糖尿病病人管理登记表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
糖尿病生活管理用表汇总
糖尿病生活管理用表汇总
表1 糖尿病诊断标准———血糖(毫摩尔/升)
随机空腹血糖≥7.8 或餐后血糖≥11.1 即可诊断为糖尿病
表2 成人糖尿病每日热量供给量表(千焦/千克标准体重)
表3 不同热量需要的糖尿病人每日食物供给量
表4 食物的血糖指数
表5 常见食物含糖量(克/100 克)
表6 常见蔬菜含糖量(克/100 克)
表7 常见水果含糖量(克/100 克)
表8 食品中的胆固醇对血液胆固醇的影响一览表
表9 低胆固醇食品的胆固醇含量(毫克/100 克)
表10 高胆固醇食品的胆固醇含量(毫克/100 克)
表11 各种粮食中蛋白质的必需氨基酸组成(%)
表12 各种豆类蛋白质的氨基酸组成(%)
表13 我国人民每日蛋白质的需要量
表14 常见食物中硫胺素(维生素B1 )的含量
(每100 克可食部分的毫克数)
表15 部分水果及干果的粗纤维含量(克粗纤维/100 克水果)
表16 部分蔬菜的粗纤维含量(克粗纤维/100 克蔬菜)
表17 糖尿病饮食每天热能分配(%)。
糖尿病管理档案
有无
随 访 记 录
第
一
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
二
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
三
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
第
四
次
随访情况：
处理意见：
随访医生： 月 日
Xxx门诊部糖尿病管理档案卡
糖尿病档案卡号：
建档日期： 年 月 日
患者基本信息
患者姓名
出生日期
性别
血型：
职业
身份证号
家庭住址
家庭电话
个人史 ：
现病史：
糖尿病家族史：
过敏史：
糖尿病患病一般信息
确诊时间
确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况
高血压
有无
视网膜病变
有无
糖尿病足
有无
糖尿病肾病
有无
糖尿病神经病变
有无
高血脂
有无
冠心病(心肌梗死)
有无
脑卒中
有无
既往空腹血糖
mmol/L
既往餐后2小时血糖
mmol/L
既往糖化血红蛋白
%
吸烟
有无
平均每日
支
饮酒
有无
平均每日
支
目前并发症或合并症情况
有无
诊断时间
目前治疗方式
冠心病高血压高来自脂视网膜病变周围神经病变
肾病
足部病变
脑卒中
冠心病(心肌梗死)
检查结果
身高
m
体重
kg
体质指数
kg/m2
空腹血糖
糖尿病健康管理信息记录表
姓名性别年龄
身份证复印件粘贴处
民族电话
通讯地址工作性质公务员
事业
企业
个人
无业
工作单位心率血压（Mmhg）
身高体重
血糖空腹范围：餐后范围：
糖化血红蛋白：
%
血脂胆固醇：甘油三酯：
高密度脂蛋白：
低密度脂蛋白：
尿酸值：肌酐值：
尿素氮值：
尿微量蛋白：
遗传使：
有
无
曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)
胰岛素用量及用法：
时间：
即时餐后五点血糖检测法
餐后
餐前
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
其他疾患及用药：
评估结果：
评估老师：患者签字：
生命线：16.7
生命线：3.3
健康线：8.8
编号：年
月日
糖尿病健康管理信息记录表
重庆市尚昱健康管理综合服务商。
糖尿病患者健康管理登记表
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
高血压、糖尿病登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码Βιβλιοθήκη 高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
高血压病、2型糖尿病病人登记表
姓名 出生年月 登记人住址 登记病种 医 生： 时间： 年 月 日 性别 联系 电话 身份证号码
糖尿病报表全套
性别
年龄
体检时间
随访情况
联系电话
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
随访时间
血糖控制情况（mmol/L）
患者签字
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
表2-1 XX县Ⅱ型糖尿病患者统计表
档案编号
姓名
性别
年龄
建档时
空腹血糖值
（mmol/L）
建档
日期
联系电话
填报单位：填表人：年月日
表2-2 Ⅱ型糖尿病高危人群管理登记表
姓名
性别
年龄
危险因素
管理方式
血糖监测情况（mmol/L）
联系电话
备注
时间
血糖值
时间
血糖值
时间
血糖值
填报单位：填表人：年月日
表2-3 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理报表
随访人数
随访人数
随访人数
随访人数
填报单位：填表人：年月日
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
空腹血糖<7.0
空腹血糖≥7.0
填报单位：填表人：年月日
表2-4 XX县Ⅱ型糖尿病患者健康管理汇总表
村（街道）
确诊Ⅱ型糖尿病患者数
建档管理人数
本年度健康体检人数
随访情况
血糖控制情况（mmol/L）
备注
第一季度
第二季度
糖尿病患者健康管理村级督导考核记录表
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；
20
查相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好患者个案管理；
10
查患者相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对糖尿病患者紧急情况（如急性糖尿病酮症酸中毒）的应急处理
10
查相关记录
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
20
查相关记录及资料
有得分，无不得分
有（）无（）
督导考核单位：督导考核人：督导考核日期：
糖尿Байду номын сангаас患者健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容及标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
糖尿病患者健康管理
信息管理
掌握辖区内糖尿病患者基本信息
20
查信息登记表与统计表
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约糖尿病患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。
四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。
六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。
慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。
二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。
三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。
四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。
同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。
五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。
及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。
六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。
糖尿病患者健康管理登记表
海南省Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表78卢凤英女1950-11-28和平镇林田新民村79陈必方男1971-2-8和平镇林田新安一80郑世安男1950-1-2 86350490和平镇镇政府81黄家益男1966-7-1713976212276和平镇长兴82王金英女1939-4-4和平镇什介顺作村83王兰英女1943-4-5和平镇堑对堑对北队84黄春玉女1955-7-5和平镇加峒崖上村85黄秀妹女1939-6-2和平镇贝湾贝湾一村86黄翠花女1952-11-113084917606和平镇长沙内村87黄兴梅女1935-7-15和平镇新兴新兴二村88王裕梅女1970-5-15和平镇贝湾贝湾二村89陈花朝女1930-11-813876414533和平镇什介什码村90胡春銮女1938-8-18和平镇贝湾崖早村91黄家武男1957-2-1和平镇镇供销社92朱儒銮男1962-12-7和平镇什介什码村93胡秀銮女1961-4-28和平镇贝湾贝湾一村94王世运男1963-12-8和平镇林田新安二95王金梅女1949-12-813907637519和平镇林田合口村96王越平男1953-10-20和平镇镇税务所97朱春荣女1952-9-1和平镇林田合口村98黄家益男2004-12-27和平镇林田林田二村99陈颖明男1962-3-1713976178920和平镇贝湾贝湾二村100王月民女1939-6-27和平镇贝湾贝湾二村101陈德育男1946-2-413976219887和平镇贝湾102朱儒香男1960-10-10和平镇什介什码村填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并留底存入档案。