扩张性心肌病与陈旧性心肌梗死病理q波的鉴别

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西医综合(内科学)-试卷24

西医综合（内科学）-试卷24(总分：116.00，做题时间：90分钟)一、 A1型题(总题数：32，分数：64.00)1.判断心功能失代偿的主要依据是A.心率加快B.心肌肥厚与心脏扩大C.心排出量明显降低√D.心室舒张末期容量增加2.下列选项中，对诊断左心室衰竭最有价值的体征是A.肺部湿啰音B.第一心音减弱C.收缩中期喀喇音D.舒张期奔马律√3.利尿剂治疗心功能不全的作用是通过A.排钠排水√B.提高心肌收缩力C.增加心排血量D.减轻水肿4.心力衰竭并发心房扑动时首选A.心得安B.心律平C.奎尼丁D.快速洋地黄制剂√5.男性，60岁。

因疲劳后突发心悸、呼吸困难、咳嗽、咳泡沫血痰而来院急诊。

既往有高血压病、心肌梗死史。

查体：血压90／60 mmHg，端坐位，喘息状，口唇发绀，双肺满布中小水泡音，心率140次／分，心音听不清。

下列急诊处理中，不正确的是A.高流量吸氧B.选用中枢交感神经抑制剂C.使用短效β受体阻滞剂√D.应用外周动静脉血管扩张剂6.室性心动过速伴血压降低的患者治疗首选A.奎尼丁B.利多卡因C.同步电复律√D.维拉帕米(异搏定)7.下列哪项不符合室性逸搏的心电图特征A.在一个较窦性周期为长的间歇之后，出现一个宽大、畸形的QRS波群B.常在窦性停搏或窦房阻滞时出现C.一般其QRS波群前后无逆行P′波D.ST段、T波的方向与QRS波群的主波方向相同√8.有关食管心房调搏的描述，错误的是A.对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助B.诱发和终止房室结折返性心动过速C.有助于鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导与室性心动过速D.有助于对自主神经功能的检测√9.男性，50岁，因健康查体发现心房颤动而入院，平日无心悸感，既往体健，无高血压、糖尿病、甲亢病史。

超声心动图检查心脏结构正常，化验血脂正常，对该患者的最佳处理方案是A.临床观察B.口服β受体拮抗剂C.射频消融术√D.口服阿司匹林10.女性，40岁。

扩张型心肌病诊疗常规

特发性扩张型心肌病原发性扩张型心肌病（Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, IDCM）是一种原因不明的疾病，主要累及心肌。

确定诊断需要有左室扩张伴心肌收缩功能障碍，并能排除先心病、冠心病、瓣膜性心脏病或心包疾病等。

部分原发性扩张型心肌病患者可能与一些临床因素相关，如酗酒、妊娠或心肌病家族史。

原发性扩张型心肌病的发病率约为十万分之三到十。

【入院评估】一、病史采集要点1、现病史（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如心悸、气急、浮肿、晕厥等及其演变，已作过检查如X线、心电图、超声心动图、核素显像等的结果，已用治疗及其经过。

（2）心功能不全进展情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状，有无心律失常、发作频度、持续时间、类型、相关治疗情况。

（4）既往治疗的医嘱遵从情况。

2、既往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病等病史。

3、个人史：叙述曾否在克山病流行区居住及其时间。

4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。

二、体格检查要点1、心脏体征：心尖搏动位置与范围，有无震颤，心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等变化。

2、心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小、下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿啰音，第三心音或第四心音或奔马律。

3、典型体征：心脏明显扩大者于心尖区或三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，该杂音在心功能改善后可减轻。

左室射血分数明显下降者，血压可降低，脉压小。

三、诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点（1）疑诊：不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能减低伴或不伴心功能不全，常伴心律失常，可有栓塞和猝死并发症。

超声心动图显示全心扩大，以左室扩大为主，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数常低于50%以下。

（2）排诊：必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、代谢和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、中毒性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病及遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病等才可诊断原发性心肌病。

扩张型心肌病心电图的特征

扩张型心肌病心电图的特征扩张型心肌病是一类异质性心肌病，是心衰和猝死的常见病因，表现为左室、右室或双侧心室扩大，常伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心衰。

