老年性便秘首次病程记录
便秘病例书写范文
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简要病史:
患者,岁,月日就诊。
主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。
症状已持续近1个月。
无血的、粘液性的粪便。
排便后感觉残留感明显。
无腹痛、腹胀等症状。
体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。
过腹按压无痛。
肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。
辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。
治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。
2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。
3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。
4. 适度运动,如步行等。
5. 心理调节,减轻心理压力。
预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。
通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。
以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。
便秘病历书写模板范文
便秘病历书写模板范文# 便秘病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太难受了，好几天都拉不出粑粑，感觉肚子里就像堵了一团乱麻似的。
”三、现病史。
患者自述，大概从[X]天前开始，就出现了排便困难的情况。
以前呢，每天早上起来都会很规律地去上厕所，可现在，这几天是蹲半天也拉不出啥东西来。
每次有便意的时候，就感觉那便便在肛门口卡着，像是在跟自己较劲儿，怎么用力都出不来，就像挤牙膏，牙膏还特别难挤的那种感觉。
肚子呢，老是胀鼓鼓的，就像个气球一样，还时不时地咕噜咕噜响，可就是不见那‘货’出来啊。
这几天也没吃啥特别不一样的东西，和平常差不多，也没去什么特别的地方，就莫名其妙地开始便秘了。
为了能让自己拉出来，自己在家也想了不少办法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，感觉都没啥效果，就像往大海里扔了个小石子，连个水花都没溅起来。
实在是难受得不行了，才来医院看看。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者既往有[具体疾病名称，如慢性胃炎]病史，大概在[患病时长]前确诊，经过治疗后症状有所缓解。
否认有肠道相关疾病史，如肠息肉、肠炎等。
2. 手术史。
在[具体手术日期]做过[手术名称，如阑尾炎手术]，术后恢复良好。
3. 过敏史。
对[过敏物质，如青霉素]过敏，过敏反应为皮疹和瘙痒。
五、个人史。
1. 生活习惯。
饮食方面，患者平时比较爱吃肉，蔬菜水果相对吃得比较少。
每天喝水量也不多，大概就[X]杯左右（普通水杯）。
运动情况，患者工作比较忙，基本没什么时间运动，每天大部分时间都是坐着，像个木头人似的。
2. 吸烟饮酒史。
吸烟史：每天大概吸[X]支烟，已经吸了[吸烟时长]年了。
饮酒史：偶尔会喝酒，一般是在朋友聚会的时候，每次喝啤酒大概[X]瓶或者白酒[X]两左右。
六、家族史。
家族中无类似便秘患者，父母均健在，父亲患有[父亲疾病名称]，母亲患有[母亲疾病名称]。
老年性便秘首次病程记录
首次病程记录姓名：田知才性别：男床号：03病区：住院部住院号:20140371记录时间：2014.04.15 10:30患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组病例特点：1.反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天2.自诉30年前无明显诱因出现排便困难，反复发作、伴大便性状的改变、及排便习惯的改变，无粘液脓血便，里急后重，呕吐发热等不适。
30年间反复发作病情逐渐加重，近5天上述症状反复，3天前出现排尿不畅。
在院外行相关治疗（具体不详）病情无明显好转，今来我院求诊，门诊以“老年性便秘”收治入院。
起病以来精神饮食睡眠欠佳，大便如上，小便如常。
3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。
