脓毒症sepsis3.0
脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
脓毒症新指南Sepsis 3.0解读
2016/7/25
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应，
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡，
而不是失调的反应
存在潜在致命风险
病理机制为感染及
其伴随的炎症反应
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
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C.小结
2016/7/25
• 新的脓毒症定义 • 新的脓毒性休克定义 • 去除重症脓毒症定义 • 新的脓毒症诊断标准 • 脓毒症的快速筛查qSOFA • 新的脓毒性休克标准
16
2016/7/25
Thank you for your attention !
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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A.脓毒性休克定义不统一
2016/7/25
血管加压药使用
不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统 一标准
研究间产生明显的异质性
8
B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
呼吸频率
22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
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C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
2016/7/25
三 个 变 量
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以上）
脓毒症3.0指南解读(干货分享)
2020/12/15
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• 一、脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），多由细菌、病毒、真 菌、支原体、寄生虫感染引起。
• 二、内皮细胞损伤与微循环障碍的关系
脓毒症时全身炎症反应产生的氧自由基、血管紧张素Ⅱ及血流动力学的改变均 可使内皮细胞损伤
三、脓毒症时的凝血功能障碍
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
2020/12/15
16
B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
2020/12/15 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达
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B.脓毒症的筛查
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标
发热(>38.3℃)
低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2
未提出新的定义
个标准差以上
扩展了诊断标准
呼吸急促 意识改变
未得到广泛应用
严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg)
高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无
2020/12/15
不能反应 失调的宿 主反应
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
回避了病 原学的作
用
主要仍针对 成人
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
脓毒症3.0指南解读
记分 4 3 2 1
格拉斯哥昏迷分级评分法
答应反应
记分
运动反应
回答正确
5
遵医嘱活动
回答错误
4
刺痛定位
语无伦次
3
躲避刺痛
只能发声 不能发声
2
刺痛肢屈
1
刺痛肢伸
不能活动
记分 6 5 4 3 2 1
注意： 正常15分，最差3分，13~15分为轻度意识障碍，9~12分为 中度意识障碍，3~8分为重度意识障碍，评分越低说明病情越 重，预后越差。小于或等于8分者为重症。
脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS） ，多由细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫感染引起 。
• 二、内皮细胞损伤与微循环障碍的关系
脓毒症时全身炎症反应产生的氧自由基、血管紧张素 Ⅱ及血流动力学的改变均可使内皮细胞损伤
三、脓毒症时的凝血功能障碍
弥漫性血管内凝血（DIC）是最严重的凝血功能紊乱， 也是脓毒症进展至MODS的重要机制之一。脓毒症时由 于多种促炎因子和抗炎因子的释放，激活了凝血系统 。同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的 抑制，使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形 成和微循环障碍，进一步发展至严重脓毒症
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正 后正常值的2倍标准差以上]
Sepsis3.0解读 高鹏20161114
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脓毒性休克的治疗
及时
A早期复苏
组织低灌注，最初液体复苏后，仍然低血压。
严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南
B诊断
抗生素使用之前留标本，不同部位采血（俩套） 以及其他部位标本。
早期确定感染灶。