其中室性或房性心律失常多见，严重危害人类健康。

一.心电图作用（1）扩张型心肌病的诊断中心电图只起到辅助作用，且心电图表现缺乏特征性和敏感性；（2）部分心电图表现与临床密切相关，扩张型心肌病可以合并各种各样的心律失常，包括缓慢性、快速性心律失常，也可以出现房性、交界性和室性心律失常。

二. 心电图特点（1）扩张型心肌病心电图表现为左心室或双心室肥厚；（2）临床可表现出各种快速性、缓慢性心律失常；（3）室内、束支、分支阻滞十分常见；（4）V1~V4导联可表现病理性Q 波，肢体导联、胸导联等多个导联ST段压低、T波倒置。

三. 与其他疾病比较 1. 肥厚型心肌病（1）扩张型心肌病与肥厚型心肌病均表现为左心室肥厚，但肥厚型心肌病一般不表现为双心室肥厚；（2）肥厚型心肌病下壁、侧壁和前壁均可表现为病理性Q波，多导联出现ST段压低、T波倒置；（3）II、III、aVF和（或）胸前导联也可表现ST抬高。

2. 限制型心肌病（1）肢体导联和（或）胸前导联有低电压表现；（2）房室或室内传导异常。

3.甲亢性心脏病（1）心电图表现为QRS波增高，右室或左室肥大，出现肺性P波或肺动脉高压；（2）表现为房颤、窦性心动过速。

4.甲减性心脏病（1）心电图表现为窦性心动过缓；QT间期延长；T 波低平或倒置；肢体导联和（或）胸前导联有低电压表现。

四.对扩张型心肌病的分析总结（1）扩张型心肌病体表心电图缺乏特异性，可作为辅助诊断方法。

（2）93%的扩张型心肌病患者存在心电图异常表现。

（3）50%以上扩张型心肌病患者伴有房性心律失常，10%~20%的扩张型心肌病患者伴有房颤。

（4）54%的扩张型心肌病患者伴有室性心律失常，100%患者伴有室早，29%~43%的扩张型心肌病患者静息状态下发生室早，7%~25%或25%~60%伴有室速。

扩张型心肌病辅助检查与鉴别诊断

报，２００９，６（１）：１２１—１２２．ｆ３】曹瑁．谈血站血液检验实验室的质量管理［Ｊ】，中国医药导报，２００８，５（３０）：９４．
的恶性心律失常引起猝死。ＤＣＭ主要表现为心室扩大，心室常呈２．１病毒性心肌炎
弥漫性和对称性扩大，松弛无力，特别是左心室明显扩大，射血
急性或慢性病毒性心肌炎，尤其是后者，常呈不显性发病。
分数降低，超声心动图是目前诊断本病重要手段。其心电图表现临床表现酷似ＤＣＭ，但证实有活动性心肌炎者，ＣＫ—ＭＢｍａｓｓ及
射性核素检查可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低，核素心肌显影表现为灶性散在性放射性减低。心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、变形、间质纤维化等。
１辅助检查
１．１胸部Ｘ线心脏增大，心胸比例增加，肺淤血或肺水肿，胸腔积液。透视
（佳木斯大学附属第一医院物理诊断科，黑龙江佳木斯，１５４００４）
【摘要】扩张型心肌病的诊断目前缺乏特异性诊断指标，在临床上看到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭时，如超声心动
图证实有心脏扩大与心脏弥漫性搏动减弱，即应考虑有本病的可能。但应排除各种器质性心脏病如急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、
下心脏搏动明显减弱。１＿２心电图
ＳＴ—Ｔ改变，表现为ｓＴ段水平降低，Ｔ波倒置、低平或双向；异位搏动和异位心律，有频繁、多型、多源的室性期前收缩，并可发展成室性心动过速；传导障碍，表现为房室传导阻滞（一二三度），室内束支及分支阻滞；心室肥厚。ＤＣＭ出现心律失常以房性为主还是以室性为主，存在一定争议。

心内科鉴别诊断

鉴别诊断一、肥厚型心肌病1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭现象易区别。

2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改变。

3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。

4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。

而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。

5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏移现象，此可与后者鉴别。

6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。

超声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区分之。

二、扩张型心肌病1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T 改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T 改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。

