蛋白、营养神经、止咳化痰及对症治疗。建议患者完成动静脉内瘘成形术， 为后期透析做准备，患者拒绝要出院，予出院。患者诉出院后出现咳嗽，咳白色黏 痰，夜间睡眠不能平卧，无恶寒发热，无恶心呕吐，腹胀，小便量少，大便不规律，
自体动静脉内瘘查房
CONTENTS
目录
1 目的 2 自体动静脉的相关知识 3 患者病情介绍 4 护理及健康教育 5 讨论
通过本次查房，掌握 了解自体动静脉内瘘 的知识与护理
1 目的
会应用护理程序解 决临床护理问题
提高与患者沟通技巧，向患 者传达自体动静脉内瘘的健 康宣教内容
2.定义
自体动静脉内瘘形成术就是通过外 科手术将患者的外周动脉和浅表静 脉吻合，将动脉血引至体表静脉， 方便建立血液透析时的体外循环， 并且能够达到血液透析所需要的血
• 护理诊断P6:预感性悲哀 • 相关因素：1.病程长，病情逐渐恶化，疗效不佳。
2.住院时间长 3.自理能力逐渐下降 • 护理目标：情绪得到改善 • 制定日期：2019-05-10 • 护理措施：1.向病人讲诉该疾病相关的知识。 2.护理人员给予同情和理解，关系和体贴病人 3.协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助。 4.指导患者保持正常的人际关系。 • 评价日期：2019-05-20 • 评价效果：病人情绪依旧不佳，继续以上护理措施
1.44mg/L 心梗三项：肌钙蛋白0.18ng/ml 偏高、B型脑利钠肽＞15000 生化：白蛋白34.3g/L
影像学检查
• 血管彩超：左上肢动脉粥样硬化 左侧桡动脉内壁粗糙，内径2.99mm，流速73cm/s,头静脉内径2.49mm，肱动脉内径 4.44mm，流速124cm/s。
护理诊断与措施
入院检查
1.体格检查
T:36.6° P66次/分 R18次/min BP206/107mmHg 慢性病面容，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，未有明显病理性杂音 及病理反射。双下肢中度水肿 2.实验室检查 血常规：淋巴细胞计数0.73 10^9/L 偏低 、中性粒细胞百分比80.7%偏高、 淋巴细胞百分比13.2%偏低、红细胞2.44 10^12/L偏低、血红蛋白72g/L偏 低 血小板93 10^9/L偏低。 血凝：凝血酶原时间13.77s偏高、 国际标准化比值1.21偏高、 D-二聚体测定
• 护理诊断P7:有血栓的风险 • 相关因素：1.高凝状态
2.血流缓慢、失水、低钾 • 护理目标：病人自体动静脉内瘘保持开放。 • 制定日期：2019-05-14 • 护理措施：1.采取预防性措施保持血液正常流动
2.指导病人采取预防血栓形成的措施 3.保持术侧肢体体位舒适 4.检测血钾水平及水、电解质情况，防止低钾 • 评价日期：2017-05-25 • 评价效果：病人自体动静脉内瘘保持开放
绝对禁忌症和相对禁忌症
• 绝对禁忌症
1.同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或） 明显血栓
2.乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静 脉和淋巴回流者
3.患者前臂Allen实验阳性，禁止采用 前臂端端吻合
• 相对禁忌症
1.晚期肿瘤等存活期有限的患者
2.同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导 管
3.低血压或高血压严重未控制者
术前护理
• 护理诊断P2:体液过多
• 相关因素：1.肾小球滤过率下降
2.摄入量过多
3.低蛋白水肿
• 护理目标：维持正常液体平衡
• 制定日期：2019-05-10
• 护理措施：1.检测体重每日一次，每次在固定时间穿相同衣服测量。
2.记录24小时尿量。
3.限制水摄入，当日液体总量为前一日尿量＋500ML。
4.控制输液速度
主诉：发现血肌酐升高半月，咳嗽、咳痰4天
治疗:一级护理、保护双上肢、心电监护、记24小时尿量、测体重qd、吸氧、予低盐 低脂优质低蛋白低嘌呤糖尿病饮食、拜新同与盐酸特拉唑嗪降压、螺内酯脱水利尿、 诺和龙降血糖、雷贝拉唑抑酸护胃、宁红欣促进红细胞生成、哌拉西林抗感染。
四史
现病史：患者20天前因双下肢水肿、乏力伴头昏不适入住我院内分泌科，入院后查 肾功能：尿素10.30mmol/L偏高，肌酐202.90umol/L偏高，尿酸498.20umol/L偏高， 葡萄糖14.21mmol/L偏高，钾3.0mmol/L偏低，钠135.5 mmol/L偏低。予控制血压 血糖、保肾、调脂、利尿消肿等治疗后患者血肌酐进行性下降，复查肾常规：
• 护理诊断P1:气体交换受损 • 相关因素：1.肺部感染
2.肺循环淤血 3.不能有效排痰与咳嗽 • 护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻，能够有效咳嗽、咳痰。 • 制定日期：2019-05-10 • 护理措施：1.协助病人取有利于呼吸的卧位，如班坐卧位、端坐卧位。 2.为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3.根据病人缺氧程度予（适当） 氧气吸入。 4.协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5.教会病人正确咳嗽与排痰方法。 • 评价日期：2019-05-18 • 评价效果：病人能够有效呼吸，自主排痰，SPO2达到95%-97%
• 护理诊断P5:疼痛 • 相关因素：1.与自体动静脉内瘘术后有关 • 护理目标：病人疼痛得到缓解 • 制定日期：2019-05-14 • 护理措施：1.保持环境的整洁，安静，舒适
2.予以心里护理 3.注意观察病人疼痛的表现；疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点；
病人疼痛加重/减轻的因素等 4.必要时遵医嘱用药，注意药物疗效与不良反应 • 评价日期：2019-05-17 • 评价效果：病人主诉疼痛得到缓解，长海痛尺评分2分。
价的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使尿素氮降低和血浆 白蛋白上升；c.低盐、低磷、高钙饮食。
2.检测红细胞、血浆白蛋白等 3.按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血 • 评价日期：2019-05-18 • 评价效果：红细胞2.83 10^12/L 血红蛋白78g/L 白蛋白36.80g/L 继续予以营养支持
现患者为进一步诊治，由门诊拟“肺部感染、慢性肾功能衰竭G4A3期”收治入院。
四史
• 既往史：“高血压”病史10余年，测最高血压达190/100mmHg，平素口服“复方 利血平降压，”未规律检测血压。有“带状疱疹遗留神经痛”10余年。
• 过敏史：无 • 家族史:糖尿病家族史 • 心理社会：精神状态萎 心理状态差 对疾病充满焦虑恐惧 家庭支持一般