国际严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2012与中国严重脓毒症和脓毒性休克的治
对感脓毒染症病导生理致学机制机认识体不足失控，可
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性
以引起包括心、脑、肾、 • 不能很好的从普通感染中筛选出脓毒症。 缺内乏特分异性泌等功能障碍！基 于SIRS的脓毒症定义不 • SIRS不止由感染引起（创伤、应激等） 缺能乏敏体感性现感染对机体非免 疫通路的影响！ • 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符
2019/7/19
7
脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
2016-11-04
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA≥ 2分
8
序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）
呼吸系统
氧饱和度
凝血机制
血小板数
肝脏
胆红素
心血管系统
平均动脉压
中枢神经系统
昏迷评分
肾功能
肌酐 或者尿量
可能导致过 度诊断
主要仍针对 成人
qSOFA来自非ICU患者的 回顾性研究，容易达到。另 外不同基础疾病，不同的感 染部位，感染病原体，可能 反应不同。新定义为体现差 异。
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主要内容
A 前世今生
以往脓毒症定义 脓毒症（Sepsis 3.0） 脓毒性休克（Sepsis3.0）
脓毒症3.0的定义和诊断标准
脓毒症 3.0 定义及诊断标准脓毒症 3.0 定义及诊断标准是在 2016 年 2 月由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的。
脓毒症（sepsis）是感染、烧创伤、休克等急危重患者的严重并发症。
脓毒症 3.0 的定义和诊断标准旨在进一步提高患者生存率，降低病死率。
一、脓毒症定义脓毒症是指感染、创伤、烧伤、休克等导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。
SIRS 是一种严重的生理紊乱，表现为全身炎症反应失控，导致多个器官功能障碍甚至衰竭。
二、脓毒症诊断标准脓毒症 3.0 诊断标准摒弃了过去常用的 SIRS 诊断标准，而采用更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等 21 个指标及参数。
诊断脓毒症需满足以下条件：1. 感染：体内有感染灶，如呼吸道、泌尿道、肠道等。
2. 炎症反应：全身炎症标志物（如白细胞介素 -6、肿瘤坏死因子-α等）水平升高。
3. 器官障碍：两个或更多器官功能受损，如呼吸、心血管、肾脏、肝脏等。
4. 血流动力学：氧输送能力下降，乳酸水平升高。
5. 组织灌注：毛细血管楔压（PCWP）降低，全身血管阻力（SVR）升高。
6. 其他：如年龄、性别、慢性疾病等因素。
三、脓毒性休克诊断标准脓毒性休克是脓毒症的一种严重类型，表现为循环衰竭、组织低灌注和器官功能障碍。
脓毒性休克的诊断需满足以下条件：1. 脓毒症症状和体征。
2. 低血压：收缩压≤100mmHg，或平均动脉压（MAP）≤70mmHg。
3. 组织低灌注：毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≤0.7。
4. 器官功能障碍：两个或更多器官功能受损。
5. 全身炎症标志物升高。
及早识别、诊断脓毒症并给予有效防治，是降低患者病死率的关键。
脓毒症 3.0 定义及诊断标准为临床医生提供了更准确的诊断依据，有助于及时救治患者。
脓毒症3.0-2016新定义新治疗PPT课件
五、脓毒症的治疗：2016新改变
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Sepsis 病因
链球菌 粪肠球菌
肺炎克雷伯菌 绿脓杆菌
鲍曼不动杆菌
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胰腺炎、组织缺血、 创伤和手术组织损伤、 烧伤、血栓栓塞、血 管炎、药物反应（包 括恶性综合征），和 自身免疫性疾病和肿 瘤的过程，如淋巴瘤、 噬血细胞综合征。
这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住 院死亡率＞40%。
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4、关于定义中血乳酸的分歧
纵然乳酸水平受到多种因素的影响, 如组织供氧不足、有氧呼吸 受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程 度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。
而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的 诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医 生，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。
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septic shock: 2012. Crit Care Med2013;41:580-637
脓毒症和感染性休克治疗进展
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脓毒症和感染性休克治疗进展
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脓毒症和感染性休克治疗进展
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脓毒症和感染性休克治疗进展
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脓毒症和感染性休克治疗进展
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脓毒症和感染性休克治疗进展