心内科常见疾病的鉴别诊断

心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。

2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST-T缺血性改变。

3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST-T改变。

4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。

与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。

心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。

无病理性Q波出现。

血心肌酶（CK、CK-MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。

6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波，心肌酶不高。

7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。

8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。

与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。

2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者，无高血压家族史，有腹部血管杂音。

3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。

与风湿性心脏瓣膜病鉴别：1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。

退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。

西医综合(内科学)-试卷24

因疲劳后突发心悸、呼吸困难、咳嗽、咳泡沫血痰而来院急诊。

既往有高血压病、心肌梗死史。

查体：血压90／60 mmHg，端坐位，喘息状，口唇发绀，双肺满布中小水泡音，心率140次／分，心音听不清。

超声心动图检查心脏结构正常，化验血脂正常，对该患者的最佳处理方案是A.临床观察B.口服β受体拮抗剂C.射频消融术√D.口服阿司匹林10.女性，40岁。

中级卫生专业资格心血管内科学主治医师中级模拟题2021年(8)_真题-无答案

中级卫生专业资格心血管内科学主治医师（中级）模拟题2021年(8)(总分75.76,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 梗阻肥厚性心肌病时，下列哪项可使杂音减弱A. 给予洋地黄B. 给予β受体阻滞剂C. 运动D. 舌下含服硝酸甘油E. 屏气2. 阵发性室上性心动过速患者的最佳治疗措施是A. 静注苯妥英钠B. 静注利多卡因C. 静滴氯化钾D. 静注毛花苷CE. 静注普萘洛尔3. 下列关于非ST段抬高心肌梗死的叙述，正确的是A. 对血清肌钙蛋白增高者应尽早采用溶栓治疗B. 病情危险程度比ST段抬高的心肌梗死低C. 可同时联合应用阿司匹林和氯吡格雷D. 血清肌钙蛋白可正常或轻度升高E. 早期抗凝治疗不利于降低死亡率4. 缺血性心肌病与扩张型心肌病的主要区别点是A. 充血性心力衰竭B. 心律失常C. 心绞痛D. 心腔扩大E. 猝死5. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄随着右心衰竭加重，下列表现会减轻的是A. 肝脏肿大B. 心率增快C. 心尖区舒张期隆隆样杂音D. 急性肺水肿发作E. 胃肠道淤血症状6. 高血压合并糖尿病，BP180/100mmHg，心率65次／分，尿蛋白（+），血肌酐正常，选用下列哪类药物降压最合适A. ACEI制剂B. β-受体阻滞剂C. 钙离子拮抗剂D. 利尿剂E. 脱水药7. 女性，30岁。

劳动时出现胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复。

体检发现胸骨左缘闻及喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强。

该患者可能性最大的疾病是A. 冠状动脉粥样硬化性心脏病B. 风湿性心瓣膜病C. 先天性心脏病D. 肥厚型梗阻性心肌病E. 病态窦房结综合征8. 鉴别感染性心内膜炎与风湿病风湿活动的主要点是A. 发热B. 贫血C. 关节疼痛D. 脾大E. 外周血白细胞增高9. 家族性房颤的基因突变导致心肌细胞何种离子通道异常A. 钙离子B. 钠离子C. 镁离子D. 钾离子E. 氯离子10. β受体阻滞剂最适用于A. 扩张型心肌病B. 限制型心肌病C. 肥厚性梗阻型心肌病D. 高血压性心脏病E. 风湿性心脏病11. 心脏骤停复苏后最易出现A. 心肌损伤B. 肺水肿C. 肾小管坏死D. 脑损伤E. 消化道黏膜坏死12. 多数急性心肌梗死患者最早出现和最突出的症状是A. 剧烈而持久的胸骨后疼痛B. 心力衰竭C. 胃肠道反应D. 心源性休克E. 发热13. 肥厚性梗阻型心肌病患者，活动后出现心前区痛、头晕，最适宜的治疗药物是A. 硝酸甘油B. 罂粟碱C. 安定D. 普萘洛尔E. 索米痛片14. 女性，62岁。

心肌疾病+心包疾病 121题

1、女性产后多长时间出现心肌病改变称为围生期心肌病A、1～10周B、2～10周C、4～8周D、2～20周E、4～20周答案：D2、Fiedler心肌炎病因是什么A、细菌感染B、真菌感染C、原虫感染D、CoxsackieB病毒感染E、立克次体感染D3、男性35岁。

