青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
医疗保险异地居住申请审批表
以上各条款参保人员认可后签名：
年月日
工作 代办员签字： 单位 意见 联系电话：
省医 保局 意见
（公章）
年月日 备注： 1、本表格一式两份医保局与参保人员所在单位各一份。
（公章）
2、参保人员更改医院由代办员填写《异地居住人员变更登记表》，并报送医保 局后，由医保局盖章确认。
异居申请 10年
1
XX省省直基本医疗保险 异地居住申请审批表
参保人员姓名 异地居住地址
公民身 份证号
省 街道
市 区（县） 居民委
工作单位
单位代码
拟就诊医院一
医院等级
拟就诊医院二
医院等级
拟就诊医院三
医院等级
异地居住申报基本要求： 1、将在、办理异地居住后在哈尔滨发生急诊按相关政策支付。
青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
—1—
附件2
青岛市基本医疗保险 未转诊异地医疗费报销资格审批表
个人编号：
姓名
性别
出生年月
身份
工作单位
医疗费
治疗时间
申请报销日
期
出院诊断 病情摘要及未转见
—2—
年月日
部门负责人意见
分管主任审批
年月日
年月日
附件3
青岛市基本医疗保险异地医疗备案表
□异地安置
□长期驻外
个人编号： 姓名
性别
年龄
民族
身份
□在职 □退休
□居民 □其他
异地备案地点
省 市 区（镇）
拟居住时间
□永久□ 年
异地备案原因
□返乡 □子女照顾 □工作 □其他
投保地联系人
与本人关系
电话
异地联系人
与本人关系
电话
异地定点医院
性质 □公立 □民营 级别 级
备案地 医保经办机构
意见
该医院是否本地区医保定点医院？ □是 附加说明：
附件1
青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
姓名 工作单位 转出医院 病历摘要及转诊理由：
性别
拟转入医院
出生年月 个人编号
科主任意见：
主治医师签名：
院医保办审核意见：
主管院长签名：
（公章）
审核人签名：
年月日
医疗保险经办机构审核意见：
审核人签名：
（公章） 年月日
注：本表一式三份，医保经办机构、转出医院、病人各持一份。
□不是
投保地 单位意见
□同意□不同意□其他（ 附加说明：
（盖章） ）
年月日
投保地
（盖章） 年月日
青岛市基本医疗保险异地医疗相关问题解答
青岛市基本医疗保险异地医疗相关问题13问1、青岛市基本医疗保险异地医疗有哪些类型？答：基本医疗保险异地医疗，是指经医疗保险经办机构备案或核准的，参保人在我市医保统筹区域之外发生的医疗行为。
主要有五种类型：异地转诊、异地急诊、异地安置、长期驻外、学生回原籍治疗。
2、在异地发生医疗费的哪些情况可纳入报销范围？答：（1）异地转诊。
经申请，按规定程序核准，转往异地医院的住院治疗。
（2）异地急诊。
参保人因公出差、探亲或外出期间因患急症在异地医疗保险定点医院的住院治疗。
（3）异地安置。
参保的退休人员、老年居民在异地长期居住，并在所属医保经办机构办理了备案手续，因病在自己选择的异地医保定点医院住院和门诊大病治疗。
（4）长期驻外。
在职参保人员因工作需要被单位长期派出在异地工作，并在所属医保经办机构办理了备案手续，因病在自己选择的异地医疗保险定点医院住院治疗。
（5）学生原籍治疗。
在青岛市学校就读并参保的在册异地籍学生，放假或因病休学期间在原籍的住院治疗。
3、异地医疗报销药品在价格上有何规定？参保人异地医疗报销药品按照通用名管理，但药品价格不得高于我市最高限价。
4、参保人因病办理异地转诊应具备哪些条件？答：（1）所患疾病属疑难疾病，经本市三级甲等医院或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的，或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。
（2）转往异地就诊的医疗机构，应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。
（3）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市，且每次转诊只能根据病情选择一所医院住院治疗。
山东中威永丰企业服务有限公司帮助办理异地医疗保险，有数十年企业服务经验，5、参保人因病需转往异地医院住院治疗的，应如何办理？答：参保人因病需转往异地医院住院治疗，且符合异地转诊条件的，按照以下程序办理：（1）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》，经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。
青岛市医疗保险异地急诊资格登记表
异地急诊资格登记表
单位名称：（章）
姓名
性别
年龄
单位编号： 身份
□在职
个人编号： □退休 □居民
病人住址
联系人
电话
外出事由
□短期出差
□探亲
□旅游
□其他
医院名称
医院性质
□公立 □民营
入院诊断
入院时间
本次异地发病急诊经过、住院过程及病情简要说明：
医疗保险经办机构审批意见：
审批 人：
