病历书写常见问题课件

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现病史的主要问题
• 1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的 阴性症状和体征
• 2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映 疾病特点及演变过程。
• 3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
• 4、发病后治疗中的药物剂量不详。
• 5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内 容空洞。
• 6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符
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辅助检查
• 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 其结果。
• 要求： • 1、写明检查日期。 • 2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的
名称。 • 3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂
缺，不能空项
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初步诊断
• 初步诊断要与主诉相符； • 医师书写病历完成后除签名外要记录 完成时间；
• 5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期 手术”的记录是不妥当的。
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首次病程中的常出现的问题
• 1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程 中来。
• 2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位 定性诊断。
• 3、治疗计划简单。
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日常记录
• 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正 式医师审阅、修改、签字。
• 7、入院记录时间和病学习历交流书PPT 写时间不符；
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既往史、个人史、家族史
• 要求： • 在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、
家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写 质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联 的重要病史，不要遗漏输血史。 • 存在问题： • 既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随 意编写，绝经期在死亡日期之后；
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体格检查
• 1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征 不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、 腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。
• 2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得 忽略。
• 3、表述要准确。 • 4、体格检查中一般情况要注明身高、体重
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体格检查
• 4、不能用病名及症状学名词来描述体征。 • 5、文字说明与图解要一致。
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24小时内入院死亡记录要求：
• 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。
• 2、24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小 时内完成。
• 3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职 称、姓名。还必须记录患者家属何人在场及其 意愿等。
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病程记录
• 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程 所进行的连续性记录。
• 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助 检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会 诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措 施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲 属告知的重要事项等。
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首次病程记录
• 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值 班医师书写的第一次病程记录。
• • 首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据
• 4、阶段小结、交接班记录内容不全,甚至是完 全拷贝。
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上级医师查房记录要求：
现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、 医嘱要相符。 • 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 • 4、诊断名称书写不规范 • 5、费别忽略；抗生素是否使用；
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入院记录部分
•
时限
• 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
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入院记录书写要求：
• 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的 本质。
及鉴别诊断、诊疗计划等。
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首次病程记录要求：
• l、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
• 2、由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者 应由当天值班医师书写。
• 3、简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、 有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出 初步诊断。
• 4、诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及 鉴别点，不得写成“根据病史、体检及头CT检查可 确立诊断”。
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24 小时内入出院记录要求·：
• 1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小 时内入出院记录。
• 2、应于患者出院后 24小时内完成。 • 3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，
应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性， 并做好详细记录，必要时请患者或直系亲属签 字。
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• 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名 词。
• 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明 确。
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现 病史
• 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发 病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食 等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
• 2、写日常病程记录时，首先表明记录日期，另 起一行记录具体内容。
• 3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
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19日常记录ຫໍສະໝຸດ • 4、对病重患者；至少2天记录一次病程记录。 • 5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一
次病程记录。 • 6、内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3
病历书写常见问题 与持续改进
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在我们平时病案书写中常见的 错误主要为以下几个方面：
• 1、字迹潦草； • 2、涂改； • 3、空项； • 4、填写不准确； • 5、填写错误和填写不全
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首页填写常见的 问题：
• 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 • 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” • 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出
天应每天记录一次病程。
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日常记录主要问题：
• 1、病情动态变化描述的不及时、不具体，体现 不出病程的进展及病情演变过程。如抢救记录 缺少病人出现病情加重的具体时间。
• 2、化验检查结果不分析，异常检查不复查，重 要的治疗依据记录不够。
• 3、 向病人或家属交代病惰时未记录家属的意 见，或缺少家属签字。