AKI诊疗规范

急性肾损伤（AKI）诊疗规范

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）即既往所称的急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见危重病之一，发病率逐年增高，在普通住院患者中发病率为3%~5%，而在ICU中则高达30％～50％，在每1000例出院患者中有大约23.8人次发生AKI，其年增长率约为11％。远期预后研究发现，与未发生AKI的患者相比，发生AKI的患者快速进展为CKD及ESRD的风险度明显增高。

一直以来，急性肾损伤的诊断及治疗都存在较大争议，2003年国际专家联合发起急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）活动，成立AKI网络（acute kidney injury newwork，AKIN），公布了AKI严重度分级定义，也称AKI的RIFLE（risk，injury, failure, loss and end-stage renal disease）诊断标准。AKIN又于2005年正式确定由AKI取代传统的ARF疾病名称，并重新制定其诊断标准，对临床早期防治、疗效评价及改善预后有重要的作用。

AKI的防治方法包括去除危险因素及诱因、对症支持疗法和肾脏替代疗法等。随着研究的不断深入，AKI的治疗也取得了很大进展，但AKI的诊治仍是一个严峻的课题。更为深入地进行基础研究以指导临床，更为科学地开展大规模临床研究以提供有力的循证依据将是未来研究的主要方向。

一、AKI诊断标准及分期

（一）诊断标准

1．无慢性肾脏病病史AKI诊断标准肾功能在48 h内迅速减退，血清肌酐升高绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L），或升高比率≥50%（超过基线值1.5倍），或尿量少于0.5 ml/(kg h)超过6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。血清肌酐基线值定义为患者入院时或出现临床表现一周内的血清肌酐值。

2．有慢性肾脏病病史AKI诊断标准慢性肾脏病基础上AKI（acute on chronic kidney injury，A on C）是指患者在原有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。诊断标准为：凡有CKD病史者，由于各种原因导致的在48h内血清肌酐较原基础水平迅速升高≥50％（超过基线值1.5倍）。

A on C最常见的原因有：①全身感染：肺部感染，尿路感染，中枢神经系统感染等；

②药物：利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），氨基糖苷类等；③肾灌注不足：腹泻，利尿剂，外科手术或心力衰竭，心包填塞，主动脉夹层动脉瘤或肾血管疾病等；

④尿路梗阻或尿潴留：脊髓受压或神经性膀胱，肾静脉血栓形成（尤其是肾病综合征患者）等；⑤其他：代谢性因素（如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷等），高钙血症，高尿酸血症，基础肾脏疾病进展（如复发性肾小球肾炎），恶性高血压，妊娠相关（反流性肾病，先兆子痫，子痫等）。

3．医院获得性AKI 医院获得性AKI（hospital acquired acute kidney injury，HA-AKI）是指患者在入院时血清肌酐水平正常，由于某些医源性因素如肾脏低灌注、药物、手术、感染等影响，住院期间肾功能迅速减退，符合AKI诊断标准。

（二）分期见表1。

表1 AKI 的分期标准

分期血清肌酐尿量

1期增加≥26.5μmol/L或增至基线值的150%～

190%(1.5～1.9倍)

<0.5 ml/(kg⋅h)持续6~12 h

2期增至基线值的200%～290%(2.0～2.9倍) <0.5 ml/(kg⋅h)超过12 h

3期增至基线值的300%以上(>3.0倍)；或绝对值≥354μmol/L；或开始肾脏替代治疗；或<18

岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min⋅1.73m2) <0.3 ml/(kg⋅h)超过24 h；或无尿超过12 h

注：血清肌酐和尿量标准只要满足一项即可成立诊断。

（三）生物学标志物

目前血清肌酐和尿量仍是AKI最常用的生物学标志物。

血清肌酐应采用酶法技术测定。如果患者缺少基线血清肌酐值，可以参考3个月内（最长不超过1年）血清肌酐值，如该数值仍无法获得，应在24小时内重复检测血清肌酐以帮助AKI的诊断。

尿量测量必须精确，否则无法用于AKI的诊断。在已使用利尿剂、非少尿性AKI、手术应激引起的短期（术后12~24h）尿量减少等情况下，尿量不能用于AKI的诊断，应予注意。

三、病史采集、体检及辅助检查

所有表现AKI的患者应该全面询问病史和体检，以帮助确定AKI的病因。24小时内应进行适当的基线检查，其中应包括血液检查、尿液分析及泌尿系超声（如怀疑尿路梗阻）。

急性肾损伤最常见原因有缺血、脓毒血症或肾毒性物质损伤。部分患者存在肾脏原发病，如急性间质性肾炎或急性肾小球肾炎。

（一）病史采集

1．主诉

2．AKI危险因素

（1）老年

（2）基础慢性肾脏病（CKD，eGFR <60 ml/min/1.73m2）

（3）心力衰竭

（4）动脉粥样硬化性周围血管病

（5）肝病

（6）糖尿病

（7）肾毒性药物

3．AKI诱因

（1）液体摄入量减少

（2）体液丢失增加

（3）尿路梗阻

（4）近期使用肾毒性药物

（5）严重感染

4．症状除泌尿系表现外，还应注意有无发热、皮疹、关节痛等全身症状及其他脏器损伤症状。

（二）体格检查

1．一般情况注意体温、血压、脉搏、尿量等的变化。

2．容量状态评估根据体温、外周灌注、心率、血压、颈静脉压力等综合判断，有条件时测定中心静脉压。