审批时 间：
年月日
注：1、申请报销时须提供住院病历及医嘱单复印件、麻醉及手术记录复印件、出院记录、有效报 销单据、处方、明细清单、检查检验报告单等。
2、本表一式二份，参保病人、医疗保险经办机构各执一份。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
青岛异地医保报销流程
青岛异地医保报销流程【受理机构】：青岛劳动和社会保障局及分局【咨询电话】：0532-12333【相关业务】：青岛医疗保险报销比例、青岛医疗保险报销范围报销条件：1、异地安置或长期驻外人员已办好异地备案，且医疗费用发生在备案有效期。
2、已办好异地转诊审批，且费用发生时间在备案有效期内。
3、学生原籍报销仅限原籍地区。
报销资料：1、门急诊病历;2、住院病历包括医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录等;3、出院记录;4、有效票据;5、费用汇总明细清单;6、异地备案表异地安置、长期驻外需提供;7、原籍证明/学校证明学生回原籍报销;4、转诊审批表异地转诊;5、社保卡或社保卡号。
报销流程：异地医疗费由本人先行垫付，治疗结束后，所在单位或本人或家属携带规定资料前往青岛社保机构办理相关报销手续即可。
材料不齐全的，申请人应当在15个工作日内备齐有关材料。
医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：1.定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据;2.医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用;3.经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算;4.急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
异地安置人员结算程序：1.异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案;2.异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表
青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表注：1、本表格一式二份，社保经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由社保经办机构填写。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表□门诊大病□异地转诊□异地就诊□急诊观察□住院单位名称：单位编号：个人编号：注：1、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保工作人员填写。
2、本表一式二份，参保患者与市医疗保险经办机构各一份。
青岛市基本医疗保险医疗费用审核表青岛市基本医疗保险定点医院费用审核表医院名称：审核月份：年月编号：青岛市基本医疗保险异地医疗备案表□异地安置□长期驻外青岛市异地安置（长期驻外）医疗告知书参保人，您好！现将异地医疗备案和有关规定告知如下，请仔细阅读。
一、异地医疗备案的条件：1、退休人员、老年居民在异地长期居住，原则上居住在1年以上，且居住地点相对稳定。
2、在职人员因工作需要被单位长期派出在异地工作，工作地点相对稳定，时间在1年以上。
二、异地医疗备案的流程：参保人或所在单位持下列材料，到所属的市、区医疗保险经办机构提出备案申请。
1、《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》。
2、办理异地安置的，提供异地居住的户籍证明或辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料；办理长期驻外的，提供用工合同及复印件、单位派出文件和外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料。
经医保经办机构审核，符合规定的，当场予以备案。
三、备案时，应选择当地基本医疗保险定点的一、二、三级医院各一所作为本人的定点医院。
四、患有慢性大病，可申办门诊大病证，选择的定点医院，应与异地医疗备案选择的定点医院一致。
具体的申办和管理办法与本市同类参保人员相同。
五、在定点医院的门诊治疗或在非定点医院就诊的医疗费用，不能办理医保报销。
未按规定办理备案或备案前发生的医疗费用，也不能办理医保报销。
六、如因病情变化需在居住地转院治疗的，报销时，须提供您的定点医院出具的转往上级或专科医院的转诊手续证明。
青岛市异地转诊及异地安置办理流程
青岛市异地转诊及异地安置办理流程青岛市异地转诊及异地安置办理流程青岛市异地转诊及异地安置办理流程参保人因病需转往异地医院住院治疗的，应如何办理？参保人因病需转往异地医院住院治疗，且符合异地转诊条件的，按照以下程序办理：（1）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》，经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。
