妊娠滋养细胞课件

24
完全性 葡萄胎
肉眼观
概 述
25
完全性葡萄胎
镜 下 滋养细胞增生 间质水肿 间质内胎源性血管消失
26
部分性葡萄胎
大 体
部分绒毛变为水泡 合并胚胎、胎儿组织
27
部分性葡萄胎
镜 下
部分绒毛水肿 滋养细胞增生较轻而局限 可见胎源性血管
28
完全性和部分性葡萄胎形态学、核型比较
完全性葡萄胎
胚胎或胎儿组织
91
绒毛膜癌
92
93
94
95
wenku.baidu.com
绒毛膜癌
镜下
滋养细胞高度增生
无绒毛结构
侵入肌层，出血坏死
不含间质及自身血管
96
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
临床表现
97
临 床 表现
无转移性滋养细胞肿瘤 转移性滋养细胞肿瘤
98
无转移性滋养细胞肿瘤
阴道流血
子宫复旧不全 不均匀性增大
卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状
99
病史：月经史、生育史、本次妊娠情况、 阴道流血情况，有无水泡流出，既往史
身体评估:有无贫血、休克、腹痛、妊高 症 心理社会评估：病人及家属的焦虑、担 心孕妇的安危
69
护理诊断
焦虑：与担心清宫手术有关
功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不 到满足及对妊娠担心有关 有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成 免疫下降有关
63
葡萄胎处理
卵巢黄素化囊肿
急性扭转
腹腔镜 穿刺吸液
B超
坏死
囊肿自 然复位
患侧附 件切除 64
葡萄胎处理
预防性化疗
具有高危因素 随访困难者
65
葡萄胎处理
子宫切除术
指 征：
年龄>40岁 有高危因素 无生育要求
66
葡萄胎
护 理
67
葡萄胎护理
护理评估
护理诊断
护理措施
护理目标
护理评价
68
护理评估
78


葡萄胎
葡萄胎
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌


侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理


胎盘部位滋养细胞肿瘤
79
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 定 病
义
理
临床表现 诊 断 治 疗
护
随
理
访
80
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
定
义
81
侵蚀性葡萄胎
侵 入
葡萄胎组织
子宫肌层
组织破坏 并发子宫外转移
阴道流血
持续阴道不规则流血 正常月经 停经
阴道流血
100
转移性滋养细胞肿瘤
肺 转 移 阴 道 转 移 肝 转 移
脑 转 移
101
80 70 60 50 40 30 20 10 0 肺 阴道 盆腔 肝 脑 转移性滋养细胞肿瘤
共 同 特 点 ： 局 部 出 血
滋养细胞的生长 原因： 特点是破坏血管
32
临床表现
最常见症状
停经后阴道流血
发生时间：
停经8～12周后
流血特点：
不规则
33
停经后阴道流血
原因:
从 蜕 膜 剥 离
母体血管破裂
葡萄胎组织
34
临床表现 子宫异常增大﹑变软
原因：
绒毛水肿 葡萄胎迅速增长
宫腔内积血
35
• 临床表现：
•
卵巢黄素化囊肿
产生
• • • • • • •
滋养细胞显著增生
病人的血、尿HCG处于高值范围不降、高 于正常妊娠水平
B型超声检查：宫腔充满长形雪花状光片 多普勒胎心监护仪：无胎心音
53
蜂窝状 落雪状
葡萄胎B超图象
54