4.PE：体温（腋温）36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压136/86mmHg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。
口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺诊断：1.老年性便秘2.前列腺炎3.慢性支气管炎诊断依据：1.患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组2.患者因“反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天”入院3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。
排便困难病历模板
排便困难病历模板亲爱的今天咱们来聊聊排便困难这个有点小尴尬但又很重要的事儿，就像写一个小病历一样。
名字：就写自己的名字啦，比如说我叫小明。
年龄：我今年10岁啦。
性别：我是男孩子哦。
症状：我发现自己排便可困难了。
每次上厕所，就感觉肚子胀胀的，好像有好多东西在肚子里挤来挤去，可就是拉不出来。
就像有个小怪兽在我的肚子里捣乱，把出口堵住了一样。
有时候我在马桶上坐了好久好久，腿都麻了，脸憋得通红通红的，就像一个熟透的大苹果，可还是不行。
这种情况已经有一段时间了。
刚开始的时候，可能是隔几天才会这样一次，我就没太在意。
可是现在，好像变得越来越频繁了，几乎每次上厕所都很费劲。
可能的原因：我想了想，我平时特别爱吃那些油炸的东西，像炸鸡块啊，炸薯条啊。
每次路过小吃店，闻到那香喷喷的味道，就忍不住流口水，然后就会买好多来吃。
妈妈总是说吃太多油炸的东西不好，容易上火，可能这就是我排便困难的原因之一吧。
还有哦，我不太爱喝水。
我觉得水没什么味道，不如那些甜甜的饮料好喝。
所以我每天喝的水特别少，可能就那么一小杯。
这就像小河里没有足够的水，小船（便便）就很难划动啦。
我也不怎么爱吃蔬菜。
看到那些青菜，我就皱眉头。
我只喜欢吃肉，觉得肉香香的。
可是没有蔬菜的帮忙，我的肚子里就好像缺少了一些能让便便顺利出来的小助手。
以前的处理方式：当我感觉排便困难的时候，我就会用力用力再用力，可这样好像也没什么用，还让我特别难受。
有时候我会让妈妈给我吃一点香蕉，我听说香蕉能帮助排便。
吃了香蕉之后呢，好像有一点点改善，但也不是每次都有用。
我希望得到的帮助：我真的特别希望能快点解决这个问题。
我想知道除了吃香蕉，还有什么办法能让我轻松地排便呢？是不是一定要多吃那些我不喜欢的蔬菜呀？我也想知道有没有什么有趣的方法能让我多喝水，而不是总是喝那些对身体不太好的甜饮料。
如果你们也有和我一样的情况，咱们一定要一起努力，让身体变得更健康，上厕所不再是一件困难的事儿。
老年性便秘临证治验报告
苓 １ｇ ０ ，佩兰 １ｇ ５ ，生 白术 ３ｇ ｏ ，荷 叶 １ｇ， ５ 桔梗 １ｇ，生薏苡 ０
０ ，陈皮 １ 炙甘草 ６ ， ０ｇ， ｇ 服药 同时嘱患者戒酒 ， 适当增 服药二剂后感下腹坠胀 减轻 ，继用则大便爽快 ，腹部舒 仁 ４ ｇ 适。嘱每周服药二剂 ，巩 固疗效 ，加 以生活调理 。停 药后便 加运动量 。服用上方 ６ ， 剂 腹部适 ， 肢困消 除， 大便顺利排 出。 秘未再发作。 继用 ８ ，诸症悉除 ，大便正常。 剂
果导片大便暂通 ，自觉全身轻松 ，如释 重负。其后 ３ ～４天大 患者大便爽利 ，肺之宿疾 亦不药而愈。
便仍不通 ，反复发作。平时腹部 坠胀 ，周身困倦 ， 夜寐不安 。 １ ３湿 阻大肠 ，脾困失运 患者 ， ， ４ ． 男 ７ 岁，５ 年来大便秘结 ， 曾服用 润肠通便之剂及补脾益肠药 物均不奏效 。查患者形体 ３ 天一行且伴乏力嗜 卧，动则心悸 ，肢体困倦 ，舌苔 白腻 ， ～４
肺家有热下传与腑则大肠气结而便秘。牛蒡子性寒 、 味辛苦，
１临床辨证治案
人肺 胃经 ，现代药理研 究表明其含有牛蒡苷及脂 肪油 ，不仅
且具润畅通便之效。后嘱患者将牛蒡子 ｌＯ Ｏｇ １ １痰浊阻遏 ， ． 腑气不畅 患者 ， ， ６ 大便秘结 ８ 男 ７ 岁， 年余。 有利咽消痛之功 ， 常年大便秘结不爽 ，虽有便意 ，但无粪便排 出，服番泻叶或 研碎 ， 每次 １ｇ ０ 用开水冲泡２ 分钟后代茶饮 ， ０ 坚持使用 ２ 月余 ，
好、发病诱 因及用药差异等因素的影响，使部分患者疗效欠
药后体 凉咳减 ，大便似有动净 ， 遂继服 ２ 剂，便 畅体舒 ，
佳 。笔者根据老年患者独特的症候表现 ， 进行灵活辨证施 治， 诸症若失。因肺 主一 身之气 ， 司宣发肃降 ， 与大肠互为表里 ，
