静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理
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CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化
有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅 内出血(SICH)概念
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相
关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38 例≥80岁 ＜80岁者预后更好 ，死亡率更低。 两组PH和SIH发生 率无明显区别。
Jorg Berrouschot，et al, stroke，2005.
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个月预后的独立预测因子 ：入院时的NIHSS评分 3个月死亡率的独立预测因 子：年龄和入院时的NIHSS 评分
A:所有患者的收缩压 B:rt-PA患者的收缩压 C: rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压 结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH 患者明显高于对照组
Kenneth Butcher,et al,stroke,2010
2.3 血压
临床指标
SITS-MOST 研究：
溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标
2、临床指标
3、影像指标
一、生化指标
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/
HT预测
血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿
4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶 (SSAO)活性
1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%，
HT预测
3、血压
4、NIHSS评分
5、使用抗血小板药物
6、使用抗凝药物
2.1 时间窗
临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
临床指标
2003.4- 2007.12 253148 缺血性脑卒中患者
发病至入院时间 60 分钟内： 30 220
(28.3%)
6Leabharlann Baidu—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
正在进行的“Thrombolysis in Elderly Stroke Patients and Third International Stroke Trials”将回答80岁以上患者的溶栓获益和风险。
Jorg Berrouschot，er al, stroke，2005.
2.3 血压
临床指标
2.4 NIHSS评分
临床指标
NIHSS是一个简单、实用性强、可信且较全面的综合性脑卒 中量表。 此量表适用于视频评定，不适于自评和电话评估。 对神经功能缺损进行较 急性期不敏感项目较多 全面的评价。 对颈内动脉系统的评价 对脑卒中患者回归角色 偏重 和社会活动有部分预测 对椎-基底动脉系统评价 功能。 项目仅有共济失调一项 近年已经应用到患者入 应增设有关小脑、脑干 院时病情评估及康复计 的项目 划制定。
Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
1小时内到院者更多接受了溶栓治疗
2.2 年龄
临床指标
年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致
•
ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA 的荟萃分析，发现老年是溶栓 后颅内出血的危险因素
•
NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素
多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓 ，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
PPV20%,NPV100% MMPs-9 ≥140ng/ml时，
敏感性92%，特异性74%，
PPV26%,NPV99% 两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
生化指标
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进
行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性 起作用。
静脉溶栓前出血风险预测 及溶栓后不良反应处理
内容
出血转化定义与分型
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
溶栓后不良反应处理
第一部分
出血转化定义与分型
tPA干预的急性缺血性卒中演变
定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
③
④
度占位效应
④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死 区，有明显占位效应，或在 梗死灶以外任何部位有出血 性损伤。
ECASS的纯影像学分型 1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI ) 2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系
分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
分型二：影像分型
① ②
① HI1：梗塞边缘小出血点
② HI2：梗死灶内出血点融合，无 占位效应 ③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1
Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
二、临床指标
1、时间窗 2、年龄
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2 血糖
生化指标
基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素
糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1.3 蛋白尿
有时间相关性，而不管CT片上出血量多少
--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅 内出血(SICH)概念
定义二
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相
关的出血转化
--意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶溶栓研究定义 注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个德国卒中中心 228例AIS患者，38 例≥80岁 ＜80岁者预后更好 ，死亡率更低。 两组PH和SIH发生 率无明显区别。
Jorg Berrouschot，et al, stroke，2005.