（2）经办人携带《岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》和医学专家会诊意见，到市医保中心办理审批手续，符合异地转诊规定的，给予核准。
其中一、二类医疗照顾人员的核准情况，应逐级报市人力资源和社会保障局备案。
如何办理异地安置和长期驻外手续？长期居住在异地的退休人员、参保老年居民或因工作长期驻外的参保在职人员，由其所在单位或本人按照以下程序办理异地安置或长期驻外备案手续。
（1）参保人或所在单位持下列材料，到所属的市、区医疗保险经办机构提出备案申请。
A、《青岛市城镇职工基本医疗保险异地医疗备案表》；B、办理异地安置的，提供异地居住户籍证明或居住地辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料；办理长期驻外的，提供用工合同及复印件、单位派出文件和外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料。
（2）医保经办机构对申报材料进行认真审核，符合规定的，录入有关信息予以备案。
青岛中智劳务派遣服务有限公司青岛中智劳务服务有限公司总结。
希望能为用得上的朋友提供帮助。
扩展阅读：关于做好各市转诊及异地安置人员在济南住院联网结算有关业务经办工作的通知关于做好各市转诊及异地安置人员在济南住院联网结算有关业务经办工作的通知【字体：】鲁社保函〔20__〕11号各市医疗保险经办机构、有关定点医疗机构：根据鲁人社办发〔20__〕147号文件精神，为做好省内异地就医联网有关业务经办工作，现将有关问题通知如下：一、规范转诊及异地安置人员经办业务流程1、转诊就医人员应在参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续，并领取《山东省异地就医备案表》(以下称《备案表》，见附件1)。
山东省基本医疗保险转院转诊流程
山东省基本医疗保险转院转诊流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!山东省基本医疗保险转院转诊流程详解在山东省，基本医疗保险制度为居民提供了全面的医疗保障。
青岛市异地门诊大病定点变更申请表
1、获取门诊大病资格的参保人，只能在异地或青岛市选择一家医疗机构作为门诊大病定点机构，
2、参保患者原则上一个年度内只能变更一次定点。
3、异地门诊大病定点医疗机构应是全国联网定点医疗机构。
本人已认真阅读以上提示，经过慎重考虑，本人决定变更门诊大病医疗定点。
参保患者签字：
时间：年月日
青岛市异地医疗门诊大病定点变更申请表
申办日期：年月日
经办人填写
姓名
身长期居住□常驻异地工作
□连续转诊6个月以上
变更类别
□本市医疗机构→异地医疗机构□异地医疗机构→本市医疗机构
□异地医疗机构→异地医疗机构
核准病种
原定点医疗机构
变更后定点医疗机构
变更理由
经办人：
联系电话：
青岛市医疗保险转移业务流程
关于印发《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续经办规程》的通知青劳险〔2010〕52号各区、市社会保险经办机构，外资处：根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保险接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办流程（试行）的通知》（人社险中心函〔2010〕58号）有关规定，我们制订了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续经办规程》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十月二十六日流动就业人员基本医疗保险关系转移接续经办规程根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保险接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办流程（试行）的通知》（人社险中心函〔2010〕58号）的有关规定，制定本规程。
一、各区、市社保经办机构明确专门经办人员各区、市社保经办机构应确定专人负责基本医疗保险关系转移接续及相关业务档案管理工作，即确定基本医疗保险关系转移接续经办专管人员（以下简称：专管员），并建立AB角制度。
二、有接收单位的流动人员城镇职工基本医疗保险关系的转移接续参保人员跨统筹地区流动就业并随新就业单位参加城镇职工医疗保险的，其基本医疗保险关系转移接续按以下流程经办：（一）城镇职工基本医疗保险关系转出城镇职工基本医疗保险关系转出我市的，各区、市社保经办机构在收到流动人员新就业所在地经办机构的《基本医疗保险关系转移接续联系函》（附表2，以下简称《联系函》）后，15个工作日内办结以下手续：1.各区、市社保经办机构专管员应根据《联系函》认真核对参保人员有关信息，并生成《参保凭证》（附件3，一式三联），加盖社保经办机构业务印章。