心悸气短1年，下肢浮肿3月，查体:BP90/60mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大。

第一心音减弱，心尖部闻及2级收缩期吹风样杂音，移动性浊音阳性，肝大，心电图示左束支传导阻滞。

最可能的诊断是A、冠心病B、心肌炎C、风心病二尖瓣关闭不全D、扩张型心肌病E、心包积液D4、男性30岁。

活动后心悸气短3年，腹胀，浮肿1月。

查体:心界扩大，心尖部舒张期奔马律，心音低钝。

心电图:低电压，多发多源室性期前收缩。

超声:左室内径64mm，呈大心腔小瓣口征，室壁运动减弱，诊断是A、风心病联合瓣膜病B、冠心病心律失常心衰C、扩张型心肌病D、心包积液E、先心病房缺答案：C,解析：患者30岁，3年前开始发病，即27岁方起病，先心病可排除；冠心病主要表现为胸痛，心电图多有ST段，Q 波变化；风心瓣膜病多有风湿，且此病历心脏杂音不符；心包积液多有心包摩擦音，且超声心动图结果可排除。

5、女性36岁。

心悸气短2年，夜间喘憋半年，下肢水肿3个月。

查体:心脏大，心音低钝，肝大，下肢水肿。

X片:心影明显增大，心胸比率>60%，肺淤血。

心电图示V1、V2V3病理性Q波，低电压，ST-T改变。

以下检查最有意义的是A、脑电图B、脑CTC、心脏ECTD、超声心动E、食管钡透D6、女性34岁。

2年前诊为扩张型心肌病，一直口服药物治疗，症状改善不明显，以下哪种方法可以优先考虑A、外科手术修补B、主动脉内球囊反搏C、心脏移植D、搭桥术或穿孔，灌注术E、双腔起搏器E7、男性30岁。

诊断慢性克山病，频繁室速室颤发作，电复律多次，活动能力丧失，预期存活时间半年～1年，应考虑哪项治疗措施A、安置除颤式起搏器B、双腔DDD起搏器C、单腔AAI起搏器D、单腔VVI起搏器E、心脏移植E8、男性28岁。

江苏中医全科模拟题2021年(144)_真题-无答案

江苏中医全科模拟题2021年(144)(总分98.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 心肌梗死合并心律失常最多见的是A. 阿-斯综合征B. 房性心律失常C. 缓慢性心律失常D. 室性心律失常E. 快速心律失常2. 心肌梗死后，化验检查C反应蛋白增高可持续A. 1～6周B. 1～4周C. 1～5周D. 1～3周E. 1～2周3. 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，其处理原则首先应A. 抗感染B. 强心剂C. 扩张血容量D. 利尿剂E. 升压剂4. 关于缺血性心肌病的治疗法则，错误的说法是A. 控制心力衰竭B. 改善心肌的营养C. 改善冠状动脉供血D. 纠正休克E. 控制心律失常5. 属于心脏容量负荷过重的是A. 肺动脉瓣狭窄B. 高血压C. 心脏瓣膜关闭不全D. 肺动脉高压E. 主动脉瓣狭窄6. 正常心脏左室射血分数(EF)值应为A. EF>40％B. EF>60％C. EF>70％D. EF>80％E. EF>50％7. 急性左心衰竭时咳出A. 腥臭痰B. 白色黏痰C. 粉红色泡沫痰D. 脓痰E. 铁锈色痰8. 关于6分钟步行实验错误的是A. 是一项简单、易行、安全的实验B. 6分钟步行距离200m是重度心功能不全C. 是指测定6分钟步行距离D. 将心功能不全分为轻、中、重三种程度E. 可以评定慢性心衰患者的运动耐量9. 慢性心力衰竭患者应A. 控制体力活动B. 增加钠盐摄入C. 以上都不对D. 增加锻炼强度E. 绝对卧床10. 右心衰竭最常见症状是A. 少尿B. 腹胀、食欲不振C. 心慌、乏力D. 劳力性呼吸困难E. 咳嗽、咳痰11. 对洋地黄中毒后处理不正确的是A. 补钾B. 立即停药C. 电复律D. 阿托品E. 应用抗心律失常药物12. 关于右心室心肌病，下列说法错误的是A. 多数患者表现为右心衰竭B. 多数患者表现为全心衰竭C. 常发生室性心律失常D. 部分患者可无症状E. 可以引起猝死13. 男性，58岁，发热、乏力4年，伴心悸、气短、双下肢水肿1个月。