2.2 年龄
临床指标
年龄＞80岁
3个月预后的独立预测因子 ：入院时的NIHSS评分 3个月死亡率的独立预测因 子：年龄和入院时的NIHSS 评分
A:所有患者的收缩压 B:rt-PA患者的收缩压 C: rt-PA患者和对照组的24小时平均收缩压 结论：rt-PA治疗后24小时平均收缩压PH 患者明显高于对照组
Kenneth Butcher,et al,stroke,2010
2.3 血压
临床指标
SITS-MOST 研究：
溶栓后24小时内的动脉压与溶栓性出血转化相关
第二部分
溶栓前出血风险预测
1、生化指标
2、临床指标
3、影像指标
一、生化指标
1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/
HT预测
血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)
2、血糖
3、蛋白尿
4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶 (SSAO)活性
1.1. c-Fn和MMPs-9
生化指标
C-Fn≥3.6ug/ml时， 敏感性100%，特异性60%，
HT预测
3、血压
4、NIHSS评分
5、使用抗血小板药物
6、使用抗凝药物
2.1 时间窗
临床指标
时 间 就 是 大 脑
2.1 时间窗
临床指标
2003.4- 2007.12 253148 缺血性脑卒中患者
发病至入院时间 60 分钟内： 30 220
(28.3%)
6Leabharlann Baidu—180分： 33 858 (31.7%) 180分以上： 42 846 (40.1%).
正在进行的“Thrombolysis in Elderly Stroke Patients and Third International Stroke Trials”将回答80岁以上患者的溶栓获益和风险。
Jorg Berrouschot，er al, stroke，2005.
2.3 血压
临床指标
2.4 NIHSS评分
临床指标
NIHSS是一个简单、实用性强、可信且较全面的综合性脑卒 中量表。 此量表适用于视频评定，不适于自评和电话评估。 对神经功能缺损进行较 急性期不敏感项目较多 全面的评价。 对颈内动脉系统的评价 对脑卒中患者回归角色 偏重 和社会活动有部分预测 对椎-基底动脉系统评价 功能。 项目仅有共济失调一项 近年已经应用到患者入 应增设有关小脑、脑干 院时病情评估及康复计 的项目 划制定。
Jeffrey L.Saver.et al.stroke.2010
1小时内到院者更多接受了溶栓治疗
2.2 年龄
临床指标
年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致
•
ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA 的荟萃分析，发现老年是溶栓 后颅内出血的危险因素
•
NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素
多中心验证性研究 135名患者，起病3小时内溶栓 ，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9 ，24-36小时复查头颅CT 两者含量在HT患者明显高于非 HT患者
PPV20%,NPV100% MMPs-9 ≥140ng/ml时，
敏感性92%，特异性74%，
PPV26%,NPV99% 两者均高于该数值时， 特异性87%，PPV41%
蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志
生化指标
• Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进
行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患 者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一 次尿液分析高蛋白尿是HT独立预测因素
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内 VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性 起作用。
静脉溶栓前出血风险预测 及溶栓后不良反应处理
内容
出血转化定义与分型
溶栓前出血风险预测
1、生化指标 2、临床指标 3、影像指标
溶栓后不良反应处理
第一部分
出血转化定义与分型
tPA干预的急性缺血性卒中演变
定义一
出血转化（hemorrhagic transformation，HT）
③
④
度占位效应
④ PH2：致密血肿体积＞30%梗死 区，有明显占位效应，或在 梗死灶以外任何部位有出血 性损伤。
ECASS的纯影像学分型 1、出血性梗死(hemorrhagic infarction， HI ) 2、脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH）
此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系
分型一：临床分型
一、无症状的出血转化
尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加
二、轻微症状出血转化
NIHSS增加1～3分
三、严重症状出血转化
NIHSS增加4分或4分以上
分型二：影像分型
① ②
① HI1：梗塞边缘小出血点
② HI2：梗死灶内出血点融合，无 占位效应 ③ PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻
HT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性
SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶 VAP-1：血管粘着蛋白1
Mar Hernandez-Guillamon,stroke,2011
1.4 VAP-1 /SSAO
生化指标
VAP-1/SSAO活性在基线以上表 明静脉溶栓后HT风险较高
二、临床指标
1、时间窗 2、年龄
PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值
Mar Castellanos, et al.stroke,2007
1.2 血糖
生化指标
基线血糖 200mg/dl，症状性出血率达25% 基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素
糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素
1.3 蛋白尿