2015基本公共卫生服务慢病管理
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基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理 管理对象 考核指标 管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项 项目实施的关键点 项目培训要点
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血 清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血 尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
服务流程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
慢性病患者管理
考核指标
高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病 人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/
糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数
×100％ 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人 数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导
服务流程（高血压患者随访流程图）
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访
无异常发现
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
告知或预约下一次健康管理服务 的时间。
老年人健康管理服务记录表
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
老年人 情感状态*
老年人体格检查服务记录表
血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 肾功能* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________其他 ______________mmol/L 或 _________________mg/dL 1正常 2异常 _______________________________________mg/dL 1阴性 2阳性 □ % 1阴性 2阳性□ 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 血钾浓度 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钠浓度 mmol/L mmol/L
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群：
（1）父母患高血压； （2）食盐摄入多的人； （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； （4）长期饮酒者； （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激 者； （6）吸烟、肥胖者。
如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率 建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健
康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血 糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病登记制度
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
μmol/L
血 脂*
B 超*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
1正常 2异常
□
注意事项
1、每年一次完整的体检
体检内容根据当年实施方案和2011版规范进行。 所有体检表格一律使用2011版规范中的表格。
2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情 况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中“一般
65岁及以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民 65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。 考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％ 辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7.63%
65岁以上老年人健康管理
项目、辅助检查、中医体质辨识”带“*”项目需进行
检查。（ 新增老年人生活自理能力评估表）
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。
4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。
5、健康指导要有针对Hale Waihona Puke Baidu。
慢性病患者健康管理
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
解决之道
干预与指导
制定干预手册与指南，加强 技能培训（防病知识、健 康宣传、沟通技巧等） 《中国高血压防治指南》规 范管理
《中国糖尿病防治指南》规 范管理
健康体检：效果评价是目的
可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康 体检表。 对高血压患者，建议增加眼底检查； 对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动 免费血糖检测4次
功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼
、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所
患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，
并对口腔、视力、听力和运
动功能等进行粗测判断。
辅助检查
体质指数（BMI）
一 般 状 况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 评估* 1 可自理（0～3分） 老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
□
□
老年人 认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc 老年人中医药健康管理服务记录表（中医包） 老年人体检反馈表
老年人体格检查服务记录表
体 温℃ 呼吸频率 （次/分钟） 身 腰 高（cm） 围（cm） 腋温36.0-37.0 ℃ 血 压 体 脉 率 左 侧 右 侧 重 18.5/24/28 60-100次/分钟，与年龄、性 左右臂血压差别一般 别有关 15-20 mmHg，左臂高于右臂 / / mmHg mmHg kg Kg/m2 16-20次/分钟
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
随访中的问题
何谓随访？
随
访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；
服务内容： 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表
老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
服务流程（糖尿病患者随访流程图）
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： 65岁以上老年人体检测空腹血糖 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群：
1、有糖尿病家族史。 2、45岁以上。 3、肥胖患者或体重超重者。 4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。 5、平时极度缺少运动。 6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
食盐的摄入量由定量转为定性 摄盐标准判定： 轻为日均食盐量小于等于6克； 中为日均食盐量大于6克， 小于等于12克； 重为食盐量大于12克。 6克:1啤酒瓶盖（取掉盖里的塑料垫片）
②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管
理 ；
③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目
者；
④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访
解决之道
一年几次，多次？如何记录多次随访？ 一年4次，每季度1次。血压/血糖控制不满意 者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度 随访仍需进行。 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依 从性、服药率、控制率的关键
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理 管理对象 考核指标 管理内容与频次 内容、存在的问题、解决方法、注意事项 项目实施的关键点 项目培训要点
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血 清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血 尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
服务流程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
慢性病患者管理
考核指标
高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病 人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/
糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数
×100％ 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人 数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导
服务流程（高血压患者随访流程图）
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 按期随访
无异常发现
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
告知或预约下一次健康管理服务 的时间。
老年人健康管理服务记录表
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
老年人 情感状态*
老年人体格检查服务记录表
血常规* 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 辅 助 检 查 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 肾功能* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________其他 ______________mmol/L 或 _________________mg/dL 1正常 2异常 _______________________________________mg/dL 1阴性 2阳性 □ % 1阴性 2阳性□ 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 血清肌酐 血钾浓度 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钠浓度 mmol/L mmol/L
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
筛查：发现病人是前提
高血压
筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群：
（1）父母患高血压； （2）食盐摄入多的人； （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； （4）长期饮酒者； （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激 者； （6）吸烟、肥胖者。
如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率 建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健
康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血 糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病登记制度
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
根据评估结果 进行分类处理
存在危险因素
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体 检结果 2、进行健康教 育 · 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
μmol/L
血 脂*
B 超*
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L
1正常 2异常
□
注意事项
1、每年一次完整的体检
体检内容根据当年实施方案和2011版规范进行。 所有体检表格一律使用2011版规范中的表格。
2、带“*”项目的检测要求根据年度实施方案的具体情 况而定，但老年人健康体检时，健康体检表中“一般
65岁及以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民 65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。 考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％ 辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7.63%
65岁以上老年人健康管理
项目、辅助检查、中医体质辨识”带“*”项目需进行
检查。（ 新增老年人生活自理能力评估表）
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。
4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。
5、健康指导要有针对Hale Waihona Puke Baidu。
慢性病患者健康管理
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
解决之道
干预与指导
制定干预手册与指南，加强 技能培训（防病知识、健 康宣传、沟通技巧等） 《中国高血压防治指南》规 范管理
《中国糖尿病防治指南》规 范管理
健康体检：效果评价是目的
可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康 体检表。 对高血压患者，建议增加眼底检查； 对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动 免费血糖检测4次
功能、老年人情感状态）了解其基本健康状况、体育锻炼
、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所
患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，
并对口腔、视力、听力和运
动功能等进行粗测判断。
辅助检查
体质指数（BMI）
一 般 状 况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 评估* 1 可自理（0～3分） 老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
□
□
老年人 认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc 老年人中医药健康管理服务记录表（中医包） 老年人体检反馈表
老年人体格检查服务记录表
体 温℃ 呼吸频率 （次/分钟） 身 腰 高（cm） 围（cm） 腋温36.0-37.0 ℃ 血 压 体 脉 率 左 侧 右 侧 重 18.5/24/28 60-100次/分钟，与年龄、性 左右臂血压差别一般 别有关 15-20 mmHg，左臂高于右臂 / / mmHg mmHg kg Kg/m2 16-20次/分钟
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
随访中的问题
何谓随访？
随
访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；
服务内容： 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：健康体检表、老年人生活自理能力评估表
生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评（2011版规范健康体检表
老年人健康状况自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
服务流程（糖尿病患者随访流程图）
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： 65岁以上老年人体检测空腹血糖 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群：
1、有糖尿病家族史。 2、45岁以上。 3、肥胖患者或体重超重者。 4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。 5、平时极度缺少运动。 6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
食盐的摄入量由定量转为定性 摄盐标准判定： 轻为日均食盐量小于等于6克； 中为日均食盐量大于6克， 小于等于12克； 重为食盐量大于12克。 6克:1啤酒瓶盖（取掉盖里的塑料垫片）
②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管
理 ；
③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目
者；
④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访
解决之道
一年几次，多次？如何记录多次随访？ 一年4次，每季度1次。血压/血糖控制不满意 者需多次随访：多次随访记录在随访表中，但季度 随访仍需进行。 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依 从性、服药率、控制率的关键