心脏瓣膜病的抗栓治疗指南
2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南
2017 年ESC 心脏瓣膜病诊疗指南8 月26 号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2017 年ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。
2017 年指南推荐更新要点1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征血清BNP 水平明显升高（年龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C）则被剔除。
3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征窦性心律，左房增大（容积指数≥60 ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径40～44 mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。
由IIb C 类推荐升级为IIa C 类推荐。
运动时肺动脉高压（SPAP ≥60 mmHg）这一指征（IIa）被剔除。
4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%，经优化的药物治疗（包括有指征的CRT 植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C）。
对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF＞30% 且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C）；若LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb C）。
5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素K 拮抗剂基础上联用阿司匹林75～100 mg/d。
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。
冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。
（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。
金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。
2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。
（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。
（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。
3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。
（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。
中国血栓性疾病防治指南(三)完整版
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。
（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。
（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。
（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。
（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。
2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。
（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。
（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识(2022)要点
经导筐主动脉瓣植入术后抗血栓治疗申国专家共识（2022）要点经导筐主动脉瓣植入术（TAVI），又有、经导筐主动脉瓣置换术（TAVR) I 是一种经导筐将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗高症状重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的高效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者。
尽筐在曹、者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进，TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见，并再一定的致死率和致残率。
冥中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作（TIA L全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚（HALT L瓣叶活动减低（RLM ). 出血性并发症则涵盖了任何高临床意义的出血（如穿刺部位出血）至临床危及生命的严重出血事件。
因此，在高效抗血栓治疗基础上，预防出血事件的发生是维持TAVI治疗整体效益的关键之一。
目前，｜｜备床上存在多种用于预防TAVI术后血栓栓塞事件发生的抗血小板和／或抗凝策略，但由于缺乏高质量临床证据的支持，TAVI术后抗血栓方案迄今为止暂未达成共识。
TAVI术后血栓形成TAVI术后血栓形成主要包括了临床明确的缺血性事件如缺血性卒中、TIA、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓形成如HALT、一、脑血管事件（CVE)专家共识CVE是TAVI术中及术后的重要并发症，包括卒中及真他明显的中枢神经系统损伤、隐性中枢神经系统损伤和无中枢神经系统损伤的神经功能障碍( TIA和语妄L根据发生时间可分为围手术期（急性、亚急性期L阜期和晚期。
急性期CVE主要是由TAVI术中产生的碎屑脱落等手术相关因素引发。
亚急性期、阜期及晚期CVE则是与瓣膜相关的漏流、血管壁破裂、金属框架暴露等手术相关因素和患者自身基础疾病相关的血栓形成危险因素有关。