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未来研究的热点
补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平 ＞2mmol/L
谢谢！
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四、脓毒症的病理生理
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脓毒症及脓毒性休克的诊断标准——从1.0时代来到3.0时代
脓毒症及脓毒性休克的诊断标准——从1.0时代来到3.0时代Sepsis 1.0 ——芝加哥标准1991年，美国胸科医师学会（ACCP）和危重病学会（SCCM）联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克（感染性休克）和全身炎症反应综合征，作出明确定义[1]：01全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准：具备其中两项以上即可认为是 SIRS1.体温> 38℃ 或< 36℃；2.心率 > 90 次/分；3.呼吸 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg；4.白细胞总数> 12*10^9/L 或< 4*10^9 /L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例 > 10%。
02脓毒症（sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征，即感染+ SIRS ≥ 2。
03严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
低灌注可出现但不限于乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。
04脓毒性休克（septic shock）：脓毒性休克（septic shock）：在脓毒症基础上，感染持续加重，经过充分容量复苏后仍发生低血压：低血压指收缩压< 90 mmHg，或下降 40 mmHg 无其他低血压原因可循。
Spsis 1.0 发病机制图2001 年12 月，五个学术机构（SCCM 美国危重病医学会/ESICM 欧洲重症监护学会/ACCP 美国胸科医师协会/ATS 美国胸科学会/SIS 美国外科感染学会）29 位专家在华盛顿举行的国际会议上制定新的脓毒症诊断标准——华盛顿标准[2]。
会议发表的第二版定义中，上述核心内容未做调整，但认为sepsis 1.0 诊断标准过于敏感而难以被临床使用，因此增加了近 20 余条器官功能评价的指标。
sepsis 2.0：sepsis 1.0 基础上+ ≥ 2 条诊断标准（包括一般指标、炎症反应指标、血流动力学、器官功能障碍指标、组织灌注指标）。
sepsis3.0
脓毒症患者器官功能衰竭存在严重程度的不同，未 来对于脓毒症可能会进行不同严重程度的分级和诊 断
SEPSIS定义1.0版
Sepsis：是指由感染导致的全身炎症反应综合征 。 SIRS（全身性炎症反应综合征）：感染或非感染因素 导致全身性炎症反应，符合以下4项条件中两项以上即 可诊断：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸 频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；白细胞计数＞ 12 ×109/L，或＜4 ×109/L，或杆状核＞0.10 Severe sepsis：脓毒症患者出现器官功能障碍 Septic shock：是severe sepsis的特殊类型，即严重感 染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压
缺陷
近年有研究显示，依据1991年诊断标准，20032011年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的 诊断率却下降了22%，这提示并非所有被诊断的患者 都是脓毒症。可见基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏 特异性。 来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官 功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性 基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致 器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。 感染性休克虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的 组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注 和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准
脓毒症概念变迁和诊断标准进步
SEPSIS定义的发展过程
Sepsis1.0 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学 会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等 引起的全身炎症反应，并制定了SIRS诊断标准 Sepsis2.0 2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/ 美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会 （SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议提出了包括 20余条指标构成的诊断标准 Sepsis定义3.0版 2014年1月，ESICM和SCCM组织专家 制定新的定义和诊断标准
脓毒症3.0指南解读
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭， 表现为经充分液体复苏仍 不能纠正的组织低灌注和 低血压。
A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