_Q波_的鉴别与诊断

对于不够标准的又该怎样诊断呢 ? 没有局限性的电静止、纤维化或其他成分代等位性 Q波 ,导致误诊。至今 ,常规心电
出现 Q 波的又没有症状、有了症状而没替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接图是临床上应用最广的一项无创性检查
有 Q 波等无 Q 波的 M I呢 ? 因此 ,在传刺激等有关 [3 ] ,但不是 M I导致的病理性技术 ,是诊断 M I心律失常的重要手段之
(ACS)的提出与应用 ,心电图作为无创波都恢复正常。那么此时与心电图的正说 ,坏死性变化是不能恢复的 ,但在某些
的 M I判断与排除是快捷、方便、实用 ,具常变异 ,或称位置性 Q 波如何区分 ? 非急性心肌缺血情况下 ,确可发现一些暂
有其他检查不可替代的重要作用。ACS M I疾病所导致的 Q波及等位性 Q波 ,人时性 Q波。当严重缺血使得细胞内大量
JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARD IOLOGY JS (2009) Vol118No12
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于坏死 ,一旦恢复血供 ,有可能又恢复除联 R波的递增不良 ,即 V1 ～V5 导联的 R 位置的改变。位置性 Q 波不属于病理性极性能。这便是可逆 Q波出现的原因。波振幅丢失了逐渐增高的趋势 ;胸导联 Q波 ,其不是因 M I或其他器质性疾病引
不够诊断为传统病理 Q 波的条件 , 皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏现及必要的心脏超声、头胸导联心电图
或者心电ห้องสมุดไป่ตู้上根本没有出现 Q 波 ,系部肿瘤、肥厚性心肌病、左心室肥厚、右心等无创性检查 ,进一步还可做冠状动脉
分 M I的梗死面积小 ,心电图上没有出现室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心造影等有创性检查。作为临床心电图检

定--异常Q波的诊断与鉴别诊断

异常Q波的诊断与鉴别诊断青岛大学医学院附属医院陈清启随着电生理学的不断深入，目前认为Q波的产生并非心肌梗死所独有的表现。

心电图中Q波的产生，除了心肌坏死瘢痕形成的某个部位心肌电活动能力严重降低或丧失而处于“电静止”状态之外，还有许多疾病可引起一过性和非梗死型Q波。

现对于它们各自的产生机制、心电图表现特征及鉴别方法讨论如下：一、异常Q波的概念和标准判断异常Q波包括三个因素：1.Q波时限超越正常值标准；2.Q波深度达到异常标准；3.不应该出现Q波的导联产生了电静止区域。

异常Q波包括下列条件：1.V2导联任何程度或表现的Q波。

2.V3导联上几乎所有的Q波。

3.V4导联上如果Q波深度>1mm，或者大于V5导联的Q波，或者Q波时间达0.2秒(0.5 mm)4.除了III、aVR和Vl导联（这些导联在正常情况下，可以出现深、宽Q波），任何≥0.03秒(30 ms,0.75 mm)的Q波。

5.aVL导联:在P波直立的情况下，Q波> QRS复合波振幅的50%，或Q波> 0.04 秒）。

6. III导联：Q波≥0.04秒。

Q波深度>R波高度的25%，对诊断具有提示作用；Q波的宽度比其深度更为重要。

7.当QRS复合波电轴为垂直时，在下壁导联II、III和aVF导联上更可能出现Q波。

（注意：除非有别的解释，上述所有Q波都应归类为异常Q波）。

可归纳为：除aVR导联外，其他导联Q波宽度大于0.03 s，Q波深度在胸导联大于R 波高度的25%，在aVL导联大于 R波高度的50%，aVF导联大于R波高度的60%，均称异常Q波。