老年难治性便秘1例的诊治
老年难治性便秘1例的诊治张隆光;康琳;刘晓红【期刊名称】《中华老年多器官疾病杂志》【年(卷),期】2012(011)011【总页数】2页(P854-855)【关键词】老年人;老年综合征;难治性便秘【作者】张隆光;康琳;刘晓红【作者单位】中国医学科学院北京协和医院内科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医院内科老年医学组,北京 100730;中国医学科学院北京协和医院内科老年医学组,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R5741 临床资料患者,男,67岁,退休公务员。
因“便秘9年,加重3年”于2011年12月入北京协和医院老年示范病房。
9年前无明显诱因出现便秘,硬便每周少于 3次,排便费力,否认腹痛、腹胀,无黏液血便,未予特殊处理。
3年来排硬便1次/6～7d,有便意但如厕蹲下后便意消失,常需手法助排,伴有烦躁、睡眠障碍。
曾先后服用多种通便药物,可排稀便1次/d,但不能中断用药。
数月后便次再度减少。
随后间断使用开塞露及灌肠通便,可排出颗粒状粪便,表面有黏液。
2周前在外院检查,结肠镜: 左半结肠黑变病,直肠炎症; 排粪造影: 耻骨直肠肌失迟缓。
体质量 9年来缓慢下降 5 kg。
感到生不如死,来京求医,要求手术治疗。
既往史: 糖尿病 5年,自服“甘露消渴胶囊”,空腹血糖5～6 mmol/L,餐后血糖不详。
前列腺增生4年,未治疗。
饮酒40年,酒精40 g/d。
家族史无特殊。
入院查体: 生命体征平稳,体质量指数 29.3 kg/m2,双肺未闻啰音。
心率90次/min,早搏2次/min,未闻及病理性杂音。
腹稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未触及明显包块,肝脾未触及。
肠鸣音活跃,8次/min,调不高。
双侧膝腱反射正常,Babinski征（－）。
肛门指诊: 2枚外痔,肛门紧,未触及肿物,力排无力,无肛门括约肌矛盾运动,指套无脓血。
对患者进行老年综合评估（comprehensive geriatric assessment,CGA）,认知能力: 简易智力状态检查（mini-mental state examination,MMSE）28分,记忆力稍减退; 情绪状态: 抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）50分,焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）34分; 睡眠: 入睡困难,早醒; 视、听力: 听力正常; 视力下降但不影响生活; 功能状态: 日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）评分6分; 工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living,IADL）评分 8分,可上 6层楼; 跌倒史: 无,跌倒低风险; 营养状态: 能独立进食; 微型营养评估短表（mini nutritional assessment- short form,MNA-SF）11分,有营养不良风险; 失禁: 有尿频、尿急、尿不尽,夜尿3～4次/晚,无便失禁; 谵妄风险: 无。
老年病科 老年便秘(老年功能性便秘)中医诊疗方案
老年便秘（老年功能性便秘）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中XX医药学会发布的《功能性便秘诊疗指南》（中国中医药现代远程教育，2011年）。
主要症状：便意与便次减少，排便艰难或排便不畅，或有便质干结。
次要症状：腹胀、腹痛、乏力。
具有主要症状，且符合中医辨证之虚证范畴者，即可诊断。
2.西医诊断标准参照功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准（Rome Committee.Rome criteria[J].Gastroenterology，2006年）：必须包括下列2个或2个以上的症状：①至少有25％的排便感到费力；②至少25％的排便为块状便或硬便；③至少有25％的排便有排便不尽感；④至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感；⑤至少有25％的排便需要人工方法辅助（如指抠、盆底支持）；⑥每周少于3次排便。
如果不使用泻药，松散便很少见到。
诊断肠易激综合征依据不充分。
患者须在诊断前6个月出现症状，在最近的3个月满足诊断标准。
