最新急性心肌梗死(12)教学讲义ppt课件
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的体征。
四、实验室和其 他检查
实验室和其他检查
一、心电图
1、特征性改变：
① 病理性Q波； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波倒置。
心肌缺血与心肌梗死的演变过程
冠状动脉狭窄 缺血：得不到充分的氧合
血液供应； 损伤：心室肌血液供应中
断； 梗死：心室肌不能恢复血
液供应，发生坏死。
（一）心肌缺血的心电图表现
急性心肌梗死(12)
主要内容
一、概述 二、病因与发病机理 三、临床表现 四、实验室和其他检查 五、并发症 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后
一、 概述
急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞， 使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。 临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与 发热(38℃左右)，ECG反映心肌急性缺血 ﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌 坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰 或休克。属于冠心病的严重类型。
。
30分钟
6-8周
冠脉闭塞
心肌溶解坏死 肉芽形成
纤维疤痕形成
一、 冠状动脉病变
左前降支→前间隔、 前壁、下侧壁和前乳 头 肌 梗死。
左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死
右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右 室梗死
大体解剖分类
ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性
心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及 室壁全层，可波及心包膜；
临床表现
二、症状 （一）疼痛
心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。
长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面
色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。
临床表现
（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细 胞沉降率增快等，发热一般在38℃左右；
（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。
非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q
波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。
三、临床表现
临床表现
一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油
疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心
衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；
① 超急期ST段抬高。 ② 损伤期单向曲线。
⑶坏死型改变—Q波形成 ◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型； ◆异常宽大、增深的Q波形成，时间
≥0.04s； ◆Q／R振幅>1／4；
2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 ⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导
联上ST段抬高； ⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；
（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。 ※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在
1. 心肌梗死的基本心电图形 ⑴缺血型改变—T波的形态、振幅和方向。
①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对 称，顶端变为尖耸的箭头状。
②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。 ⑵损伤型改变——ST段的偏移
1.T波改变 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波——与正常方向相反。
2．ST段的改变
相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致 缺血的可靠指标。 轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损 伤电流→缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损 伤电流→缺血导联ST抬高
2、动态演变：
数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒
置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。
3、定位诊断
前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9
临床表现
6、低血压和休克：
低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：①SBP<80mmHg；
②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(<20ml/h);
临床表现
三、体征
1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应
LD—同工酶，LD1特异性最高。
LD1、LD2存在于心肌， LD3来自肺、脾， LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌
正常：LD2>LD1， 心梗发生12~24h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高
肌红蛋白（MYO） 0.5 ~2h
24h
1~2d
2~3d 5 ~12h
2~3d
3~Baidu Nhomakorabead
1~2w 18 ~30h
肌钙蛋白（TNI)
3 ~6h
10 ~20h
5 ~7d
同功酶
CK/CPK—MM、MB、BB ，其中MB特异性最高。
CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中
前壁心梗急性期
前壁心梗恢复期
下壁心梗
4、无Q波心肌梗死： 特点：
① ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ② 无病理性Q波； ③ 心肌酶改变。
血清心肌酶
升高时间 高峰时间 降至正常
肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h
谷草转氨酶(GOT) 6~12h
乳酸脱氢酶(LD)
8~10h
临床表现
4、心律失常：多发生于 起病后1～2周内，尤 其24小时内。
① 室性心律失常：室性 早搏最多见。
② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常
临床表现
5、心力衰竭
① 急性左心衰竭：最 多见，病人可发生急 性肺水肿或进而发生 右心衰竭 。
② 急性右心衰竭：右 心室心肌梗塞者，一 开始即可出现右心衰 竭的表现。
严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
诱因
交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激 动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血 量增加。
饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强， 局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；
睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛； 大便 增加心脏负荷
病理
四、实验室和其 他检查
实验室和其他检查
一、心电图
1、特征性改变：
① 病理性Q波； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波倒置。
心肌缺血与心肌梗死的演变过程
冠状动脉狭窄 缺血：得不到充分的氧合
血液供应； 损伤：心室肌血液供应中
断； 梗死：心室肌不能恢复血
液供应，发生坏死。
（一）心肌缺血的心电图表现
急性心肌梗死(12)
主要内容
一、概述 二、病因与发病机理 三、临床表现 四、实验室和其他检查 五、并发症 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后
一、 概述
急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞， 使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。 临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与 发热(38℃左右)，ECG反映心肌急性缺血 ﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌 坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰 或休克。属于冠心病的严重类型。
。
30分钟
6-8周
冠脉闭塞
心肌溶解坏死 肉芽形成
纤维疤痕形成
一、 冠状动脉病变
左前降支→前间隔、 前壁、下侧壁和前乳 头 肌 梗死。
左回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死
右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右 室梗死
大体解剖分类
ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性
心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及 室壁全层，可波及心包膜；
临床表现
二、症状 （一）疼痛
心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状。
长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面
色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。
临床表现
（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细 胞沉降率增快等，发热一般在38℃左右；
（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。
非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q
波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。
三、临床表现
临床表现
一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油
疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心
衰； 3、心电图：明显的ST-T改变；
① 超急期ST段抬高。 ② 损伤期单向曲线。
⑶坏死型改变—Q波形成 ◆发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型； ◆异常宽大、增深的Q波形成，时间
≥0.04s； ◆Q／R振幅>1／4；
2.典型心肌梗死发生和衍化顺序 ⑴心室某个区域损伤，面向该区域的导
联上ST段抬高； ⑵面向梗死区域的导联上出现Q波；
（二）心肌损伤——心电图表现为ST段抬高。 ※与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在
1. 心肌梗死的基本心电图形 ⑴缺血型改变—T波的形态、振幅和方向。
①心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对 称，顶端变为尖耸的箭头状。
②心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。 ⑵损伤型改变——ST段的偏移
1.T波改变 1）心内膜下缺血 对称性高耸T波——与QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 对称性倒置T波——与正常方向相反。
2．ST段的改变
相对T波而言，ST段变化是心肌需求增加所致 缺血的可靠指标。 轻度缺血：钾离子进入细胞→过度极化→损 伤电流→缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞→极化不足→损 伤电流→缺血导联ST抬高
2、动态演变：
数h内：T波高尖； 数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高； 数h~数天：病理性Q波； 数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒
置，继之加深； 数周~数月：T波倒置或直立。
3、定位诊断
前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：I、avL 广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9
临床表现
6、低血压和休克：
低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周； 休克：①SBP<80mmHg；
②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(<20ml/h);
临床表现
三、体征
1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克时出现相应
LD—同工酶，LD1特异性最高。
LD1、LD2存在于心肌， LD3来自肺、脾， LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌
正常：LD2>LD1， 心梗发生12~24h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高
肌红蛋白（MYO） 0.5 ~2h
24h
1~2d
2~3d 5 ~12h
2~3d
3~Baidu Nhomakorabead
1~2w 18 ~30h
肌钙蛋白（TNI)
3 ~6h
10 ~20h
5 ~7d
同功酶
CK/CPK—MM、MB、BB ，其中MB特异性最高。
CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中
前壁心梗急性期
前壁心梗恢复期
下壁心梗
4、无Q波心肌梗死： 特点：
① ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ② 无病理性Q波； ③ 心肌酶改变。
血清心肌酶
升高时间 高峰时间 降至正常
肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h
谷草转氨酶(GOT) 6~12h
乳酸脱氢酶(LD)
8~10h
临床表现
4、心律失常：多发生于 起病后1～2周内，尤 其24小时内。
① 室性心律失常：室性 早搏最多见。
② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常
临床表现
5、心力衰竭
① 急性左心衰竭：最 多见，病人可发生急 性肺水肿或进而发生 右心衰竭 。
② 急性右心衰竭：右 心室心肌梗塞者，一 开始即可出现右心衰 竭的表现。
严重持久心肌缺血 （>1h）
心肌梗死
诱因
交感神经张力高 早晨、重度体力劳动、情绪激 动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血 量增加。
饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强， 局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；
睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛； 大便 增加心脏负荷
病理