二、心肌损伤专家共识TAV I术后患者常出现心肌损伤，主要与手术操作高关。
ACCP-9抗栓指南中文版
近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
ESC瓣膜性心脏病管理指南(最全版)
ESC瓣膜性心脏病管理指南（最全版）——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1.前言2.介绍2．1．我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？2．2．这些指南的内容2．3．如何使用这些指南3．总体情况述评3．1．患者评估3．1．1．临床评估3．1．2．超声心动图3．1．3．其它非侵入性检查3．1．3．1．负荷试验3．1．3．2．心脏磁共振（CMR）3．1．3．3．计算机断层摄影3．1．3．4．荧光镜检查3．1．3．5．放射核素血管造影3．1．3．6．生物标志物3．1．4．侵入性检查3．1．5．合并症的评估3．2．心内膜炎的预防3．3．风湿热的预防3．4．危险分层3．5．相关情况的管理3．5．1．冠心病3．5．2．心律失常4．主动脉反流4．1．评估4．2．自然史4．3．手术结果4．4．手术适应症4．5．药物治疗4．6．连续检测4．7．特殊患者人群5．主动脉狭窄5．1．评估5．2．自然史5．3．介入治疗结果5．4．介入治疗的适应症5．4．1．主动脉瓣膜置换的适应症5．4．2．球囊瓣膜成形术的适应症5．4．3．经导管主动脉瓣置入的适应症5．5．药物治疗5．6．系列检测5．7．特殊患者人群6．二尖瓣反流6．1．原发性二尖瓣反流6．1．1．评估6．1．2．自然史6．1．3．手术结果6．1．4．经皮介入治疗6．1．5．介入治疗的适应症6．1．6．药物治疗6．1．7．系列检测6．2．继发性二尖瓣反流6．2．1．评估6．2．2．自然史6．2．3．手术结果6．2．4．经皮介入治疗6．2．5．介入治疗的适应症6．2．6．药物治疗7．二尖瓣狭窄7．1．评估7．2．自然史7．3．介入治疗的结果7．3．1．经皮二尖瓣连合部切开术7．3．2．手术7．4．介入治疗的适应症7．5．药物治疗7．6．系列检测7．7．特殊患者人群8．三尖瓣反流8．1．评估8．2．自然史8．3．手术结果8．4．手术适应症8．5．药物治疗9．三尖瓣狭窄9．1．评估9．2．手术9．3．经皮介入治疗9．4．介入治疗的适应症9．5．药物治疗10．联合瓣膜和多瓣膜病变11．人工瓣膜11．1．人工瓣膜的选择11．2．瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11. 2.2.抗栓治疗11.2.2..1.一般治疗11.2.2.2.目标INR11.2.2.3.维生素K拮抗剂过量和出血的处理11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5. 抗凝治疗的中断11.2.3.瓣膜血栓形成的处理11.2.4.血栓栓塞的处理11.2.5.溶血和瓣周漏的处理11.2.6.生物人工瓣膜失效的处理11.2.7.心力衰竭12.非心脏手术期间的管理12.1.围术期评估12.2.特殊瓣膜病变12.2.1.主动脉狭窄12.2.2.二尖瓣狭窄12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4.人工瓣膜12.3.围术期监测13.妊娠期间的管理13.1.自然瓣膜病变13.2.人工瓣膜病变参考文献缩略语ACE 血管紧张素转换酶AF 心房颤动aPTT活化部分凝血活酶时间AR 主动脉瓣反流ARB 血管紧张素受体抑制剂AS 主动脉狭窄AVB 主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA 体面面积CABG 冠状动脉旁路移植CAD 冠心病CMR 心脏磁共振CPG 实践指南委员会CRT 心脏再同步化治疗CT 计算机断层摄影EACTS 欧洲心胸外科医师协会ECG 心电图EF 射血分数EROA 有效反流口面积ESC 欧洲心脏学会EVEREST（血管内瓣膜边缘对边缘修复研究）HF 心力衰竭INR国际标准化比率LA 左房LMWH 低分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分数LVEDD 左室舒张末内径LVSED 左室收缩末内径MR 二尖瓣反流MS 二尖瓣狭窄MSCT 多层计算机断层摄影NYHA 纽约心脏协会PISA 近段等速线表面积PMC 经皮二尖瓣连合部切开术PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA 重组组织型纤溶酶原激活物SVD 结构性瓣膜退化STS 美国胸外科医师协会TAPSE 三尖瓣环平面收缩偏移TAVI 经导管主动脉瓣植入术TEE 经食管超声心动图TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狭窄TTE 经胸超声心动图UFH 普通肝素VHD 瓣膜性心脏病3DE 3维超声心动图1.前言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的每个患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最佳的处理对策。
心脏瓣膜病的三种治疗原则
心脏瓣膜病的三种治疗原则心血管疾病是危害人类健康的头号杀手。
每年，这种疾病造成约1200万人死亡、数百万人致残，占了世界总死亡人数的近四分之一。
其中心脏瓣膜病的发病率约占总数的45%，居于首位，治疗各种心脏瓣膜病刻不容缓。
那么如何选择治疗方式呢，上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁为您详细解释。
介入治疗：经房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：此项技术在国内已广泛开展，对单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化，瓣下结构良好，瓣膜活动度好，无或有轻度二尖瓣关闭不全，是最佳的选择指征。
球囊扩张手术选择严格，目前此方法已基本被淘汰。
内科治疗：主要是治疗心功能不全。
在医生指导下服用强心剂、利尿剂;在饮食上，忌食盐过多，应把每日的食盐量控制在5克以下，尽可能进食清淡、易消化的食物。
注意补充钾盐，如香蕉、红枣、蘑菇、水果等。
要适当休息，但不要长期卧床，当心功能有所恢复后，还应当进行一些力所能及的体力锻炼，如太极拳、气功等活动，借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。
外科手术治疗：对症状显着、有手术适应证的患者应尽可能早行手术治疗，以免增加手术危险性，影响手术效果。