（二）证候诊断1.中气不足证：虽有便意，但排便困难，汗出气短，便后乏力，神疲懒言。
舌淡苔白，脉弱。
2.脾肾阳虚证：排便困难，腹中冷痛，四肢不温，小便清长。
舌淡苔白，脉沉弱。
3.X亏肠燥证：大便干结，口渴喜饮，皮肤干燥。
舌红苔燥，脉细。
二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中气不足证治法：升清降浊。
推荐方药：补中益气汤加减。
生白术、生黄芪、麻子仁、陈皮、当归、枳实、莱菔子、升麻等。
中成药：芪蓉润肠口服液等。
2.脾肾阳虚证治法：温补脾肾。
推荐方药：济川煎加减。
当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。
3.X亏肠燥证治法：滋阴润肠。
推荐方药：增液汤合润肠丸加减。
生地黄、玄参、麦冬、火麻仁、桃仁、当归、枳壳等。
中成药：麻子仁丸等。
（二）针灸治疗主穴：多选大肠俞、天枢、脾俞、三阴交等穴。
配穴：乏力者加针足三里；腹胀加针大横。
针刺时，将治疗部位常规消毒后，选用毫针直刺或斜刺进针，行补法，得气后留针20分钟，留针期间行针1次，每天治疗1次。
中医(便秘)入院
X X 县中医医院入院记录住院号：123456姓名：XX 性别：男年龄：63岁婚况：已婚民族：汉族籍贯：广西XX出生地：XX县户籍所在地：XX县职业：退休单位：XXXXXXXXXX联系人及电话：XX 139******** 身份证号码：4522291**********住址：XXXXXXXXXX 入院时间：2013年8月5日15时35分发病节气：大暑病史陈述者：患者本人主诉：反复大便干结2年。
现病史：自述2年前无明显诱因反复出现大便干结难解，时伴腹胀、腹痛，无恶心呕吐，无便血，无反酸嗳气、口干口苦等症状。
曾反复于县人民医院诊治（具体不详），症状无明显好转，今来我院就诊，门诊以“便秘”收入院。
入院症见：大便干结难解，时伴腹胀、腹痛，无恶心呕吐，纳寐差，小便调。
既往史：既往体健。
否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认“糖尿病、高血压”等病史；否认心、脑、肾病史；否认重大外伤、手术史，无中毒史、输血史，无地方性、职业性疾病史；预防接种史不详；否认有药物，及食物过敏史，否认其他过敏史。
个人史：出生生长于原籍，未到病疫区及外地长久居住；生活居住条件尚可，无烟酒嗜好；无粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。
婚育史：适龄结婚，子女及爱人均体健，否认有冶游史及性病史。
家族史：家族中无类似病例，否认有遗传性疾病及传染病病例存在。
体格检查T 36.3℃，R：20次/分，P76次/分，BP 110/72mmHg Wt：55Kg。
一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，检查配合，自动体位。
无特殊气味，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无斑丘疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，右眼失明，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏。
外耳、鼻道无异常分泌物及血迹。
口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺外观及触诊无肿大。
胸部：胸廓：胸廓外观无畸形，未扪及皮下捻发感。
1[1].7+老年便秘
![1[1].7+老年便秘](https://img.taocdn.com/s3/m/642a762f647d27284b7351a3.png)
呈羊粪状。粪便常规及隐血试验是常规检查的内容。 2.直肠指检 有助于发现直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块堵塞
D 及外来压迫、肛门括约肌痉挛或松弛等。当直肠便秘时，可查到直肠内有多量干 D 燥的燥块存在。 C 其他辅助检查：
(1)盐性轻泻剂：如硫酸镁、磷酸钠，由于渗透压的作用会很快增加粪便中 水分的含量，半小时后即可产生突发性水泻。此类泻剂可引起水电解质紊乱，不
D 宜长期使用，对有粪便嵌塞者可灌肠排除粪便。有肾功能不全者不宜使用含镁制 D 剂。 C (2)润滑剂：液状石蜡(石蜡油)能软化粪便，可以口服或灌肠，适宜于老年
加重。据资料统计，中青年便秘发生率为 1%～5%，老年人为 5%～30%，长期卧床 的老年人可高达 80%。
