胸痛的临床诊断

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案例2
• 患者张某，男，63岁，于2017-04-19 12： 00就诊我院急诊科。主诉：腹痛2天。查体： 血压：160/90mmHg，（晨测血压： 220/110mmHg）心肺听诊（-），腹平坦， 全腹软，剑突下片状压痛，肝脾未触及， 肠鸣音5次/分。既往患者高血压病史3年， 有胆囊切除及阑尾切除手术史。急查血常 规：白细胞：7.3*10-9/L，
✓肺胸膜疾病 气管及支气管炎、肺炎、胸膜 炎、结核、肺梗塞、气胸、肿瘤
✓心血管疾病 心绞痛、心肌梗塞、心包炎、 夹层动脉瘤、主动脉瓣下狭窄、肥厚性心 肌病
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ห้องสมุดไป่ตู้
✓纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔 疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤
• 胸痛与年龄、性别、职业的关系 • 起病方式和诱因 • 胸痛性质 • 胸痛程度 • 胸痛部位 • 胸痛伴否放射痛 • 胸痛与伴随症状的关系 • 既往史、个人史
（二）体格检查
体格检查是诊断胸痛的客观依据 • 全身情况
一般情况（T、P、R、BP ……）
第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤、 出汗 • 胸部检查
胸痛的临床诊断
概述
o 胸痛是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病 人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之一， 人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引起， 疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因此正确 辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、准确判定 病人的预后，是非常重要的。
病史
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• 中性粒细胞百分比：84.9%，腹部超声：胰 腺回声增粗。腹部CT未见明显异常。院内外 2次心电图均未见明显异常。消化科会诊后，
以“腹痛原因待查”收住入院。入院后患者 疼痛加重，治疗无效，21：00急查心肌酶： 天门冬氨酸转移酶199U/L，乳酸脱氢酶 486U/L，肌酸激酶2041U/L，肌酸激酶同工 酶288U/L，肌红蛋白327U/L,肌钙蛋白 T1582U/L。
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处理及请会诊时，（复查心电图3分钟），患者突
发抽搐、意识丧失，全身紫绀，心电图示： 室颤。除颤一次变直线，进行心肺复苏2分
钟后心跳、呼吸恢复，神志恢复，立即行 CPI介入治疗。造影右冠远端100%狭窄，左 前锋支近端至中端50%-70%节段性狭窄。支 架植入。
1 缺血性胸痛与非缺血性胸痛：任何TNI高的， 预后不良风险增高.乳酸增高提示AMI
2 肺栓塞是与否：wells评分低风险结合临床及 D二聚体阴性可基本除外肺栓塞。早期就阳 性AMI少见。如不能除外宁信其有勿信其无。 只要无禁忌症，高度怀疑就是抗凝指证。
3 主动脉夹层：难以忍受的痛；难以解释的突 发症候群；难以缓解特征性痛及时床旁超声 及CTA，诊断不清慎重溶栓。
4 急性心肌心包炎：一时难区别，早期仔细反 复听诊有很大价值。
案例1
• 杜某某，男，58岁，于2017-03-28就诊， 主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸痛半小 时，入院后查体：血压：110|70，神清， 精神差，急性病容，全身出汗，双肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音，心率92次|分， 入院后心电图检查示：前壁ST-T轻微改变， 按心绞痛处理。30分钟后胸痛未缓解，复 查心电图：下壁异常Q波出现，ST抬高， 26分钟复查心电图：ST段继续抬高。
80/52mmHg，双肺（-），心率：172次/分， 律不齐，无杂音。脐周轻压痛。心电图提 示：快速房颤。 • 诊断？治疗？检查？
• 转复心率后血压恢复正常，胸痛缓解。
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胸痛的常见原因
按疼痛产生的解剖部位，胸痛可由以下病变
引起：
✓胸壁疾病 包括带状疱疹、胸壁外伤、肋软 骨炎、肋间神经痛、感染及结核、颈椎病、 骨髓炎、肿瘤
检查顺序：“视、触、叩、听”
胸痛的诊断—— （三）辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多 的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 • 12导心电图 5分钟内检查。 动态监测 • 心肌酶学检查 POCT(床旁检验) • 血常规、凝血五项、血糖、电解质 • X线检查 胸片 • B超、 CT 夹层动脉瘤 • CTA 、冠脉造影 冠脉狭窄、冠脉痉挛、心肌桥
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• 心电图：T波改变。以急性心肌梗死转入心 胸外科。次日02：00急行CAG+CPI术，术中 回旋支中断植入支架。
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案例3
• 患者，赵某某，48岁，女性。2015-10就诊， 主诉：左侧胸痛4天。于当地医院按冠心病 治疗无效。（口服药及输液）
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案例5
• 患者，女性，65岁。 • 主诉：发作性肩背部烧灼感3-10分钟。 • 查体：心肺听诊（-），心电图正常。 • 既往无冠心病、糖尿病、高血压病史。 • 外院中西医治疗无效。 • 诊断？
• 冠脉造影：回旋支狭窄，放支架1枚。
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案例6
• 患者，男性，67岁。 • 主诉：突发腹痛（打麻将时）。 • 查体：血压：150/90mmHg，双肺（-），心率：88次/分，
• 诊断？
• 查体：左胸及季肋部散在及融合成片的红色 疱疹，心肺听诊（-）心电图无异常
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案例4
• 患者，女性，58岁。2012-5就诊。 • 主诉：发作性心悸、胸闷、胸痛伴全身抖动2年。 • 多家医院以冠心病治疗后仍频繁发作。 • 诊断？ • 治疗？ 查体：血压正常。心电图：下壁轻微ST改变。 冠脉造影：未见明显异常。
无杂音。腹部无压痛。 • 腹部超声：胆囊炎。 • 对症治疗无效。
• 心肌酶及淀粉酶未见异常。
• 诊断？治疗？
• CT检查明确诊断（主动脉夹层瘤）。
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案例7
• 赵某某，女，77岁。 • 主诉：稀水样便3次，胸痛半小时。 • 查体：痛苦表情，体温37.1度，血压：