采用SIRS概念。
13
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脓毒症发病机制研究 一直以来，有关脓毒症其发病机制复杂，
涉及机体多脏器功能改变。对其发病机 制的探索一直是全世界研究的热点。以 下将国内外对脓毒症发病机制的研究进 展汇总并分类叙述，以便大家及时了解 相关动态。
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• 一、脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡 脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），多由细菌、 病毒、真菌、支原体、寄生虫感染引起。 • 二、内皮细胞损伤与微循环障碍的关系 脓毒症时全身炎症反应产生的氧自由基、血管紧张素Ⅱ及血流动力 学的改变均可使内皮细胞损伤
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准:
体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核 粒细胞> 10%
SIRS
Sepsis
8
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脓毒症: SIRS+可疑或明确的感 染（缺乏特异性和敏感 性！不能反应器官功能 障碍！）
脓毒血症Sepsis3.0ppt课件
精选课件
13
脓毒症休克
严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管 血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原 因无法解释的持续性动脉低血压
尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）；或
需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均 动脉压≥70mmHg
精选课件
19
严重脓毒症病原学
50 40
％ 30
20 10
0
G+菌 G-菌
n=866，8所大学医学中心
真菌 复合菌 普通菌
精选课件
血流 非血流 合计
20
血流感染的易患因素
G－菌 G+菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染
精选课件
10
定义
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识
感染: 由病原性的或潜在病原性的微生物入 侵正常情况时无菌的组织, 体液或者体腔引起 的病理性过程
脓毒症: 已证明或疑似的感染, 以及炎症反 应的一些症状和体征
严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一 个或以上器官功能衰竭的脓毒症
法国:1979年83/10万，2000年240/10万 1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率
下降, 但由于发病人数增多, 所以死于脓毒 症的病人总数是增加的
精选课件
17
流行病学
原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部
其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
脓毒症3.0的定义和诊断标准
脓毒症3.0的定义和诊断标准
摘要：
一、脓毒症3.0 的定义
二、脓毒症3.0 的诊断标准
正文：
脓毒症3.0 的定义和诊断标准是针对脓毒症的最新版本，由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）于2016 年联合发布。
脓毒症是感染、烧创伤、休克等急危重患者的严重并发症，病死率高达20%。
脓毒症3.0 的定义强调了炎症反应在脓毒症发病过程中的重要作用。
脓毒症3.0 定义将脓毒症分为两组，一组是严重脓毒症，另一组是脓毒性休克。
严重脓毒症是指炎症反应和器官功能障碍达到一定程度的疾病，而脓毒性休克是指炎症反应和器官功能障碍导致血压持续下降的疾病。
脓毒症3.0 的诊断标准主要包括以下三个方面：
1.存在感染灶或炎症反应的证据。
感染灶可以是细菌、病毒、真菌等病原体感染引起的局部感染，也可以是全身性感染。
炎症反应可以是临床表现，如发热、白细胞增多等，也可以是实验室检查结果，如C 反应蛋白升高、降钙素原升高等。
2.存在器官功能障碍的证据。
器官功能障碍可以是呼吸、循环、肝脏、肾脏、中枢神经系统等器官的功能异常，也可以是实验室检查结果异常，如血小板减少、凝血功能异常等。
3.存在生命危险的证据。
生命危险可以是血流动力学不稳定，如低血压、
心率增快等，也可以是呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。
脓毒症3.0 的定义和诊断标准的发布，对于提高脓毒症的识别率和防治水平具有重要意义。
Sepsis 3(脓毒症3)
巴中市中心医院 张骥
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1
历史
• 1991年Sepsis 1.0 • 2001年Sepsis 2.0 • 2016年Sepsis 3.0
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2
Sepsis 1.0
• Sepsis 1.0=SIRS(任意两项)+感染
• SIRS 是非特异性损伤引起的临床反应。 • 诊断≥两项标准 • 1.T>38℃ or T<36℃。 • 2.HR>90次每分钟。 • 3.RR>20次每分钟。 • 4.WBC>12.0/mm3 or<4.0/mm3 or>10%杆状核
系统 呼吸
凝血 肝 循环
检测项 目
0
1
2
3
4
得分
PaO2/Fi O2(Kpa)
＞53.33
40-53.33
26.67-40
13.3326.67且
<13.33 且
呼吸支 持(是/ 否)
是
是
血小板 (109/L)
＞150
101-150 51-100 21-50
<21
胆红素 (umol/L)
<20
20-32 33-101 102-204 ＞204
h
3
Sepsis 2.0
• Sepsis 2.0=Sepsis 1.0+21项指标 • 指标太多，临床未得到广泛使用