D 病因：引起便秘的病因有肠道病变和全身性疾病，也有些患者的便秘是特发性便 D 秘。肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等。全身性疾病有糖尿病、 C 尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。经常服用某些药物容易引起便秘，如阿片类
1.胃肠 X 线检查 胃肠钡餐检查对了解胃肠运动功能有参考价值。正常时， 钡剂在 12～18h 内可达到结肠脾区，24～72h 内应全部从结肠排出。便秘时可有
D 排空延迟。钡剂灌肠特别是近年来采用的结肠低张双重造影，对发现便秘的病因 D 可能有帮助。 C 2.特殊检查 吞服一定数量不透 X 线的胶管碎片作为标志物，定时拍摄腹
镇痛剂、抗胆碱类药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿药等。此外，老年人活动 减少，膳食中缺少纤维素，都是促发便秘的因素。
D 正常排便包括产生便意和排便动作 2 个过程。进餐后通过胃结肠反射，结肠 D 运动增强，粪便向结肠远段推进。直肠被充盈时，肛门内括约肌松弛，同时肛门 C 外括约肌收缩，使直肠腔内压升高，压力刺激超过阈值时即引起便意。这种便意
便秘病人的病历模板
便秘病人的病历模板
病人个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
主诉：
病人自述的主要不适症状，比如排便困难、大便干燥等。
现病史：
详细描述症状出现的时间、持续时间、频率、以及伴随症状。
既往史：
包括过往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史：
疾病史中是否有便秘相关疾病的家族史。
个人史：
饮食习惯、生活方式、精神状态等。
体格检查：
包括一般情况、生命体征、腹部检查等。
辅助检查：
比如血常规、粪便常规、肠镜检查等。
诊断：
根据病史和检查结果的综合分析，给出初步诊断。
治疗方案：
包括药物治疗、饮食调整、生活方式改变等治疗方案。
以上是一个便秘病人的病历模板示例，医生在填写病历时会根据具体情况进行详细记录，以便于医疗团队对病人进行全面评估和治疗。
老年便秘临床路径
老年便秘（老年功能性便秘）中医临床路径（2012）路径说明：本路径适用于西医诊断为老年功能性便秘的门诊患者一、老年便秘（老年功能性便秘）中医临床临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为老年便秘（TCD编码：BNP000）。
西医诊断：第一诊断为老年功能性便秘（ICD-10 编码：K59.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《功能性便秘诊疗指南》（中国中医药现代远程教育，2011年）（2）西医诊断标准：参照功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准2.证侯诊断参照国家中医重点专科老年便秘(老年功能性便秘)协作组制定的”老年便秘”(老年功能性便秘)中医诊疗方案”。
老年便秘（老年功能性便秘）临床常见类型：中气不足证脾肾阳虚证津亏肠燥证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科老年便秘（老年功能性便秘）协作组制定的“老年便秘（老年功能性便秘）中医诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为老年便秘（老年功能性便秘）2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合老年便秘（老年功能性便秘）的患者2.年龄≥60岁3.有明确器质性疾患继发的便秘患者如肠道肿瘤、肠道息肉等，不进入本路径4.患者同时具有其他疾病，但在门诊治疗期间既不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径（六）中医证侯学观察四诊合参，收集该病种不同证侯的主症、次症、舌、脉特点，并注意证侯的动态变化。
（七）门诊的检查项目1.必需的检查项目（1）便常规及潜血检查（2）胃肠动力学检查或结肠镜检查2.可选择的检查项目：根据病情需要可选择腹部影像学检查、血常规、生化检查等。
