进行性肌营养不良

[住院小结]
(一)确定诊断
目前确定诊断和分型主要依赖肌活检，临床表现、血清学检查仅作参考。
(二)预后评估
影响预后的因素：
1．病变类型 Duchenne型一般20岁左右死于呼吸衰竭、心力衰竭、肺炎，其他类型很少影响寿命。
2．肢体锻炼 限制肢体活动不利于延缓肢体挛缩。
[治疗计划]
(一)治疗原则
目前对本病无有效的治疗方法。
对受累的肌肉适当进行锻炼，防止挛缩及肢体畸形；加强护理，预防呼吸道并发症发生。
)治疗方法
1.—般处理 预防呼吸道感染，呼吸道感染时加强护理，保持呼吸道通畅
2．药物治疗
(1)非特异性营养药 ATP、辅酶A、DNA、维生素E。
5．定期随访呼吸肌功能、心肌功能、肢体活动能力。
[提示]
(一)肌营养不良的基因诊断
近年来国内外已开展Southern杂交法、多重PCR方法、单链构象多态技术等的应用，有针对性地测序，检测基因内缺失、重复、点突变。基因检查可用于病儿和携带者的检出诊断。
(二)免疫电镜技术研究肌营养不良肌细胞基膜改变
1．病情好转 部分病儿由于肺部感染致病情急剧变化，故感染控制后可见病情好转。人院时注意肺部体征，并做病原学检查，临床合理使用抗生素。
2．病情反复 大多数病儿在住院期间病情无明显变化，如由于合并感染或护理不当引起病情反复，主要是抗感染治疗和加强护理。
3．病情恶化 有三种可能：①由于呼吸肌无力，或卧床不起致使坠积性肺炎理。
2．主要症状 假性肥大型病儿常表现有平地行走时易摔跤，后期起立困难，不能奔跑、跳跃及顺利登楼；肢带型病儿表现有上楼困难或举臂不能过肩；面-肩-肱型病儿面部肌肉受累，往往不被注意，最早症状常为上臂无力上举。
3．家族史 Duchenne型及Becker型肌营养不良为性染色体隐性遗传，肢带型肌营养不良为常染色体隐性遗传，面-肩-肱型肌营养不良为常染色体显性遗传。应仔细询问家族中有无类似疾病病人。
3．心肌损害 合并心肌损害并引起心力衰竭者可急性致死。
4．肺部感染 并发肺部感染可引起病情急剧恶化。
(三)出院医嘱
1．适当参加体育活动，延缓关节挛缩。
2．按摩、体疗，改善肢体功能。
3．对已卧床不起者应加强护理，防止呼吸道感染和窒息。
4．适当服用非特异性营养药。
3．其他治疗 成肌细胞移植术是近年来开展的新的治疗方法，将近亲亲属正常的成熟肌肉中提取的成肌细胞经培养后注入病儿体内。治疗选择双侧三角肌、肱二头肌、股四头肌、股二头肌、臀大肌、髂腰肌，采用多点注射。可见病儿的肌肉功能有进步，适用于病程早期，主要副作用是排异反应和并发感染。该治疗费用昂贵。
1．神经元性弛缓性瘫痪 鉴别要点：①该病有感觉障碍；②周围神经病变所致瘫痪的血清酶活性正常；③肌活检为失神经改变；④肌电图出现失神经性电位。
2．多发性肌炎 为主要侵犯骨骼肌的风湿病，儿童期多伴有皮肤损害，故称皮肌炎。鉴别要点：①除肌无力外，伴肌肉胀痛和压痛；②除血清酶活性增高外，血沉增快及有关免疫指标阳性；③肌活检可见肌纤维变性、坏死，炎性细胞浸润，血管内皮细胞增生；④肌电图可见自发性纤颤电位和正相尖波。
(三)分析门诊资料
1．血常规 此组疾病血常规正常，继发肺炎时血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