Q波从起始到波底之间的距离超过0.02 s，深度大于R波高度的25%，也视为异常Q波。

胸导联V1、、V2导联不管Q波大小与深度如何，一律视为异常。

如果呈QS 型，则应结合临床进行具体分析。

在Vl ～ V4导联上，R波应该逐渐增高；如增高趋势不存在，说明R波失去进展。

当Vl ～V4R波振幅降低时，说明存在反向性( reverse) R波进展。

心电图异常Q波误诊原因分析

发生异常Ｑ波的心电图多见于心肌梗死，但除此之外还有很多因素能够引起Ｑ波的改变，甚至形成异常Ｑ波，如心肌病、
心肌炎、肺气肿、肺栓塞、左心室肥厚、左束支传导阻滞、预激综
合征等。通常将发生在心肌梗死的Ｑ波称为梗死型Ｑ波，而发生在其他疾病的异常Ｑ波则被称为非梗死型Ｑ波，本文对异常Ｑ波的鉴别分析如下。
３．３病毒性心肌炎
严重时病毒性心肌炎可使心肌丧失电激
动能力，形成电静压，在心电图上出现酷似急性心肌梗死的异
常Ｑ波，有时单纯从心电图上不易与心肌梗死区分，如果病变能较快的缓解，使病损心肌免于坏死并恢复其电激动能力，
心电图上异常Ｑ波随即消失，则可以与急性心肌梗死造成的Ｑ波相区别。３．４肺气肿、肺源性心脏病的老年患者由于膈肌位置低，心脏顺钟向转位，右胸前导联上ｒ波变小，甚至缺如，在Ｖ。、Ｖ导联上出现ＱＳ波，很容易误认为前间隔梗死Ｊ。如非梗死所致，则在Ｑｓ波形导联的左侧胸前导联上出现ｒｓ波，并且波形是光滑锐利无顿挫，如为前间壁梗死则在左侧的导联上起始为ｑ波，即出现ｑＲ型并且波形上常有顿挫和பைடு நூலகம்迹，其他心电图特征如肺形Ｐ波，肢导联低电压，３个标准导联上均有较大的Ｓ波也可证明为肺气肿、肺源性心脏病，而无急性心肌梗死的ｓＴ．Ｔ动态改变，但有的老年人２种病同时存在。３．５肺栓塞肺栓塞与急性心肌梗死的临床表现和心电图表现非常相似，肺栓塞时可发生胸骨后闷痛，低电压，呼吸困难， Ⅲ、ａＶＦ导联可出现异常Ｑ波，Ｖ一Ｖ导联上出现ｓＴ — Ｔ改变，常易误诊为急性下壁心肌梗死或前间壁心肌梗死。但肺栓塞的Ｑ波较窄＜０．０４ｓ，而且很少出现在 Ⅱ 导联上，Ｑ波之后总有

扩张型心肌病的鉴别诊断

扩张型心肌病的鉴别诊断本病需与以下的疾病进行鉴别：（一）风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，但一般不伴舒张期杂音，且在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。

心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。

超声检查有助于区别。

（二）心包积液心肌病时心脏扩大、心搏减弱，须与心包积液区别。

心肌病时心尖搏动向左下方移位，与心浊音界的左外缘相符，心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。

二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音，心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常，均指示心肌病。

超声检查不难将二者区别，心包内多量液体平段或暗区说明心包积液，心脏扩大则为心肌病。

必须注意到心肌病时也可有少量心包积液，但既不足以引起心脏压塞，也不致于影响心脏的体征与心脏功能，仅是超声的发现。

收缩时间间期在心肌病时明显异常，心包病则正常。

（三）高血压性心脏病心肌病可有暂时性高血压，但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg)，且出现于急性心力衰竭时，心力衰竭好转后血压下降。

与高血压性心脏病不同，眼底、尿常规、肾功能正常。

（四）冠心病中年以上患者，若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。

有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。

近年来，对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化，发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”，若过去无心绞痛或心肌梗塞，与心肌病颇难区别，再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛，此时鉴别须靠冠状动脉造影。

（五）先天性心脏病多数具有明显的体征，不难区别。

三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音，并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭，须与心肌病区别，但此病症状出现于早年，左心室不大，紫绀较著。

超声心动图检查可明确诊断。

（六）继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。

临床QRS波群概念分类异常发病机制心电图特点鉴别诊断及右心室肥大肥厚性心肌病等病理性Q波鉴别诊断

临床QRS波群概念、分类、异常发病机制、心电图特点、鉴别诊断及右心室肥大、肥厚性心肌病等病理性Q波鉴别诊断概述QRS波群是心室除极波，正常心脏心室除极始于室间隔，方向由左后指向右前，偏上或偏下，历时约0.01s,一般不超过0.03s,这一过程所形成的初始向量称为室间隔向量；该向量背离某个导联轴时，于心电图相对应的导联可记录到Q波。

Q波是QRS波群中第一个向下的波。

如QRS波群无正向的R波,仅为一单相负向波，且又不能确认为Q波或S波时称为QS波。

其分类见图1。

正常Q波一异常Q波"梗死性Q波“非梗死性Q波〃(病理性Q波知正常Q波(norma1Qwave)：时限Vo.03s,振幅V同导联R波的皿，形态光滑无切迹或顿挫，又称为间隔性Q波(SePta1QWaVe)或生理性Q波；发生于左室面导联且符合V4〜V6导联逐渐递深变化规律。

