起搏器指南

二、心脏再同步化 (CRT) 治疗

（ 一）窦性心律患者心脏再同步化治疗 窦性心律患者植入 CRT 的适应证： Ⅰ类:①QRS 波宽度 150＞毫秒、 LBBB、射血分数≤35% 以 及 NYHA 心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 ②QRS 波宽度 120 〜150 毫秒、 LBBB、射血分数≤35% 以及 NYHA 心功能分级 Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 Ⅱa 类:QRS 波宽度 >150 毫秒、非左束支阻滞图形、射血分 数 <35% 以及 NYHA 心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 Ⅱ b 类:QRS 波宽度 120〜150 毫秒、非左束支阻滞、射血 分数 <35% 以及 NYHA 心功能分级Ⅱ〜Ⅳ级的患者。 Ⅲ类:QRS 波宽度 <120 毫秒，慢性心衰患者，不推荐 CRT 治疗。


症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此 判断症状与心动过缓的关系十分的重要。
另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根 据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通 常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到 一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可 造成患者伤害，甚至死亡。

另外，对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了 相应的治疗流程 ，根据患者射血分数分为两种情况， 射血分数 <35% 的患者可以考虑 ICD 或 CRT-D 的植 入，但应根据患者具体情况，
射血分数 > 35% 的患者根据情况行电生理检査，必 要时可以植入植入型 Holter(Ⅱ.R. 植入型循环记录 仪 ) 协助诊断，做出恰当的治疗。

上述指南推荐与美国指南有所不同。美国指南仅将 QRS 波 宽度 >150 毫秒作为Ⅰ类适应证，而欧洲指南将Ⅰ类适应 证范围扩大到 QRS 波宽度 120〜150 毫秒。对于非左束支 传导阻滞的患者 ( 例如， QRS 波宽度 >150 毫秒的右束支 传导阻滞患者），也可以植入 CRT，但推荐级别为Ⅱa。 QRS 波宽度 120〜150 毫秒的非左束支传导阻滞患者， 植 入 CRT 的推荐级别进一步降至Ⅱb。

新指南对于窦性心律患者植入 CRT 的适应证强调左束 支传导阻滞和 QRS 波宽度，提示这些患者更可能从植 入 CRT 中获益。若不符合这些条件，则推荐级别降低， 意味着这些患者从 CRT 植入中获益的可能性亦降低。


2. 外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗 心脏外科手术、介 入治疗动脉瓣膜臵换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常 比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果缓 慢型心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南 推荐如下： Ⅰ类:①心脏外科或介入治疗动脉瓣膜臵换术后，发生髙度 或三度房室阻滞，临床观察时间可以延长至 7 天，如 7 天 后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。部分患 者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床监测时间可以适当 缩短。 ②心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患 者临床监测时间可以从 5 天延长至数周，然后再决定是否 性永久起搏治疗。 Ⅱa 类: 心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时， 可以考虑永久心脏起搏治疗。


2. 获得性房室传导阻滞
与病态窦房结综合征的患者不同，起搏治疗对于房室传 导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症 状房室传导阻滞患者中也是必要的。对于二度Ⅱ型及三 度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的 发作，同时提高患者的生存率。对于二度Ⅰ型房室传导 阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有 明确的房室传导阻滞相关的临床症状， 或经电生理证实 传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。

2. 可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录） Ⅰ类:①束支阻滞、不明原因的晕厥和电生理异常。 对于晕厥、束支阻滞和电生理检查阳性结果 ( 定义为 HV 间期 >70 毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物 激发证实为二度或三度的希氏束 - 浦肯野纤维传导阻 滞 ) 的患者，应进行起搏治疗。 ②交替性束支阻滞。 有症状或无症状的交替性束支阻滞的患者均应进行起 搏治疗。 Ⅱb 类: 部分不明原因晕厥合并束支阻滞的患者，可 考虑进行起搏治疗。 Ⅲ类: 无症状的束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。
植入，除非患者年龄偏大 (40 岁以上）、反复出 现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过 缓或窦性停搏的证据。

有明确心电图记录的间歇性心动过缓患者，起搏器植 入指征指南建议为： Ⅰ类:①存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏 或窦房阻滞导致的症状性心动过缓。 ②间歇性的三度 或二度Ⅱ型房室传导阻滞 ( 包括慢心室率的房颤患者) Ⅱa 类:①反射性晕厥患者，年龄≥40 岁，出现反复发 作的无征兆的晕厥，并且记录到症状性的心脏停搏和 ( 或 )房室阻滞。 ②既往有晕厥病史，记录到无症状的 心脏停搏 >6 秒 ( 心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房 室传导阻滞引起 ). Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，不建议植入起搏器。

4. 肥厚型心肌病的起搏治疗 肥厚型心肌病患者的心脏起搏 适应证： Ⅱa 类: 对于有植入 ICD 指征的患者，应考虑植入双腔 ICD。 Ⅱb 类: 左心室流出道梗阻。对于静息或激发状态下有左室 流出道梗阻和有药物难治性症状的选择性患者，如有以下 情况，可考虑进行短 AV 间期的 AV 顺序起搏:a. 有室间隔 乙醇消融或室间隔心肌切除；禁忌证： b. 室间隔乙醇消融 或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。