业务系统在生成《参保凭证》后，将自动终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。
2. 对个人账户有余额的，由各区、市社保经办机构相关业务科室按我市规定刷卡清算卡内余额，办理医疗保险账户金支付手续。
医保转院流程
医保异地转院手续应当按照以下步骤进行办理：
一、办理转诊转院手续：
1、符合转诊条件的参保人员，应当由当地具有转诊转院资格的定点医院出具转诊意见，并为其办理异地就医备案登记。
备案登记后，参保人员可直接持二代社会保障卡前往就医地。
2、如果参保人员因病情需要必须转诊转院，可以办理转诊转院手续。
需再次转院的，应由所就诊的医疗机构开具转诊转院证明。
转诊备案统一由参保地有转诊权的定点医院办理。
二、提交相关材料：
1、市内转院：需要提交《转院审批表》。
参保人员应持《转院审批表》一式三份到市医保中心申报窗口办理。
符合条件者即时审批并签章，将一份《审批表》存档备查，另两份交参保人员，一份作报销凭证，一份交定点医院存档。
2、市内紧急抢救：需要提交书面申请报告、门诊急救病历、相关检查报告(主要的能说明病情严重程度的检查)、120急救发票等资料。
三、注意事项：
1、异地转院手续需要在规定时间内办理，逾期可能不予受理。
2、参保人员应首先选择在基层医疗机构就医，根据病情需要必须转诊转院的情况下，可以办理转诊转院手续。
3、异地转院所发生的医疗费用，需在就医终结后的一定时间内(通常为3个月)，携带相关材料到市社会保险管理局申报审核。
未经批准和备案转外地就医的或未在规定时间内申报费用的，医疗保险将不予支付其医疗费用。
以上信息仅供参考，具体流程和所需材料可能因各地政策不同而有所差异，建议咨询当地医保部门或相关机构获取详细信息。
青岛市离休干部异地转诊审批表
姓名
个人编号
性别
年龄
人员类别
□副司局级离休□离休□建国前老工人□其他
保健类别
□一类□二类□其他
定点医院
工作单位
诊断病种
转出医院
拟转入医院
病情摘要及转诊理由：
主治医师签名：
年月日
医学专家会诊意见：
签名：
年月日
医院医保办审核见：
（公章）
审核人签名：年月日
分管院长签名：
年月日
医疗保险经办机构审核意见：
（公章）
审核人签名：年月日
注：1、本表一式三份，医疗保险经办机构、转出医院、个人各持一份，请注意留存。
2、已参加市离休干部医疗统筹的建国前参加革命工作的老工人异地转诊也使用此表。
青岛医保转诊流程
青岛医保转诊流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!医保转诊是医疗卫生系统中一项非常重要的服务，它能够帮助患者选择合适的医疗机构获得更好的治疗效果。
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青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
青岛市异地转诊医疗告知书
参保人，您好！
现将异地转诊的办理和医疗的有关事宜告知如下，请仔细阅读。
一、办理异地转诊需同时具备以下条件：
（一）所患疾病属疑难疾病，经本市三级甲等或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的，或受本市医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的。
（二）转往异地就诊的医院应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。
（三）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市。
二、办理异地转诊的程序：
（一）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》，经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。
（二）经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见，到市医保中心办理审批手续，符合异地转诊规定的，给予核准。
三、一次转诊只能选择一所医院，办理一次住院治疗。
自审批之日起有效期为6个月,
超过6 个月或第二次就诊的需重新办理转诊手续。
恶性肿瘤患者术后需继续放化疗的，视同一次转诊。
三、异地转诊发生的住院医疗费，个人负担比例比我市住院结算高5 个百分点。
在异地发生的门诊治疗费用，医保不报销。
四、异地医疗的治疗项目和价格严格按青岛市医保“三个目录”范围和规定执行，为了减少您的医疗负担，请您尽量使用医保范围内的药品和治疗项目。
五、异地治疗的医疗费先由本人垫付，出院后3 个月内，请您及时携带如下材料到市医保中心办理报销手续：
①住院病历和医嘱单复印件、出院记录、检验检查报告单复印件和相关的手术、麻醉记录复印件等材料。
②各类治疗费用的明细清单和有效的医疗费用发票。
③《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》和本人《医保卡》。
青岛市医保中心全
体职工祝您早日康复！
青岛市医疗保险管理中心。