我国保险欺诈现状及对反保险欺诈机制建设的思考

保险研究实践与探索2012年第8期

我国保险欺诈现状及对反保险欺诈机制建设的思考 ■王 柱

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤㊂在全球经济金融一体化㊁市场化的大趋势下,随着保险产品㊁保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化㊁团伙化㊁虚拟化㊁复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分㊂但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发㊁零散状态㊂如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题㊂

一、保险欺诈概述

(一)保险欺诈的界定

国际保险监督官协会(I A I S)于2006年发布了‘预防㊁发现和纠正保险欺诈指引“,该指引将保险欺诈定义为 欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为”,并将保险欺诈类型分为内部欺诈㊁保单持有人欺诈和中介欺诈等㊂此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈①㊂

目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈㊁一般欺诈和狭义欺诈㊂

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为㊂包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为㊂如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单㊁非法集资等㊂二是签订㊁履行保险合同过程中的不诚信行为㊂如误导宣传㊁误导销售,拖赔㊁惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等㊂三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为㊂如保险机构虚假承保㊁虚假退保㊁虚挂应收㊁虚列费用㊁虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占㊁截留㊁挪用公司或客户资金㊁商业贿赂等违法犯罪行为㊂一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为㊂包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈㊂如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等㊂

狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈㊂包括投保人㊁保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,

①I A I S在‘预防㊁发现和纠正保险欺诈指引“中认为,机会型欺诈者通常是平时的遵纪守法者,但他们发现了实施保险欺诈活动的机会㊂例如,这种类型的欺诈者可能会认为保险公司有无限的资金,并认为可以通过编造某种类型的事故(或)索赔从而收回前几年支付的保费㊂职业型欺诈者是以保险欺诈活动为生或收入来源的欺诈者㊂作案人可能会在被发现前持续作案,并针对多个保险人㊂能够开展复杂和广泛的欺诈活动的有组织犯罪集团是职业欺诈者的一种升级㊂这类欺诈活动获得的资金可用于资助其他犯罪活动㊂

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通常称为 保险诈骗”㊂如为了骗取保险金,投保人㊁被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等㊂从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为㊂主要集中于 三假”类案件,即假保险机构㊁假保单和假赔案㊂而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占㊁挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制㊂本文重点讨论研究以 三假”行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人㊁被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方㊂

(二)保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益㊂在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构㊁假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金㊂这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是 雪上加霜”㊂

2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格㊂由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险㊂美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元㊂欧洲保险人联合会(C E A)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(A B I)认为

3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费㊂①

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存㊂据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30%是因为防治保险欺诈不力㊂保险欺诈案件的犯罪黑数②较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计㊂据国际保险监督官协会(I A I S)的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%㊂由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元㊂

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象㊂保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序㊁损害社会信用㊁败坏社会风气㊂为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害㊂具体看,利用假机构㊁假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击㊂同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业的形象㊂

(三)反保险欺诈的意义

1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要㊂从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权㊁选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利㊂

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径㊂欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素㊂对欺诈风险做到可知㊁可控,关系重大㊂扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实㊁透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别㊁分散风险,增强抗风险能力㊂可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分㊂

3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有

①杨波,‘国外保险反欺诈机构的实践及其启示“,福建金融管理干部学院学报(2007年第1期)

②犯罪黑数又称犯罪暗数或刑事隐案,指已发生但由于种种原因未予记载㊁查处的犯罪数量㊂

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