2．肌酶 肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶、门冬氨酸氨基移换酶(AST)活性升高。其中Duchenne型、Becker型肌营养不良升高明显(数百倍至数千倍)，肢带型、面-肩-肱型肌营养不良轻度升高(数十倍至数百倍)：Duchenne型、Becker型肌营养不良的早期，肌肉再生明显，血清酶活性升高明显；疾病晚期，肌肉萎缩明显，血清酶活性降低乃至正常。
(四)继续检查项目
1．肌活检 根据症状，于主要受累部位作肌肉病理检查，可以确诊。
2．肌CT Duchenne型肌营养不良的肌CT检查可提示肌肉组织密度减低。
[病情分析]
(一)基本诊断
根据临床表现和辅助检查疑有本组疾病，需与以下疾病鉴别：
1．发病年龄 多数病儿于幼儿期或青少年期起病。当病变主要累及下肢时，则学步时间较正常儿晚，进步缓慢，易摔跤；累及上肢时常表现为上臂抬举无力。前者常见于假性肥大型；后者常见于肢带型。肢带型及面-肩-肱型肌营养不良病儿生长发育可与正常同龄儿相似。肢带型肌营养不良病儿10-30岁起病，很少在儿童期起病；面-肩-肱型肌营养不良通常在青春期起病。询问发生肌无力的年龄、进展速度，有利于判断类型。
[病程观察]
(一)病情观察
1．症状和体征变化 该组疾病为慢性进行性进展性疾病，主要观察有无继发感染，尤以肺部感染多见。①咳嗽：注意痰液的颜色和气味，必要时作痰培养，以指导临床抗生素的选择；②发热：合并感染时体温可升高，注意查找感染病灶；③呼吸频率增快：合并肺炎时呼吸急促，但需注意与原先的呼吸频率比较；④肺部体征：合并肺炎时肺部听诊可闻及中、细湿罗音。
2．分析化验和特殊检查结果
(1)肌活检 是诊断和分型的主要手段，各型病理改变大致如下：
1)Duchenne型、Becker型：肌纤维大小不同，肌细胞的变性、坏死、再生同时出现，肌细胞核数量增多，结缔组织、脂肪组织增生。
2)肢带型：除肌纤维坏死、再生外，有肥大肌细胞，且见纤维分裂。
3．Kugelberg病 临床上与肢带型肌营养不良相仿。鉴别要点：①可见肌束颤动；②肌活检可见神经元性改变；③肌电图示失神经改变。
4．先天性肌病 是一组自新生儿至青少年均可发病的肌肉疾病。鉴别要点：①病情相对稳定，非进行性加重；②血清酶活性正常；③肌活检可见的病理改变为：中央轴空、线状体、肌管、肌纤维类型不均衡。
2．肢带型肌营养不良 常染色体隐性遗传。男女发病率相似。病变先累及肩胛带肌群，以后涉及骨盆带肌。病程进展较慢。
3．面-肩-肱型肌营养不良 常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。男女患病无差别，各年龄期均可发病。病变主要累及面肌、胸锁乳突肌、肩胛带肌、上臂肌。
4．远端型肌营养不良 常染色体显性或隐性遗传。起病年龄较晚。病变先累及肢体远端，可向近端扩延，进展缓慢。
进行性肌营养不良是一组原发于肌肉组织的家族性遗传性变性疾病，临床主要表现为骨骼肌进行性肌无力和萎缩，最后完全丧失运动功能。此组疾病中儿童期起病的主要类型为假性肥大型(Duchenne型及Becker型)进行性肌营养不良，此症的患病率为活产男婴的0.028％。
[入院评估]
(一)病史询问要点
5．眼肌型肌营养不良 可发生于任何年龄。因眼外肌受累，可见上眼睑下垂、眼球运动障碍，而瞳孔对光反射正常。本型可伴或不伴躯干肌和肢体肌无力症状。
(三)病因分析