外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种基本方法。
心脏瓣膜修复是最理想的一种手术方法。
对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征以及风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，用较低的医疗费用取得满意的远期疗效，而且不需要抗凝治疗，避免了抗凝治疗的相关并发症。
而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病，无法进行手术修复的，应该采用心脏瓣膜替换手术。
目前，上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁，针对心脏瓣膜病，可开展外科胸腔镜手术治疗，不开胸的心脏外科手术，即术中只要在胸壁打三个小孔，每个孔1.5 厘米，能满足现代人的美观需求，不切开肌肉，不切开胸骨，术后疼痛轻，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，与开胸手术相比改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式。
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南一、引言华法林是一种广泛应用于心脏瓣膜置换术后患者的口服抗凝药物，其抗凝效果显著，但治疗窗狭窄，剂量个体差异大，因此，合理制定华法林抗凝治疗方案至关重要。
本文将介绍瓣膜华法林抗凝治疗的最新标准及临床指南，以期为临床医生提供参考。
二、华法林抗凝治疗的适应症和禁忌症1.适应症：（1）心脏瓣膜置换术后，尤其是机械瓣膜置换术后。
（2）人工心脏起搏器植入术后。
（3）深静脉血栓形成及肺栓塞。
（4）心房颤动及瓣膜性心房颤动。
2.禁忌症：（1）活动性出血或出血倾向。
（2）严重肝肾功能不全。
（3）严重高血压。
（4）对华法林过敏。
三、华法林抗凝治疗的剂量调整1.初始剂量：根据患者的年龄、体重、遗传因素、合并用药等因素确定初始剂量。
一般而言，成年人的初始剂量为2.5-5mg/日。
2.剂量调整：根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量。
INR 的目标范围通常为2.0-3.0。
3.监测：建议每周监测INR，根据INR值调整华法林剂量，直至达到目标范围。
此后，可每4-6周监测一次INR。
四、华法林抗凝治疗的临床指南1.饮食指导：华法林的抗凝效果受到食物中维生素K含量的影响。
建议患者保持稳定的饮食习惯，避免大量摄入富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、豆类等。
2.药物相互作用：华法林与多种药物存在相互作用，如抗凝药、抗血小板药物、抗生素等。
在使用华法林期间，患者应告知医生正在使用的所有药物，以便调整华法林剂量。
3.妊娠与哺乳：华法林可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿发育。
因此，妊娠期间应避免使用华法林。
哺乳期妇女使用华法林时应谨慎，并在医生指导下调整剂量。
4.监测与评估：定期监测INR值，评估华法林的抗凝效果。
如有出血倾向或血栓形成，应及时调整华法林剂量。
五、总结华法林抗凝治疗在心脏瓣膜置换术后患者中具有重要的临床价值。
医生应根据患者的具体情况进行个体化治疗，合理调整华法林剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南
年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素。
房颤的抗栓治疗
ACCP8 指南中房颤危险分层和抗栓治疗建议与ACCP7 有所不同，与 2006版的美国心脏病协会/美国心脏协会 （ACC/AHA）的房颤治疗指南相似。
具有一项高危因素和两项以上中危因素的患者给 予VKA抗凝治疗； 具有一项中危因素患者，阿司匹林和VKA均可选 择，但VKA可能更好； 低危患者建议服用阿司匹林，但阿司匹林的最佳 剂量还没有很好的证据，SPAF研究中疗效最佳的阿 司匹林剂量为 325mg，但根据动脉血栓研究的结果 ，平衡疗效和安全性，推荐小剂量 75－100mg。
首次发生近端VTE，并且无出血风险，能良好地接受监 测，建议长期治疗。而孤立的、远端VTE患者，不建议 长期抗凝。
VTE合并肿瘤的患者，LMWH抗凝3～6个月，随后VKA 或LMWH长期治疗直至肿瘤切除。VKA的标准治疗强度 仍为INR2·0～3·0。
无诱因的VTE，强烈要求不希望频繁检测INR的患者， 可以在标准强度治疗3个月后，采用较低强度的抗凝 （INR 1.5-1.9），可减少监测频率。
口服抗血小板药物患者的围手术期处理
1、发生心脏事件危险不高的患者 阿司匹林和氯吡格雷术前7d停药，术后
24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也 不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林 或氯吡格雷的抗栓作用
口服抗血小板药物患者的围手术期处理
2、心脏事件高危险患者（除外PCI） 计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，
高度怀疑HIT的患者，无论是否发生血栓并发症 停用LMWH、UFH或VKA并应用非肝素类药物替换 常规筛查深静脉血栓 当血小板计数恢复至150×10^9/l，可考虑小剂量 VKA，当INR达标后，停用非肝素类抗凝剂
《心脏瓣膜病诊疗指南》
《心脏瓣膜病诊疗指南》张宝仁主审梅举于伟勇赵仙先王志农编译序言美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会，由Bonow主持和11位作者参加写成的《心脏瓣膜病诊疗指南》，全文于《美国心脏病学会杂志》1998年32卷第5期发表。
这本指南收集了大量的专业文献，包括心脏瓣膜病诊断的新技术；内科介入治疗新方法；病变自然病程的转归；以及外科治疗方法进展和适应证的选择，都作了较为客观和全面的叙述。
对有关学科各级医师都有重要的参考意义。
我国心脏瓣膜病是常见的心脏病，近50年来，在诊断与内、外科治疗等方面，已经取得了很大的进展，特别是各心血管治疗中心，发表了大组的治疗经验，在临床研究方面也积累了宝贵的资料。
在此基础上如能总结出类似的准则，以指导与提高心脏瓣膜病的诊断准确性与治疗效果，有重要性的意义。
有鉴于此，中华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员，以上述美国出版的《心脏瓣膜病诊疗指南》为基础，收集我国公开发表的有关文献，结合我国心脏瓣膜病的实际情况，特别是风湿性心脏瓣膜病的发病率较高，联合瓣膜病与危重患者较多等特点，编辑成这本《心脏瓣膜病诊疗指南》。