（见图2）异常Q波：时限≥0∙03s,振幅≥同导联R波的1A，形态粗顿或有切迹；或在不应该有Q波的导联中出现；可由各种不同类型的心脏解剖异常引起，也可由一些异常的心电生理变化引起。

（见图3）图3-1异常Q波（II、川、avF导联）异常Q波分为梗死性Q波Gnfarctiona1Qwave)和非梗死性Q波(non-infarctiona1Qwave)。

梗死性Q波是由心肌梗死(MI)所致的异常Q波，又称为病理性Q 波(PathOIOgiCa1QWaVe)或坏死性Q波(necroticQwave)；非梗死性Q波是非心肌梗死疾病所致的异常Q波。

梗死性Q波比非梗死性Q波更宽更深，出现在相关的一组导联，常伴有ST-T改变。

目前随着冠状动脉造影检查的普及和病理学研究，对病理性Q波有了更深入的认识。

梗死性Q波的诊断通常倾向为相邻两个关联导联出现时限≥0.03s,振幅≥0.1mv的Q波，除外avR导联。

发生机制异常Q波的发生机制包括心肌坏死、炎症和纤维化、心脏转位、心脏激动传导异常等。

梗死性Q波是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重持久地急性缺血导致坏死；而新近规定心肌缺血引发面积大小不同的心肌坏死都为M1M1发生后其部位电活动消失，心室除极前10~30ms心电向量背离梗死部位，心电图上相对应导联形成Q波。

老年人缺血性心肌病应该做哪些检查？

老年人缺血性心肌病应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介老年人缺血性心肌病应该做哪些检查，常用的老年人缺血性心肌病检查项目有哪些。

以及老年人缺血性心肌病如何诊断鉴别，老年人缺血性心肌病易混淆疾病等方面内容。

*老年人缺血性心肌病常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、经食管超声心动图(TEE)、多普勒超声心动图、二维超声心动图、M型超声心动图（ME）、胸部平片、心血管造影、冠状动脉造影*一、检查并发急性心肌梗死，白细胞可升高。

1、充血型缺血性心肌病(1)心电图：多有异常可表现为各种类型的心律失常，以窦性心动过速、频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见。

同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的病理性Q波。

有时心肌缺血也可引起暂时性Q波，待缺血逆转后，Q波可消失。

(2)X线检查：充血型缺血性心肌病患者胸部X线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象，可有肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿和胸腔积液等。

有时可见冠状动脉和主动脉钙化。

(3)超声心动图：可见心脏普遍性扩大，常以左室扩大为主，并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大，收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降，室壁呈多节段性运动减弱、消失或僵硬。

有时可见到心腔内附壁血栓形成。

进行性心力衰竭者还可见有右室增大和心包积液。

(4)心室核素造影：显示心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降。

心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。

(5)心导管检查：左室舒张末压、左房压和肺动脉楔压增高，心室造影可见局部或弥漫性多节段、多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低，二尖瓣反流等。

(6)冠状动脉造影：患者常有多支血管病变狭窄在70%以上，国外有人统计3支血管病变者约占71%，2支病变者占27%，单支病变者仅占2%。

并且均有左前降支病变，88%有右冠状动脉病变，79%有左回旋支病变。

2、限制型缺血性心肌病(1)X线胸片：有肺间质水肿、肺淤血及胸腔积液，心脏多不大，也无心腔扩张。

扩张型心肌病患者心电图异常Q波的临床意义

扩张型心肌病患者心电图异常Q波的临床意义
张玉传;王临海
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】1995(1)9
【总页数】2页(P421-422)
【作者】张玉传;王临海
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R542.204
【相关文献】
1.心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波的临床意义 [J], 王媛媛;亓云玲;杭敏
2.心电图与超声心动图联合检诊非心梗异常Q波的临床意义 [J], 刘爱华
3.扩张型心肌病患者心电图异常Q波的临床意义：附126例分析 [J], 陈丽香
4.老年人异常Q波心电图改变发现及其临床意义 [J], 詹正学
5.心电图与心脏超声联合检诊非心肌梗死异常Q波的\r临床意义 [J], 王晓霞
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