鉴 别 诊 断
流产 双胎妊娠 羊水过多
55
56
葡萄胎
处 理
57
葡萄胎处理
清除宫腔内容物
卵巢黄素化囊肿的处理
预防性化疗
子宫切除术
58
葡萄胎处理
117
流产、足月妊娠、 异位妊娠>4周
一度下降 后又上升
滋养细胞肿瘤
诊断
血β-HCG测定
脑转移
血清β-HCG 脑脊液β-HCG
20 1
118
影象学诊断
B超
X线胸片
CT和磁共振
119
组织学诊断
成片滋养细胞浸润 坏死出血 无绒毛结构
绒毛 退化的绒毛阴影
见到绒毛结构 绒癌
病灶及转移灶
侵葡
120
鉴别诊断
概 述
﹡ 三者之间有一定联系
6
三者之间的联系
胚胎 足月分娩
概 流产或异位妊娠 述
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌
7
概述
胎盘构成：羊膜＋叶状绒毛膜＋底蜕膜 正常胎盘形成:受精卵→卵裂→早期囊胚 →晚期囊胚→着床 晚期囊胚：内为细胞团，外为滋养细胞
概 述
膜
着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细
胞滋养细胞及合体滋养细胞→ 叶状绒毛
妊娠滋养细胞 疾病护理
1
妊娠滋养细胞疾病
（GTD）
一组来源于胎盘滋养细胞的 疾病
2
教学要求
1、熟悉妊娠滋养细胞疾病 2、掌握葡萄胎的临床表现、诊断、 处理及随访原则 3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理 特点和鉴别要点 4、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床 表现、诊断、治疗、常用化疗药及 随访原则 5、化疗的护理
清除宫腔内容物
方 法：
吸
子宫穿孔少 手术时间短
优点
出血少
刮
术
59
子宫 葡萄胎组织
吸 管
吸刮术
60
清除宫腔内容物
注意事项
有无休克 子 痫 前 期 甲 亢 症 状
术 前
输液备血
61
清除宫腔内容物
注意事项
术 中：
子宫穿孔 出血 肺栓塞 缩宫素
62
清除宫腔内容物
注意事项
术 后：
子宫＞妊娠12周 1周后行第二次刮宫 刮出物送病检
70
护理目标
病人减轻恐惧，积极配合清宫手术
病人能接受葡萄胎及流产的结局
病人能陈述随访的重要性和具体方法
71
护理措施
心理护理 严密观察病情
作好治疗配合
健康及随访指导
72
护理评价
病人在清宫手术后能按护理人员指导作出 积极行为 病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及 以后妊娠问题
病人能正确地参与随访全过程。
大量HCG
刺 激
形 成
卵泡内膜细胞
黄素化囊肿
部分性葡萄胎 一般不伴有
36
•
卵巢黄素化囊肿
常为双侧，大小不等 表面光滑，活动， 多房，囊液清亮
37
卵巢黄素化囊肿
38
卵巢黄素化囊肿
无症状，B超诊断 术后2－4月后自行消退
39
临床症状 ：
腹 痛
阵发性下腹痛： 葡萄胎增长迅速， 子宫过度快速扩张 急性腹痛：卵巢黄素化囊肿 扭转或破裂
病
理
85
侵蚀性葡萄胎
大 体
子宫肌壁内水泡组织 子宫表面紫蓝色结节
86
侵蚀性葡 萄胎 肉眼观
概 述
87
88
侵蚀性葡萄胎
镜下
绒毛结构 滋养细胞增生
分化不良
静脉内找到绒毛、滋养细胞
血管壁坏死、出血 或见绒毛阴影
89
绒毛膜癌大体
突向宫腔
位于肌层
穿破浆膜
90
绒毛膜癌
大体
单个或多个病灶 大小不等，分界清 质软脆， 海绵样 暗红色，出血坏死
112
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
诊
断
113
临 床 诊 断
流产
绒癌 葡萄胎 排空后