（八）治疗方法1.辩证选择口服中药汤剂、中成药（1）中气不足证：升清降浊（2）脾肾阳虚证：温补脾肾（3）津亏肠燥证：滋阴润肠2.针灸疗法3.灌肠疗法4.健康指导（九）完成临床路径标准1.便秘缓解或消失2.大便质地变软或正常（十）变异及原因分析1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用2.合并其他疾病，如肠梗阻等，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径3.出现其他并发症如脑出血等，需要特殊处理，退出本路径4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径二、老年便秘（老年功能性便秘）中医门诊临床路径表适用对象：第一诊断为老年便秘（老年功能性便秘）（TCD编码：BNP000、ICD-10编码：K59.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：发病时间：年月日首次就诊日期：年月日末次就诊日期：年月日。
经方治老年便秘一例
经方治老年便秘一例2018年4月18日医案转自民间中医网-经方方药经方辨证问诊单：所在省市：广东汕头职业：退休婚否：已婚性别：女年龄：68现在主要症状：也是目前最想解决的问题：大便不畅，两天或三天才一次，不硬的但不易排。
主症特点：1、:经常便秘，有时两天多才一次，量少，不硬成形。
或是二天不大便，第三天出现肚子隐痛，然后拉一大堆不成型的大便。
如果三天以上还不大便，就经常会出现肚子不舒服，然后呕吐（本地医生说是胃动力不足）。
呕吐后第二天经常会出现好象有什么东西上刺到喉咙，平时有时也会出象这种情况(服桂枝加桂汤合旋复代赫汤会好起来，但说不定下回什么时间又会出现)2、小便量正常，有点淡黄色。
现正在服用的药：从07年开始就停服西药,这几年都是中药调理。
现在是否艾灸：无最初发病的年份月份：大约是1999去查发现糖尿病病情加重的年份月份：2010年阴历6月底出现过一次同症酸中毒住院.发病时的典型症状：大便不正常，不硬的但很不容易排，排便无力，量少；两天或三天不大便后一般会出现两种情况：第一种是肚子隐痛，后排一大堵堆不成型的大便；第二种就是仍不大便，然后就会出现呕吐，呕吐有时会伴随着出身冷汗，但自己感觉是一陈哄热，摸她手脚却是冰凉的，然后人发懒不舒服.。
大便如果正常能排，一般血糖也会下来，人也舒服了。
西医病名：糖尿病，空腹血糖14或15。
是否长期用过激素：否是否大量用过消炎药：否是否做过手术：剖腹产手术两次面色：黄眼象：出汗情况（有过会哄热汗出现象）：部位：全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）：耳：痒目：干涩，昏花口：早上起来有点口苦呕吐：如二天不大便，有时就会出现呕吐胸：胸左侧有一条不舒服,这两天大便没排才出现这种情况的腹：喜按，，喜热外阴：有时会痒心：有时提重的东西走路有时会有点心慌胃：肚脐左侧天枢穴附近经常感觉隐隐的不舒服,有大便或有放屁就会轻些肩：有时酸背：上背外侧有时刺痛腿：腿外侧整条有时刺痛足趾：两脚二,三足指麻痹.右脚比左脚重饮：喜热饮，喜甜食：喜米，喜粥睡眠：多.睡觉质量一般,多梦大便：成型偏软,量少,细条.两天一次小便：淡黄,量正常房事：无胎产情况：剖腹产两次QQ问诊：日期: 2012/10/18患者儿子18:06:45先生在吗？想帮我妈妈问诊的。
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目录
1.病程概述
2.病程详细描述
3.检查及治疗建议
4.病程记录与评估
正文
【病程概述】
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35 岁
入院时间：2022 年 1 月 1 日
主诉：2 天未排便
【病程详细描述】
患者张三，男性，35 岁，于 2022 年 1 月 1 日因“2 天未排便”入院。
患者表示，最近两天内没有排便，且伴随着腹部不适、腹胀感。
患者否认有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。
患者既往有便秘史，但未曾出现如此严重的便秘情况。
【检查及治疗建议】
入院后，医生为患者进行了详细的体格检查，发现患者腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
医生建议患者进行结肠镜检查，以排除结肠、直肠器质性疾病。
同时，给予患者口服缓泻剂以促进排便，并嘱咐患者注意饮食调节，增加膳食纤维摄入，养成规律的排便习惯。
【病程记录与评估】
1 月 1 日：患者入院，主诉
2 天未排便，给予口服缓泻剂，患者大便排出，质地较硬。
1 月
2 日：患者排便正常，无不适症状，继续观察治疗。
1 月 3 日：患者排便规律，无腹部不适，办理出院。
【病程总结】
患者张三因 2 天未排便入院，经过检查及治疗，给予口服缓泻剂及饮食调节，最终恢复正常排便，无明显不适症状，顺利出院。
中医便秘病历
中医便秘病历
病历记录：
患者信息：张先生，45岁，职业：商人
主诉：长期便秘，时有腹部胀痛，大便干燥，排便困难。