h
4
Sepsis 3.0
• 定义：机体对感染产生的失控反应， 并导致威胁生命的器官功能衰竭。
• Sepsis 3.0=SOFA（2分以上）+感 染
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Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)
脓毒症的诊断与评分
脓毒症的诊断与评分1、脓毒症的诊断与SOFA评分Sepsis 3.0诊断标准提出当患者达到“感染+SOFA评分≥2分”可以诊断脓毒症。
严格地说，Sepsis 3.0涵盖了脓毒症定义、脓毒症患者的临床诊断标准。
SOFA评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统, 多用于ICU病房。
通常建议在入住ICU后24h计算该评分, 之后每48小时再行计算, 因此被称为“序贯”器官衰竭评估。
由于需要各种检验数据以及序贯性评价, 该评分对住院患者更加合适, 对于急诊科早期诊断和快速诊断有一定局限性。
SOFA评分的平均值和最高值最能预测脓毒症患者的病死率, 评分增加30%, 则病死率至少为50%, 但对预测脓毒症的发生参考意义不大。
SOFA评分计算方法见表1。
2、急诊疑似脓毒症依据脓毒症3.0诊断标准, 器官功能损伤成为必然指标。
但在急诊科就诊的感染患者出现器官功能损害之前, 可能表现为有效循环血容量不足、严重炎症反应等, 专家组认为可以定义为“脓毒症前期”或“疑似脓毒症”。
急诊科医生通常依据临床资料做出经验性诊断, 并依据病情评分将可能发展为脓毒症的患者进行排查。
快速序贯器官衰竭评分：快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)是脓毒症3.0推荐的用于可疑脓毒症筛查的工具( 表2) 。
分析显示，qSOFA评分越高,死亡风险越高, 但预测效度在各队列之间差异有统计学意义。
在一个入选879例疑似感染患者的研究中，qSOFA对院内病死率的预测效度与完整SOFA评分相似: 评分<2分, 病死率为3%; 评分≥2分, 病死率分别为24%和18%。
但也有研究对qSOFA的敏感度与特异度存在质疑。
2018年一篇纳入38项研究的meta分析显示, 与SIRS标准相比，qSOFA预测脓毒症病死率的敏感度更低 (88% vs. 61%) , 但特异度更高26％vs72%)。
与非ICU患者相比，qSOFA对ICU患者的敏感度更高(51% vs. 87%) , 特异度更低(80 % vs.33 %)。
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革兰阴性细菌（最常见）：大肠埃希菌、克雷 伯杆菌、铜绿假单胞菌等。
革兰阳性细菌：金黄色葡萄球菌等。
中华儿科杂志，2015
炎症：促炎性因子；抗炎因子；炎症细胞 免疫：细胞免疫功能紊乱（自然杀伤T细胞（启
动免疫级联），树突状细胞（抗原递呈）） 凝血：凝血系统激活；抗凝机制受损；纤维蛋
白溶解系统受损 组织及器官损伤：心肌、肾、血管内皮；
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
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Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
注：VIS = (epinephrine + norepinephrine in mcg/kg min) × 100 + (dobutamine + dopamine in mcg/kg min) + (vasopressin in
中华儿科杂志，2015
血压↓ 血乳酸↑
不 血压↓+血乳酸↑
期可 逆
继发器官功能衰竭
血压无明显变化或↑ 血乳酸↑
失 代 血压↓+血乳酸↑ 偿
期
隐匿性 ACF/微 循环
ACF
代 偿 血压正常或↑+血乳酸↑ 期
第一部分 严重脓毒症的治 疗
早期复苏 （6h内） 诊断 抗生素治疗（1h内） 感染源控制 感染预防 液体疗法 血管活性药物 肾上腺皮质激素
提示预后！
既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的， Septic Shock的定义也要做出修改。
脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液 体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但 在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标 均缺乏统一的诊断操作标准。
Septic Shock不仅是循环衰竭，更是细胞分子 水平上的损伤。
Sepsis3.0是过去重症Sepsis的定义； 机体对于感染的失控反应所导致可以威胁
生命的脏器功能不全（Organ Dysfunction OD）； 符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染 患者将不被诊断为Sepsis； 专家组认为，相对治疗感染者，治疗具有 OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论 OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊 断Sepsis。
心肌炎+（血管麻痹））； 短期内有效的循环支持（血管活性药物+体外生
命支持）提示RSS潜在可逆的。
脓毒性休克评分：早期识别，任何临床阶段
多中心回顾性队列研究
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
纳入：小于18岁患者； 诊断标准：儿童脓毒性休克共识（2005） 需要血管活性药物或正性肌力药物 时间：2010年1月1日-2013年12月31日 排除标准： 发病时无法提供生命支持的病例 纠正胎龄<37周 围产期感染 结局：死亡率及含复杂因素的死亡率或体外生命 支持
mcg/ kg min) × 10,000 + (milrinone in mcg/kg min) × 20] Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
Intensive Care Med. 2016
Dec;42(12):19481957.
