非小细胞肺癌的综合治疗
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误差=PTV
11位医师勾画GTV
Roel 2005
PET统一靶区
Roel 2005
时间计量分割
常规 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w×30-35f 60-70Gy
加速
2Gy/1f/d 7d/w ×25f 50Gy/3.5w
超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w ×60f 66Gy/6w
术前放疗仅限于肺上沟 瘤，目前的临床证据不 主张行单独的术前放射 治疗。
不能手术的病例术前放疗研究
※ Shields 425例→放疗30-60Gy→152例有手术指征→
↗ 78例切除→5年存活 8% 探查术
↘ 74例未切→5年存活 6%
结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活
术后放射治疗
适应症 手术肿瘤有残存 单纯探查肿瘤末切除 手术医师不能肯定肿瘤是否切净 ≥ⅢA期病例
➢ 完全切除 ➢ 不完全切除 ➢ 不确定切除 ➢ 剖胸探查术
手术
完全切除
所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管 周围组织和肿瘤附近的组织为阴性； 行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6 组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段） 和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结的 纵隔淋巴结； 分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋 巴结不能有结外侵犯； 最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。
不完全切除
➢ 切缘肿瘤残留； ➢ 纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴
结结外侵犯； ➢ 淋巴结阳性，但不能切除； ➢ 胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。
不确定切除
不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述4 种情况之一者：
淋巴结清扫没有达到上述要求； 最高纵隔淋巴结阳性，但已切除； 支气管切缘为原位癌； 胸膜冲洗液细胞学阳性。
剖胸探查术
剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有 切除或仅行活检的手术。
纵隔淋巴结清扫不合标准是纵隔淋巴结 的切除数目少于四站六个,特别是没有包 括第四站和第七站淋巴结。
淋巴结分区
手术性质，对进 一步治疗有至关 重要的作用
放射治疗
根治性放疗 术前放疗 术后放疗 姑息放疗
放疗
对有手术禁忌和拒绝手 术的I期肺癌，单纯放疗 可作为根治性治疗手段
加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w ×55f 66Gy/5.5w
1.5Gy/3f/d ×12d
54Gy/12d
大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w × 5f 休2w
重复 1w
40Gy/4w
缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w ×25f
缩野2.5Gy/1f/d 5d/w ×5f 62.5Gy/6w
非小细胞肺癌的综合治疗
概述
支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌 ➢ 发病率逐年上升为本世纪最常见病之一 ➢ 2005年我国50万新病例 男 33万 女 17万 ➢ 今后30年中成为我国居民的主要死因 ➢ 非小细胞肺癌（NSCLC）75-80% ➢ 总5年存活率（80-90-2000年代：12-14- 15%） ➢ 每10年中位存活提高4个月
注意 T1-3 N0-1根治性切除术后不放疗
姑息性放射治疗
适应症 不考虑远期效应减轻近期症状 局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极
可能出现临床症状病例
照射野的临床靶体积
影像学诊断可见的原发灶 转移淋巴结 手术后残留肿瘤 不做淋巴引流区的预防照射
靶区
GTV（BTV） CTV（1 or 2） ITV（4D器官运动） PTV（摆位误差）
不同的分期和病理分型决定不同的治疗模式。
病期分布
就诊时
Krupnick 2005
Ⅰ-Ⅱ 12-20%
ⅢA 16-25%
ⅢB-Ⅳ 36-62%
WHO1999病理分型