半年内
足月妊娠 异位妊娠后
侵蚀性葡萄胎
绒癌或侵蚀性葡萄胎
114
临 床 诊 断
病 史
葡萄胎排空后 流产、足月妊娠后 异位妊娠后
115
临 床 诊 断
症 状
阴 道 流 血
转 移 症 状
116
血β-HCG测定
葡萄胎排空>9周 血β-HCG持续高水平 排 除 妊 娠 物 残 留
滋养细胞肺栓塞
宫腔压力增大
原因：
滋养细胞栓塞肺血管
45
部分性葡萄胎
有完全性葡萄胎大多数症状 程度较轻 子宫体积≤停经月份
46
葡萄胎自然转归
完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的 潜在危险。部分性一般不发生转移。 葡萄胎完全排空后血清HCG稳定下降,9-14周降至 正常。 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月HCG持 续阳性。 残余葡萄胎：葡萄胎排除不尽，部分葡萄胎组织 残留宫中，HCG测定持续阳性
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 先行妊娠 潜伏期 绒毛 无 无 有 葡萄胎 绒毛膜癌 各种妊娠 胎盘残留
多在6个月以内 常超过12个月 有 无 重，成团 肌层
流产、足月 产 无 有，退化 无 蜕膜层
滋养细胞增生 轻 重 轻重，成团 蜕膜层 浸润深度 肌层
121
鉴别诊断
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘残留 组织坏死 转移 无 无 有 有 少 + 有 有 较易 + 无 无 无 +或–
108
脑 瘤期
侵入 脑组织 瘤组织增生
头 偏瘫 昏
痛 抽搐 迷
出 现
喷射样呕吐
109
脑 疝 期
脑瘤增大 周围组织出血水肿 颅高压 脑疝
110
其他转移
脾 、肾 、膀胱 消化道、骨等。
111
心理社会因素
恐惧感、担心疾病的预后、害怕化疗
对因化疗而发生的经济困难， 表现出焦虑不安 因子宫切除产生心理负担， 对生育无望产生绝望
40
临床症状 ：
妊娠呕吐
HCG水平异常升高
出现时间早 持续时间长 症状重
41
临床症状 ： 妊娠期高血压疾 病征象 高血压 水肿 蛋白尿 子痫前期
在妊娠20周前出现
42
43
临床症状 甲状腺功能亢进征 象 表现：
心动过速、皮肤潮湿
原因：
葡萄胎 组织
释放 刺激甲状 腺的物质
44
临床症状
发生时间：
概 述
17
概 述
18
葡萄胎
相关因素
19
完全性葡萄胎
地域差异 营养状态 染色体核型： 年龄 前次葡萄胎史
二倍体46XX 46XY
20
部分性葡萄胎
发生率远低于完全性葡萄胎 染色体核型： 三倍体 69XXY
69XYY
21
葡萄胎
病 理
22
完全性葡萄胎
大体
水泡状物形如串串葡萄
无胎儿及其附属物
23
葡萄胎
82
绒毛膜癌 继发于正常或异
常妊娠之后的滋 养细胞肿瘤。
83
继发
侵蚀 性葡 萄胎 绒毛 膜癌 葡萄胎
恶性程 度
不高 局部侵 犯为主 极高 早期远 处转移
预后
好
发病时间
葡萄胎排 空后半年 内 葡萄胎排 空后一年 以上流产 足月产后 一年内
葡萄胎 流产 足月妊娠 异位妊娠
差
极大改 善
84
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
47
高危因素
HCG＞100 000U/L;
子宫体积＞＞相应孕周; 卵巢黄素化囊肿直径＞6cm; 年龄＞40岁
48
葡萄胎
诊
断
49
症 状
停经后阴道流血 妊娠剧吐 妊娠期高血压疾病征像
50
体 征
子宫异常增大 无胎动胎心
51
协 助诊断
排除物中见葡萄样水泡组织。
52
辅 助 检 查
绒毛膜促性腺激素（HCG）测定