具体的指南建议如下： Ⅰ类：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临 床症状，均应植入永久性起搏器。 Ⅱa 类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状， 明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑 植入永久性起搏器。 Ⅲ类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入 永久起搏器。

对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房 室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起 搏模式为 DDDR，其次为 DDD 和频率适应性心室起 搏 (VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏 模式为 DDD，其次为心房心室双感知的心室起 搏 (VDD) 和 VVIR；对于合并房颤的患者，则首选 VVIR 起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活 动耐量，提高生活质量。
2013 EHRA/ESC 心脏起搏 器和心脏再同步治疗指南
一、心脏起搏器治疗

对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于 患者的心律失常是持续性还是非持续性、 患者的心律失常是否有心电图记录， 而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功 能不全、 心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类
（ 二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1. 病态窦房结综合征 对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实 [2]， 起搏治疗并不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于 改善临床症状（如晕厥、乏力等）。因此，有无心动过缓相 应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。临床试验也证实， 无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益 [3]。 指南的具体建议如下：


指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为 持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常， 其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦 房结功能不全和房室传导阻滞两大类， 间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记 录分为两类

缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常 见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足， 常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等

3. 儿童和先天性心脏病的起搏治疗 儿童及先天性心脏病患者起 搏器植入指征： Ⅰ类:①高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在 以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗:心室功能不全、 QT 间期延长、复杂性室性期前收缩、宽 QRS 波逸搏心律、心室 率 <50 次 / 分、心室停搏 > 基础节律周期长度的 3 倍。 ②先天 性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续 >10 天 的患者，应进行永久性起搏治疗。 ③病态窦房结综合征的患儿 ( 包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起 搏治疗。 Ⅱa 类: 先天性心脏病术后, 发生与短暂性完全性房室阻滞相关的 持续无症状性双分支阻滞 ( 伴或不伴 PR 间期延长 ) 的患者，应 考虑进行永久性起搏治疗。 Ⅱb 类:①发生髙度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述 危险情况时，也可考虑起搏。 ②静息心率 <40 次 / 分或心脏停 搏持续 3 秒以上但无症状的患者，行永久性起搏可能有效。

(2) 对于反射性晕厥，无明确心电图记录的患者起搏器 植入指征如下： Ⅰ类: 心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥 反复发作，建议进行起搏治疗。 Ⅱb 类: 对于直立倾斜试验诱发的，心脏抑制型血管迷 走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄 >40 岁，在其 他治疗失败后，可进行起搏治疗。 Ⅲ类: 血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治 疗。

(3) 对于不明原因晕厥的患者，如果 ATP 试验阳性， 可以考虑植入永久起搏器治疗（ Ⅱb 类推荐），否 则均不推荐植入永久起搏器治疗。
（ 四）特殊情况的起搏器治疗

1.心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗 急性心肌梗死 后房室传导阻滞通常在 2〜7 天内自行恢复。前壁心肌梗 死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传 导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者 的预后，因此指南建议如下： Ⅰ类: 少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性， 可以按照上述房室阻滞患者起搏器植入指征进行治疗。 Ⅲ类: 急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推 荐永久起搏器治疗。

Ⅰ类：明确的症状性心动过缓，建议植入永久性起搏器。 Ⅱ b 类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植入永久性起 搏器。 Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建 议植入永久起搏器。

对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为 频率适应性双腔起搏（ DDDR)，而不推荐右心室单 腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱 发房颤和心功能不全的风险。

5. 产科缓慢心律失常的起搏治疗 在没有特殊产科疾患的前 提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴道 分娩。如果孕妇的心电图表现为稳定的窄 QRS 波群的交界 区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗；但如 果心电图记录到缓慢型宽 QRS 波群的逸搏心律，则需要在 妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐如下： Ⅱa 类: 对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇 ( 尤其是孕龄 8 周以上的孕妇） , 在综合评估其病情及风险后，可考虑在 超声引导下行永久性起搏器植入术。就起搏模式而言，指 南更推荐单腔起搏模式。


百度文库
6.—度房室阻滞的起搏治疗 少数一度房室阻滞患者 （ PR 间期 >0.3 秒 ) 在运动后可能会出现类似起搏 器综合征的临床表现。由于 PR 间期过短，心房在舒 张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管 楔压升髙，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。 基于以上机制，指南推荐：
Ⅱa 类:PR 间期〉 0.3 秒且临床症状持续（表现为起 搏器综合征样症状），可考虑接受永久性起搏器植入 术。

对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植入指征与持 续性房室阻滞患者相同， 无论有无症状，二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞是指 南推荐的起搏器植入指征。
对于反射性的晕厥，指南指出即使这部分患者出
现间歇性的心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于 预防晕厥的发作方面无明显获益 [4]。
一般情况下反射性晕厥的患者不推荐永久起搏器
（ 三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗

1. 有明确心电图记录的缓慢型心律失常 对于窦房结功 能障碍 ( 包括快慢综合征 ) 的患者，有明确心电图记 录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建 议植入永久起搏器: ①患者持续存在无症状的窦性心动过缓 (心率 40〜50 次 / 分），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房阻 滞。 ②快慢综合征 快速心律失常终止后的长间歇，通常认 为停搏 >3 秒即可引起晕厥。症状与记录到的心动过 缓相关，建议植入永久起搏器。