1.2 浸润癌前病变 1.2.1 鳞状上皮不典型增生 /原位癌
1.3 恶性
1.3.1 鳞状细胞癌
30 %
1.3.2 小细胞癌
18.2 %
大体靶区=原发灶+淋巴结 临床靶区=亚临床+预防区 计划靶区=动度+摆位误差
（3D-CRT）ITV+PTV统称为PTV
GTV
原发肿瘤＋转移淋巴结 Dales 1990 荟萃分析 CT诊断纵隔淋巴结敏 感性79％特异性78％准确性79％ Prenzel 2003 256例 127例有淋巴结转移 12% 直径小于1cm
1.3.3 腺癌
30.7 %
1.3.4 大细胞癌
9.4 %
1.3.5 腺鳞癌
1.5 %
1.3.6 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 0.11 %
1.3.7 类癌
1.0 %
1.3.8 唾液腺型癌
0.09 %
1.3.9 不能分类的癌
9%
手术治疗
最适宜进行手术治疗的肺癌是I 、II期和部分经过选择的IIIA期的 非小细胞肺癌，影像学上已有明 确纵隔淋巴结转移的 N2 病人不 宜马上进行手术切除。
诊断标准: 螺旋CT最小径>lcm隆突下>1.2cm
选择性淋巴结照射CTV
淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区
单个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结
多个直径小于lcm淋巴结或单个(多个)直径 大于lcm的淋巴结 包淋巴结引流区
PTV
➢ 理想：PTV/CTV=l ➢ ICRU第50， 62号报告未说明 ➢ 临床经验和文献 ➢ 各种器官移位不同 ➢ 膈肌的运动影响最大 ➢ 心脏 主动脉 膈肌 呼吸运动 +摆位误差 ➢ 慢速CT或呼吸时向合成勾画(ITV) ＋摆位
疗效每十年提高四个月
median survival
19 17 15 13
11 9.8
9 7 5
1980's
13.8
1990's
17.7
CALBG Finsih IGR NCCTG WJLCG GLOT CZECH LAMP RTOG 9410 MUNICH ECOG 2597
2000's
手术 放疗 化疗 靶向治疗
综合治疗
肺癌的治疗原则 “根据病人的身心 状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯 范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子 生物学的改变，有计划地、合理地应用现 有的多学科各种有效治疗手段，以最适当 的经济费用取得最好的治疗效果，同时最 大限度地改善病人的生活质量”。
﹖ 病理分型 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 TNM分期
放疗技术
常
立
规
体
放
定
疗
向
技
放
三
调
维
强
适
放
形Байду номын сангаас
疗
放
技
术
疗
疗
术
SBRT
3D CRT
IMRI
作者
11位医师勾画GTV
Roel 2005
PET统一靶区
Roel 2005
时间计量分割
常规 1.8-2.0Gy/1f/d 5d/w×30-35f 60-70Gy
加速
2Gy/1f/d 7d/w ×25f 50Gy/3.5w
超分割 1.1Gy/2f/d 5d/w ×60f 66Gy/6w
术前放疗仅限于肺上沟 瘤，目前的临床证据不 主张行单独的术前放射 治疗。
不能手术的病例术前放疗研究
※ Shields 425例→放疗30-60Gy→152例有手术指征→
↗ 78例切除→5年存活 8% 探查术
↘ 74例未切→5年存活 6%
结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活
术后放射治疗
适应症 手术肿瘤有残存 单纯探查肿瘤末切除 手术医师不能肯定肿瘤是否切净 ≥ⅢA期病例
➢ 完全切除 ➢ 不完全切除 ➢ 不确定切除 ➢ 剖胸探查术
手术
完全切除
所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管 周围组织和肿瘤附近的组织为阴性； 行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6 组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段） 和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结的 纵隔淋巴结； 分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋 巴结不能有结外侵犯； 最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。
不完全切除
➢ 切缘肿瘤残留； ➢ 纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴
结结外侵犯； ➢ 淋巴结阳性，但不能切除； ➢ 胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。
不确定切除
不确定切除则是所有切缘镜下阴性但出现下述4 种情况之一者：
淋巴结清扫没有达到上述要求； 最高纵隔淋巴结阳性，但已切除； 支气管切缘为原位癌； 胸膜冲洗液细胞学阳性。
剖胸探查术
剖胸探查术指的是切开胸廓但肿瘤没有 切除或仅行活检的手术。
纵隔淋巴结清扫不合标准是纵隔淋巴结 的切除数目少于四站六个,特别是没有包 括第四站和第七站淋巴结。
淋巴结分区
手术性质，对进 一步治疗有至关 重要的作用
放射治疗
根治性放疗 术前放疗 术后放疗 姑息放疗
放疗
对有手术禁忌和拒绝手 术的I期肺癌，单纯放疗 可作为根治性治疗手段
加速超分割1.2Gy/2f/d 5d/w ×55f 66Gy/5.5w
1.5Gy/3f/d ×12d
54Gy/12d
大分割/分段 4Gy/1f/d 5d/w × 5f 休2w
重复 1w
40Gy/4w
缩野加量 2Gy/1f/d 5d/w ×25f
缩野2.5Gy/1f/d 5d/w ×5f 62.5Gy/6w
非小细胞肺癌的综合治疗
概述
支气管粘膜和肺泡原发不包括转移癌及气管癌 ➢ 发病率逐年上升为本世纪最常见病之一 ➢ 2005年我国50万新病例 男 33万 女 17万 ➢ 今后30年中成为我国居民的主要死因 ➢ 非小细胞肺癌（NSCLC）75-80% ➢ 总5年存活率（80-90-2000年代：12-14- 15%） ➢ 每10年中位存活提高4个月
注意 T1-3 N0-1根治性切除术后不放疗
姑息性放射治疗
适应症 不考虑远期效应减轻近期症状 局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极
可能出现临床症状病例
照射野的临床靶体积
影像学诊断可见的原发灶 转移淋巴结 手术后残留肿瘤 不做淋巴引流区的预防照射
靶区
GTV（BTV） CTV（1 or 2） ITV（4D器官运动） PTV（摆位误差）
不同的分期和病理分型决定不同的治疗模式。
病期分布
就诊时
Krupnick 2005
Ⅰ-Ⅱ 12-20%
ⅢA 16-25%
ⅢB-Ⅳ 36-62%
WHO1999病理分型
1.2 浸润癌前病变 1.2.1 鳞状上皮不典型增生 /原位癌
1.3 恶性
1.3.1 鳞状细胞癌
30 %
1.3.2 小细胞癌
18.2 %
大体靶区=原发灶+淋巴结 临床靶区=亚临床+预防区 计划靶区=动度+摆位误差
（3D-CRT）ITV+PTV统称为PTV
GTV
原发肿瘤＋转移淋巴结 Dales 1990 荟萃分析 CT诊断纵隔淋巴结敏 感性79％特异性78％准确性79％ Prenzel 2003 256例 127例有淋巴结转移 12% 直径小于1cm
1.3.3 腺癌
30.7 %
1.3.4 大细胞癌
9.4 %
1.3.5 腺鳞癌
1.5 %
1.3.6 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 0.11 %
1.3.7 类癌
1.0 %
1.3.8 唾液腺型癌
0.09 %
1.3.9 不能分类的癌
9%
手术治疗
最适宜进行手术治疗的肺癌是I 、II期和部分经过选择的IIIA期的 非小细胞肺癌，影像学上已有明 确纵隔淋巴结转移的 N2 病人不 宜马上进行手术切除。
诊断标准: 螺旋CT最小径>lcm隆突下>1.2cm
选择性淋巴结照射CTV
淋巴结引流区无肿大淋巴结 不包淋巴结引流区
单个淋巴结直径小于lcm 仅包此淋巴结
多个直径小于lcm淋巴结或单个(多个)直径 大于lcm的淋巴结 包淋巴结引流区
PTV
➢ 理想：PTV/CTV=l ➢ ICRU第50， 62号报告未说明 ➢ 临床经验和文献 ➢ 各种器官移位不同 ➢ 膈肌的运动影响最大 ➢ 心脏 主动脉 膈肌 呼吸运动 +摆位误差 ➢ 慢速CT或呼吸时向合成勾画(ITV) ＋摆位
疗效每十年提高四个月
median survival
19 17 15 13
11 9.8
9 7 5
1980's
13.8
1990's
17.7
CALBG Finsih IGR NCCTG WJLCG GLOT CZECH LAMP RTOG 9410 MUNICH ECOG 2597
2000's
手术 放疗 化疗 靶向治疗
综合治疗
肺癌的治疗原则 “根据病人的身心 状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯 范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子 生物学的改变，有计划地、合理地应用现 有的多学科各种有效治疗手段，以最适当 的经济费用取得最好的治疗效果，同时最 大限度地改善病人的生活质量”。
﹖ 病理分型 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 TNM分期
放疗技术
常
立
规
体
放
定
疗
向
技
放
三
调
维
强
适
放
形Байду номын сангаас
疗
放
技
术
疗
疗
术
SBRT
3D CRT
IMRI
作者