0
<40
1
≥ 40
2
–
4
–
前次妊娠
距前次妊娠时间
葡萄胎
<4
流产
4~ <7
足月产
7~ <13
–
≥ 13
治疗前血HCG（IU/ml）
肝、脑转移 无 HCG +
122
临床分期和预后评分
国际推荐联合应用
临床分期
预后评分系统
123
滋养细胞肿瘤解剖学分期
（FIGO，2000年）
Ⅰ期 Ⅱ期 病变局限于子宫 病变扩散，但仍局限于生殖器官
Ⅲ期
Ⅳ期
病变转移至肺，有或无生殖系统病变
所有其他转移
124
125
改良FIGO预后评分系统
评分
年龄（岁）
8
子宫腔 包蜕膜
羊膜腔 绒毛 基蜕膜 脐带 丛密绒毛膜
平滑绒毛膜 壁蜕膜
胚外体腔
绒毛膜
9
胎盘的主要结构——绒毛的形成
3个阶段： 一级绒毛 二级绒毛 三级绒毛 绒毛的组织结构： 主要由合体细胞滋养层 构成
概 述
10
病因 — 不清
1.营养不良 2.病毒感染 3.种族 4.卵巢功能失调学说：年龄过大（>40岁) 或过小(<20岁)者易患完全性葡萄胎,与 受精缺陷有关 5.细胞遗传异常学说： 葡萄胎、侵蚀性 葡萄胎和绒癌的染色体变化，反映了癌 变的程度
102
肺 转 移
症状：
胸痛，咳嗽 呼吸困难 转移灶小 ：无症状
103
104
阴 道 转移
阴道前壁多见 紫蓝色结节
105
肝 转 移
上腹部或肝区疼痛 病灶破溃 穿破肝包膜 预后不良
106
腹腔内出血
脑 转 移
瘤 脑 栓 瘤 期 期
脑
疝
期
107
瘤 栓 期
一过性脑缺血症状：
猝然跌倒 暂时性失语、失明
概 述
3
妊娠滋养细 胞疾病(GTD)
葡萄胎
侵蚀性
（良性病变）
葡萄胎
绒毛膜癌
胎盘部位滋
养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞 肿瘤（GTT）
4
概
• 葡萄胎
述
侵蚀性葡萄胎
（50％） • 足月妊娠（22.5%） • 流产﹑引产﹑早产（25％） 绒毛膜癌
• 异位妊娠（2.5％）
5
•葡萄胎 良性 （hydatidiform mole） 侵蚀性葡萄胎 低度恶性 （invasive mole) 绒癌 高度恶性 (choriocarcinoma)
73
葡萄胎
随 访
74
HCG 咳 嗽 咯 血
月
经
随访内容
阴道流血
75
HCG测定
每周一次
直至正常
每周一次
持续3月
每2周一次
持续3月
每月一次
至少半年
76
HCG测定
如第2年未怀孕，
可每半年一次
共随访2年
77
随
访
避孕套
随访期间 严格避孕一年： 首选避孕套，
可选择口 服避孕药，
宫内节育器 避孕药
不选用 宫内节育器
绒毛间质水肿 滋养细胞增生 绒毛轮廓 绒毛间质内血管 核型
部分性葡萄胎
存在
局限 局限 不规则 存在
三倍体（90%），四倍体 29
缺乏
弥漫 弥漫 规则 缺乏 双倍体
葡萄胎
临床表现
30
完全性葡萄胎
停经后阴道流血 子宫异常增大﹑变软 卵巢黄素化囊肿
腹
痛
31
完全性葡萄胎
妊娠呕吐 妊娠期高血压疾病征象 甲状腺功能亢进征象 滋养细胞肺栓塞
概 述
11


葡萄胎
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

胎盘部位滋养细胞肿瘤 化疗患者护理
12
葡 萄 胎
滋养细胞增生 间质水肿
大小不
一水泡
水泡状胎块
13
葡 萄 胎
分 类
完全性葡萄胎 部分性葡萄胎
14
葡 萄 胎
子宫 葡萄胎组织 卵巢黄素化囊肿
完全性葡萄胎
15
胎儿
葡萄胎组织
部分性葡萄胎
16
葡萄胎也称水泡状胎块，是指妊娠后 胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒 毛转变成水泡并相连成串， 形如葡萄。