肺癌的早期诊断与治疗

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺癌的早期诊断与治疗吐故纳新肺癌的早期诊断与治疗新进展当前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤是肺癌，其发病率和死亡率在世界范围内居高不下，占所有肿瘤死亡事件的 17.6%，成为肿瘤死亡的最主要原因； 70%以上的肺癌患者在首次就诊时已经处于中晚期， 5 年生存率不到15%。

最近的研究进展提高了早期肺癌的检出率，改善了肺癌患者的生存质量。

早期诊断：提高肺癌的早期诊断率，改善肺癌患者的预后Ⅰ 期肺癌经过外科手术治疗后，部分患者能够获得较长的生存期，但多数肺癌患者确诊时已为不可治愈的晚期，因此，肺癌的早期诊断是提高肺癌治愈率与预后的关键。

那么如何做到肺癌早期诊断？肺癌早期诊断的手段有哪些？近年来，由于生物学和影像学等领域的理论与技术进展，肺癌的早期诊断已成为可能。

1 .胸片检查发现肺内结节的限度是直径大于 1 厘米，而此时肿瘤可能已经侵犯支气管上皮和血管上皮。

同普通胸片相比，胸部 CT 在发现外周肺病变方面更加有效。

文献报道，低剂量 CT 检出肺内小结节的敏感性是普通胸片的1 0 倍。

1/ 8目前，日本和美国已应用此项技术进行肺癌筛查研究。

研究证明，同以往的应用胸部 X 线加痰细胞学检查相比，低剂量 CT 可以发现更多的肺癌，经 CT 筛查的可切除的早期肺癌更多。

因此有学者建议，大于 60 岁的吸烟者需每年作低剂量螺旋 CT 筛查。

2.经皮细针针吸活检在诊断肺部恶性结节方面极准确，敏感性70％～1 00％，但为有创性检查，有一定的并发症，如气胸和咯血等。

3.痰细胞学检查就是利用痰液检查寻找癌细胞，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤，如鳞癌和小细胞癌是有帮助的。

起源于小气管的外周性肿瘤，如腺癌，特别是直径 2 厘米者，仅偶尔可被痰检发现，但却有重要意义。

痰检筛查早期肺癌的敏感性是 20％～30％。

痰细胞学检查最大优势在于无创，被检者易于接受，但其最大的局限性在于其阳性率仍有待提高。

近年来，一种新的液基细胞学技术被应用于痰检，在取材细胞分离涂片、背景以及细胞结构观察上都较传统的方法有很大改进，敏感性和准确率有明显提高。

4.普通纤维支气管镜是获得肺癌组织学证据最常用的诊断工具，然而在诊断早期肺癌方面却有局限性，因为这些病变肉眼难以---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------判断。

自发性荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy,AFB）可明显提高癌前病变和原位癌的检出率，在肺癌高位人群的筛查和随访中可能起重要作用。

肺癌的发生发展是一个多基因参与、多阶段发生、长时间形成的复杂病变过程。

从理论上讲，分子病理学改变贯穿了人肺癌变的全过程，因此，它们应该作为监测肺癌发生发展的指标。

但目前的医学科学手段尚不足以准确地、及时地认识癌变发生初期地的分子病理学改变及其基本规律，加之取材困难，这些都是肺癌早期诊断困难的关键。

总之，一旦发现肺部的异常表现，只要不能完整排除肺癌的诊断，就应该采取十分积极的态度，尽早明确诊断。

只要能早期发现，尽早采取手术为主的综合治疗，多数患者能取得较好的疗效。

准确分期：正确治疗方案实施的前提理想的 TNM 分期方法应该既反映患者的真实情况，又不会对患者造成明显的伤害，并具有可以接受的敏感性和特异性。

1997 年第 5 版 TNM 分期系统的数据大多数来源于美国的M. D. Anderson 癌症中心，而 2009 年第 7 版的数据来源于全世界 193/ 8个国家的 100869 例肺癌患者的资料，因此具有较广泛的代表性。

第 7 版TNM分期方法将T1 分为 T1a （2cm）、T1b(2cm, 3cm) ；将 T2 分为 T2a(3cm, 5cm) 、 T2b(5cm, 7cm) ；将 7cm 者定义为 T3。

原发性肿瘤所在的肺叶内出现转移灶，预后与其他 T4 相同，将原发性肿瘤所在肺叶内发现结节定义为 T3，非原发性肿瘤同侧肺叶内发现结节定义为 T4。

新的分期系统采用了 I ASLC m ap的最新的淋巴结分组的定义，对区域淋巴结规定了明确的解剖学界限。

关于 M 分期的修订，发现恶性胸腔积液和对侧肺内结节 5 年生存率相同，均为 2% ，定义为 M1 a,其他远处转移定义为 M1 b。

未来肿瘤治疗发展方向在肺癌治疗领域，随着分子生物学的不断发展、药物眼界的不断深入，肺癌多学科的综合治疗、分子靶向药物治疗以及肺癌的个体化治疗都已经取得了长足的进步，肺癌患者的生存期得到了明显的改善。

术后辅助化疗靶向药物作为术后辅助化疗的临床随机研究均显示以铂类为基础的术后辅助化疗有效。

最近一项 META 分析对近年来试验数据做了一个总结，共纳入患者 4585 例，中位随访时间为 5.2 年，其术后辅助化疗与单纯手术的 5 年绝对生存优势为 5.4%（P= 0.005）。