Duchenne和Becker型肌营养不良 目前认为是由X染色体的短臂上XP21.1-XP21.3序列的基因缺陷所引起。该区的基因具有制备dystrophin的功能，这种蛋白质位于肌细胞膜的内层，是一种细胞骨架蛋白，能与肌动蛋白结合。Duchenne肌营养不良的病儿，由于肌纤维缺乏dystrophin，因而发生肌细胞膜功能障碍，使大量的游离Ca、高浓度的细胞外液和补体成分进入肌纤维内，引起肌细胞内的蛋白质释放和补体激活，导致肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞对这些坏死组织的吞噬、清除。Becker肌营养不良的发病机理与Duchenne型相同，亦由Ru8DNAXP21.1-21.3和L1.28DNA序列之间的基因异常所引起。
5．糖元累积病Ⅱa，b型(Pompe病) 该病于婴儿后期起病，临床上有时与肌营养不良相似。鉴别要点：①无肌肉假性肥大；②血清酶活性正常；③肌活检可见肌细胞糖原累积。
(二)临床分型
1．假肥大型肌营养不良(包括Duchenne型与Becker型) 性染色体隐性遗传，多为男性，女性罕见。10岁前起病，通常存活至20-30岁。病变主要累及骨盆带肌群，常见腓肠肌假性肥大。Becket型起病稍晚，病程长，预后较好。
8．特殊姿势 由于腹肌和髂腰肌无力，病儿自仰卧位起立时必须先翻身转为俯卧，然后以两手支撑着下肢逐渐将躯干伸直而站起。这种特殊的攀登起立姿势称为Gowers征，为肌营养不良特征性的姿势。
9．关节挛缩 疾病早期无关节挛缩，疾病后期出现多关节挛缩，多见于膝关节、髋关节和踝关节。
(二)体格检查要点
1．步态 假性肥大型肌营养不良病儿行走时，髋部向两侧上下地摆动，呈典型的鸭步。
2．肌病面容 面-肩-肱型肌营养不良面肌无力，检查时可见眼睑闭合无力，明显者呈特殊的“肌病面容”：上睑稍下垂，额纹和鼻唇沟消失，表情运动微弱或消失，因口轮匝肌肥大而嘴唇增厚、微翘，口、眼闭合均无力，不能蹩眉、皱额、鼓气和吹口哨。
(2)别嘌呤醇 据报道对相当病例有效。用法：50～100mg，口服，每日3次，3个月为一个疗程。
(3)糖皮质激素 泼尼松5mg，口服，每日2-3次，3个月为一个疗程。
(4)加兰他敏 2.5mg，肌内注射，每日1-2次，1个月为一个疗程，亦可间断反复应用。
(5)胰岛素葡萄糖治疗 皮下注射正规胰岛素，第一周4u/d，第二周8u/d，第三周12u/d，第四周16u/d。于每日清晨注射胰岛素后1小时内口服葡萄糖50-100g。有效者可于间隔2-3个月后重复治疗一个疗程。
通过免疫组化等方法，检测Dystrophin、Iaminin、Dystrophin等相关蛋白，为诊断提供了一个直接的生化测试手段。目前国内外也已开展。免疫电镜可见Duchenne肌膜Dystrophin减少，肌基膜Laminin分布不均，外观粗糙，常出现双层或多层结构，并可见局部缺损。
4．肌张力 疾病早期无肌张力改变，后期肌张力减弱。
5．感觉 此组疾病病儿无肢体和躯干感觉障碍。
6．腱反射 早期病儿膝腱反射减弱、跟腱反射正常；晚期病儿膝腱反射和跟腱反射均消失。
7．肌肉假性肥大 Duchenne型、Becker型称为假性肥大型肌营养不良，90％的病儿有肌肉假性肥大，以腓肠肌最常见，其次为肱三头肌、面颊肌、口轮匝肌。肢带型和面-肩·肱型肌营养不良病儿很少有肌肉的假性肥大。假性肥大的肌肉，外形肥大，触之有坚实感，但无弹性，与萎缩的肌肉形成鲜明对照。