现病史：患者自述长期便秘，大约每周排便1-2次，每次排便都需用力才能排出干燥的大便。
时有腹部胀痛，尤其在进食过多油腻食物后更为明显。
曾自行服用过通便药物，但效果不持久。
既往史：无慢性疾病史，无家族遗传病史。
体查：腹部软，无压痛，肠鸣音正常。
诊断：中医诊断为便秘。
治疗方案：
1. 中药治疗：采用润肠通便的中药，如麻子仁丸加减，以滋润肠道，促进排便。
2. 饮食调理：建议患者饮食清淡，多食用富含纤维的蔬菜和水果，如
香蕉、苹果、芹菜等。
3. 生活习惯调整：鼓励患者适当运动，以促进肠道蠕动。
同时，保持
良好的作息时间，避免熬夜。
医嘱：
1. 定期复查，如有不适，及时就诊。
2. 坚持中药治疗和饮食调理，养成良好的生活习惯。
以上为张先生便秘的中医病历记录。
中医认为便秘多与肠道津液不足、气机不畅有关，治疗上以润肠通便、调理气机为主。
同时，结合饮食
调理和生活习惯的调整，以期改善患者便秘的症状。
中医治疗老年便秘医案
中医治疗老年便秘医案话说有这么一位李大爷，七十多岁了，这便秘的毛病啊，就像个顽固的小怪兽，缠着他好些年了。
李大爷那日子过得可真是苦不堪言，每次上厕所都得在马桶上蹲老半天，憋得满脸通红，使了好大的劲儿，可这便便就是不出来，就像和他捉迷藏似的。
我第一次见到李大爷的时候，他整个人看起来都有点没精神。
我就先仔细地问了问他的情况。
李大爷说啊，他平时就感觉肚子胀胀的，想拉又拉不出，而且这大便特别干结，就像一颗颗小石子似的。
他还告诉我，他平常喝水也不少，蔬菜也吃，可这便秘就是不见好。
我又给他把了把脉，发现他的脉象有点细涩。
再看他的舌头，舌红少津，舌苔薄黄。
这在中医里啊，就是典型的阴虚肠燥证。
就好比一条河，水太少了，船（大便）就很难行得动。
那怎么治呢？我就给他开了个方子。
用了麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴这几味药。
麻子仁就像是个润滑剂，能让肠道变得滑溜溜的，这样大便就容易走了；芍药呢，可以养血滋阴，就像给肠道注入一股清泉，让肠道不再干燥；枳实和厚朴这哥俩啊，是专门来理气的，就像两个小助手，把肠道里堵住的气给疏通开，气行则便通嘛；大黄可是个厉害的角色，有泻下攻积的作用，不过咱也不能让它太猛了，量得控制好，就像给这个堵塞的肠道来一场小小的“清理行动”。
李大爷拿着方子回去，按照我说的方法熬药喝。
喝了一个星期之后，就兴高采烈地跑来找我了。
他说啊，现在上厕所轻松多了，肚子也不那么胀了，大便虽然还不是特别顺畅，但已经比以前好多了。
我又给他把了把脉，调整了一下方子，把大黄的量稍微减了一点，又加了点玄参和麦冬，这两个药也是滋阴润燥的高手。
又过了两个星期，李大爷简直像换了个人似的。
他笑着跟我说：“大夫啊，现在我上厕所可痛快了，感觉整个人都轻松了。
”看着李大爷这么高兴，我也特别有成就感。
这老年便秘啊，虽然是个常见的毛病，但在中医这儿，只要辨证准确，用药得当，就能把这个顽固的小怪兽给打败喽。
再来说说另一位王奶奶，她也是被便秘困扰了很久的老人。
老年性便秘临证举隅
老年性便秘 临证举 隅
林 淑 丽
【 关键 词】 便秘 ；老年
中 图分 类号 ：Ｒ５ ． ２ １６
文献 标识 码 ：Ｂ
文 章编 号 ：１ ７－ １４ （０ ０ ４ ０ ３－ ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）１－ １１ ０
大便经常秘 结不通 ，排便 时间延长 ，粪质 干燥 ，坚 硬或有便意 而
权 ，以致大肠传导失职 ，引起寒结便秘 ，或称 “ 冷秘 ”。 ２ 临证 举隅
２１例 １ ．
失常 ，渐 成结燥之证 。是故有 风燥 ，有热燥 ，有 阳结 ，有 阴结 ，有气 滞结 ，又有年高血少 ，津液枯涸 ，或因有所脱 血 ，津液暴竭 ，种种不 同 ，固难 一例 而推 焉 。 活 人书 有 脾约证 ，谓 胃强脾弱 ，约 束津
丧失治疗 时机 。
提示 ：胃溃疡 。又经过５ 个月 治疗 ，病情恶化 ，于２０年 ７ ０ ０９ 月１ 日胃镜 及病理均 证实为 胃癌 ，我们认 为 ，当初 胃角溃疡即是 胃癌 ，因通常 胃 癌发生到进展期至少 １ ，故此患误诊 和漏诊 误诊和漏诊教训深该 。 年 胃角溃疡一次活检 未发现癌细 胞 ，绝不能排 除 胃癌 ，即使 临床症
是大便干结 ，难 以排出。
１ ． ２气机郁滞
便 秘为 “ 约” 、 “ 脾 阴结” 、 “ 阳结 ” ，认为其 病与寒 、热 、气 滞有
忧愁思虑 ，情 志内伤 ，或久 坐少动 ，往 往引起气机 郁滞 ，不 能宣
达 ，腑气通 降失常 ，因而大便秘 结 ，成为 “ 气秘” 。
１ ． ３气血亏虚
中国医药指 南 ２ １ ０ ０年 ５月第 ８卷 第 ｌ ４期