靶向药物治疗与传统的细胞毒性药物（抗代谢药、紫杉醇类、长春碱类和烷化类）不同，分子靶向治疗可以特异性的作用于肿瘤---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 细胞的某个特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞而不杀伤获仅极少损伤正常细胞。

靶向治疗药物最大的特点是安全性和耐受性极好，毒副作用轻微，临床应用优势显著。

1. 以 EGFR 为靶点的肺癌靶向治疗表皮生长因子受体(EGFR) 是原癌基因 C-erbB-1(HER-1) 的表达产物。

40%~80%的非小细胞肺癌(NSCLC) 过度表达 EGFR。

EGFR 与配体形成二聚体能激活酪氨酸激酶(TK) ，使肿瘤细胞增殖分裂和永生化，因此目前针对 EGFR 的靶向治疗在肺癌治疗领域中运用广泛。

吉非替尼（gefitinib）吉非替尼是一种可口服的 EGFR TK 小分子抑制剂，主要使癌细胞阻滞于 G1 期。

两项多中心双盲随机对照Ⅱ 期临床试验：IDEAL 1 和 IDEAL2 在 2003 年完成。

正是这两项Ⅱ 期临床试验的结果促使美国食品与药物管理局(FDA) 在Ⅲ期临床试验尚未完成的时候就迅速批准了吉非替尼作为NSCLC 的三线治疗药物。

吉非替尼用于治疗 NSCLC起效快(日本一项研究中 77%的 EGFR 突变患者在 1 月内见效) ，效果客观(80%的患者可见肿瘤缩小) 。

厄洛替尼(特罗凯， erlotinib) 厄洛替尼是一种有效、可逆、选择性 HER1/EGFR TK 抑制剂。

5/ 8一项大样本Ⅲ期临床试验(BR. 21) 显示，晚期 NSCLC 患者接受厄洛替尼单药治疗后在中位生存期、无疾病进展期(PFS) 、疾病缓解期方面均较安慰剂组明显延长； 1 年生存率、缓解率(CR+PR) 明显提高。

该项Ⅲ期试验让人们看到了厄洛替尼单药口服在难治性晚期NSCLC 治疗中的价值。

厄洛替尼联合化疗用于一线治疗是否同样有效？有两项Ⅲ期临床研究(TALENT 和 TRIBUTE) ，前者以卡铂和紫杉醇，后者以顺铂和吉西他滨为基础联合厄洛替尼与安慰剂组比较，结果提示，在缓解率和生存期等方面，联合方案没有显示出优越性。

目前联合方案不作为一线治疗的推荐方案。

厄洛替尼对哪些患者治疗效果更好？ Perez-Soler 等认为这与吉非替尼类似，不吸烟、女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌) 患者对厄洛替尼治疗更敏感，厄洛替尼治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关，而这一点在吉非替尼研究中尚未得到证实。

伊马替尼(格列卫， imatinib) 伊马替尼是一种 TKc-kit 抑制剂，最近一项含 68 例患者的Ⅱ 期随机临床试验，研究伊马替尼联合化疗在进展期小细胞肺癌一线治疗中的作用。

卡铂+伊立替康+伊马替尼用于受试患者，结果缓解率为 66%，PFS 为 5. 7 个月，中位生存期为6. 3 个月， 3 度和 4 度粒细胞缺乏症分别为 10%和 6%，提示伊马替尼联合化疗用于广泛期小细胞肺癌安全有效。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2．以肺癌血管生成为靶点的靶向治疗血管内皮生长因子(VEGF) 在原发肿瘤的生长、转移肿瘤的形成及血管生长中都起重要作用。

在大多数人体肿瘤组织中(包括肺癌) ， VEGF 的表达大大高于其他正常组织。

贝伐单抗(Avastin， bevacizumab) 贝伐单抗是一种重组人源化抗 VEGF 单克隆抗体。

2005 年美国临床肿瘤学会(ASCO) 报告的一项Ⅲ期随机临床试验(ECOG-E4599) 中，将 NSCLC患者随机分入接受一线化疗药物。

结果发现接受贝伐单抗治疗组的有效率(27%对 10%) 、 PFS和稳定期都显著优于对照组，总生存期从 10. 2 月提高到 12. 5 月。

因此，美国 FDA 批准贝伐单抗联合含铂的新药两药方案作为标准的一线治疗方案。

该研究结果改变了 NSCLC 一线治疗标准方案，意义深远，引起广泛关注。

Zactima(ZD6474) ZD6474 是一种合成的苯胺喹唑啉化合物，具有较高的溶解度和生物活性作用，能选择性抑制 VEGFR-1、VEGFR-2、 VEGFR-3，并对 EGFR 也有一定程度的抑制。

舒尼替尼(Sunitinib) 舒尼替尼是一种小分子 TK 抑制剂(TKI) ，能和 VEGFR 酪氨酸残基磷酸化后结合，抑制信号传导。

该药主要由肝脏代谢，有较长的半衰期(40 小时) ，但却没有7/ 8累积效应。

索拉非尼(多吉美， sorafenib) 索拉非尼既能抑制 Raf 激酶，还能抑制 VEGFRs，包括VEGFR-2、 VEGFR-3、 PDGFR、 c-Kit。

血管内皮抑素(恩度， endostatin) 血管抑素及内皮抑素是新发现的高效、特异血管抑制因子。

目前，多数抗血管生成的治疗措施尚处于实验研究或临床试用阶段，还存在着不少问题。