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
中华儿科杂志，2015
脓毒症+心血管功能障碍
血压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年 龄组正常值2个标准差以下 需用血管活性药物才能维持血压在正常范围[多 巴胺>5ug/(kg·min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素] 具备下列三条（组织低灌注）
1.心率、脉搏变化 2.皮肤改变 3.毛细血管再充盈时间延长：>3s 4.意识改变 5.无尿：尿量<0.5 ml/（kg·h），持续至少2小时 6.动脉血乳酸>2mmol/L
第二部分 严重脓毒症支持治疗
机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血制品的使用 肾脏替代治疗 血糖控制 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养
中华儿科杂志，2015
Crit Care Med,2017
不否认EGDT，不出现EGDT； 坚守的是概念，而不是具体的（滞后的）指标
如何早期发现儿童 脓毒性休克才能够 更好的干预治疗呢？
脓毒性休克（septic shock）
by 薇薇安 LOGO
成人脓毒症：
高发生率（增速1.5%/年）全球每年超 过1800万人罹患脓毒症
高死亡率（1400人/天）高达30%-70%， ICU内主要死亡原因
高医疗负担：加强监测治疗费用约15万 元/例
JAMA,2016; CCM,2015
Pediatr Crit Care Med. 2013 Sep;14(7):686-93
Intensive Care definition
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
难治性休克迫切需要的是早期识别和治疗； SOFA评分在儿童脓毒性休克中既不试用也无法
得到验证； 活化蛋白C或早期目标导向治疗与死亡率持续下
降无明显相关（各种不同的病因及免疫状态）； 难治性脓毒性休克被定义为循环衰竭（脓毒性
液体复苏：晶体、胶 体、血制品等
积极处理原发病：控 制出血、清除感染病 灶等
纠正酸碱平衡：碳酸 氢钠等
血管活性药物：去甲 肾上腺素、肾上腺素 等
Refractory septic shock in children: a
European Society of Paediatric and Neonatal
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
对选取病例进行两轮评价； 选取最优设计cSSS及bSSS； 选取评分的最佳阈值 根据评分定义存活曲线
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
1、RSS与高血乳酸、 血管正性肌力药 物剂量及心肌损伤正相关。
2、根据两个评分也许能够帮助临床意 识更好的识别难治性脓毒性休克并进 行早期诊疗。
Pediatr Crit Care Med. 2013 Sep;14(7):686-93
1.0
脓毒症=感染+全身炎症反应综合征（SIRS） Crit Care Med，1997
2.0
脓毒症=sepsis1.0+21条诊断标准 Crit Care Med，2003
3.0
脓毒症=感染+SOFA≥2
JAMA，2016
脏器功能不全（OD）评价： 专家组从Sepsis2.0中的21条诊断指标进行数据
分析，筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的 指标：呼吸频率（RR）、Glasgow昏迷评分） （GCS）、收缩压（SBP）； 该三项指标命名为Quick SOFA（qSOFA），SOFA 即序贯性器官功能衰竭评分； Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。