Ｇｕｄ ｆ ｈｎ ｉｅｏ Ｃ ｉａＭｅ ｉｉｅＭａ ０ ０ Ｖ １ ， ． ｄｃｎ ， ｙ １ ， ｏ． Ｎｏ１ ２ ８ ４
临床病案一则-便秘(功能性便秘)
临床病案一则-便秘（功能性便秘）现病史：患者反复便秘10余年，平素大便5-7日一行，色黄干结，伴有腹胀，排便后减轻，无腹痛发热，无粘液脓血，无恶心呕吐，无返酸，无嗳气，曾服用“杜秘克、麻仁软胶囊”等通便药物，初始效果可，大便2-3日一行，色黄软，长期服用后效果不佳，大便仍是4-5日一行，色黄干结，无腹痛，无粘液脓血。
半月来，便秘进一步加重，数日未行，予“开塞露、甘油灌肠”后，10日内行大便2次，色黄干结，努挣汗出，伴有腹胀，乏力，气短，口干，视物模糊，腰膝酸软，夜间手心汗出。
小便调，纳寐可，平素易感冒，10年来体重未见明显减轻。
既往：有高血压6年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等内科病史。
否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。
查体：腹平，腹软无压痛，无反跳痛，未见肠型，墨菲征（-），肝脾肋下未及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，锁骨上未见肿大淋巴结。
舌红，苔薄有裂纹，脉沉细。
实验室检查：（2014.4.12曙光医院）肠镜示：直肠结肠未见明显异常。
（2013.5.10曙光医院）胃镜示：慢性浅表性胃炎。
肿瘤指标未见异常。
中医诊断：便秘气阴两虚证西医诊断：功能性便秘分析：患者为老年女性，年过七旬，脏腑亏虚，津血不足，气虚推动无力，阴虚肠道失于濡养。
气虚为肺脾功能受损，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，虽有便意，临厕须竭力努挣；肺卫不固，腠理疏松，故挣则汗出短气，感冒频频；脾虚则健运无权，化源不足，故见乏力，久病及肾，腰为肾之府，肾虚则见腰膝酸软，肝肾同源，肝阴虚则见视物模糊，久病则气阴两虚，津液匮乏，肠道推动无力，故便秘日益加重。
故先润肠通腑，兼顾益气养阴。
治法：健脾益气，补益肝肾。
火麻仁30g 杏仁9g 白芍9g 枳实15g厚朴9g 生大黄（后下）9g 炙黄芪9g 生白术30g桑椹子30g 决明子30g 柏子仁15g 桃仁9g北沙参15g×7剂2012年5月24日复诊：大便较前改善，服药一周，3日内行大便2次，色黄稍软，量少，后未行大便。
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首次病程记录
姓名：田知才性别：男床号：03病区：住院部住院号:
记录时间：10:30
患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组
病例特点：1.反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天
2.自诉30年前无明显诱因出现排便困难，反复发作、伴大便性状的改变、及排便习惯的改变，无粘液脓血便，里急后重，呕吐发热等不适。30年间反复发作病情逐渐加重，近5天上述症状反复，3天前出现排尿不畅。在院外行相关治疗（具体不详）病情无明显好转，今来我院求诊，门诊以“老年性便秘”收治入院。起病以来精神饮食睡眠欠佳，大便如上，小便如常。
3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。
：体温（腋温）℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压136/86mmHg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺
诊断：1.老年性便秘
2.前列腺炎
3.慢性支气管炎
诊断依据：1.患者、田知才、男、81岁、革勒车镇岩板村6组
2.患者因“反复排便困难30年，再发5天，排尿不畅3天”入院
3.既往有慢性支气管炎、便秘病史，否认药物过敏史。
：体温（腋温）℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压136/100mmHg，患者发育正常，营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神良好，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心侓齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射存在，疗计划：1.完善相关辅检（大便常规）
2.行对症支持治疗
3.请示上级医师查房
医师签名