初稿完成后又征询了国内著名专家的意见。
于以付印发表。
衷心希望读者批评指正。
朱晓东前言心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽然已明显下降，但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。
近年来，由于超声心动图的普遍应用，二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的病例逐渐增多，此外，随着人口寿命的延长，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。
近20年来，对心脏瓣膜病的诊断技术有了很大的进展，其自然病程也较清楚，内外科的治疗方法已有很大发展。
我国心脏瓣膜病的外科治疗，从50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术；人造瓣膜替换术；联合瓣膜病外科手术；以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗；都已不断的推广与普及；近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变，获得了良好的效果。
2021年心脏瓣膜病指南
2021年心脏瓣膜病指南一、背景介绍心脏瓣膜病是指心脏瓣膜发生解剖结构异常或功能障碍，造成心脏瓣膜无法正常开闭，从而影响心脏血液流动。
常见的心脏瓣膜病包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。
二、最新诊断标准根据2021年心脏瓣膜病指南，心脏瓣膜病的诊断需要结合临床表现、体格检查和影像学检查等多种方法。
其中，超声心动图是诊断心脏瓣膜病最常用的影像学检查方法，可以清晰地显示瓣膜的结构和功能。
三、治疗策略1. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是指二尖瓣口的狭窄，导致左心室血液流出受阻。
根据患者的病情和临床表现，可以选择药物治疗、经皮瓣膜成形术或手术治疗。
药物治疗主要是通过扩张血管、降低心脏负荷等方式改善症状。
对于病情较重的患者，可以考虑进行经皮瓣膜成形术或手术治疗，以扩张瓣膜或更换瓣膜。
2. 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全是指二尖瓣不能完全关闭，导致左心室血液回流。
治疗策略主要包括药物治疗、手术治疗和经皮瓣膜修复术。
药物治疗可以通过降低心脏负荷、改善心功能等方式缓解症状。
对于病情较重的患者，可以考虑进行手术治疗或经皮瓣膜修复术，以修复或替换瓣膜。
3. 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣口的狭窄，导致左心室血液流出受阻。
治疗策略主要包括药物治疗、经皮瓣膜成形术和手术治疗。
药物治疗可以通过降低心脏负荷、改善心功能等方式缓解症状。
对于病情较重的患者，可以考虑进行经皮瓣膜成形术或手术治疗，以扩张瓣膜或更换瓣膜。
4. 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣不能完全关闭，导致左心室血液回流。
治疗策略主要包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗可以通过降低心脏负荷、改善心功能等方式缓解症状。
对于病情较重的患者，可以考虑进行手术治疗，以修复或替换瓣膜。
四、预防和康复心脏瓣膜病的预防和康复非常重要。
预防方面，建议定期进行体检，控制高血压、糖尿病等慢性疾病，避免感染性心内膜炎等疾病。
康复方面，患者在接受手术治疗后，需要进行定期的康复训练，包括逐渐增加体力活动、规律的药物治疗等。
2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南
•血栓疾病的预防、治疗和长 期管理
指 南 制 定 的 方 法 学
Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S
支持证据的方法学力度
肺栓塞
肺栓塞(PE)初始治疗
客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝
素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通 肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者 应当常规评估溶栓治疗。
高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行
抗凝治疗（1C)
急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗
房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的 推荐(1C)
瓣膜和结构性心脏病
风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性 栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A)
风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身 性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增 加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量， 使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)
避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药
1B
使用更低剂量的抗凝药
或监测药物浓度或其抗凝效果
Treatment for VTE
初始治疗
至少5天 (until INR >2)
LMWH or UFH 或磺达肝癸
+
急性DVT推荐在第一天即启用VKA
长期治疗
Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)
心脏瓣膜病患者常用的抗凝药物及使用指南
心脏瓣膜病患者常用的抗凝药物及使用指南心脏瓣膜病是一种常见的心血管疾病，病情严重的患者可能需要接受瓣膜替换手术。
为了预防血栓形成和减少手术风险，抗凝治疗是必不可少的。
本文将介绍几种心脏瓣膜病患者常用的抗凝药物及其使用指南。
1. 单一抗血小板药物单一抗血小板药物可以减少血小板的聚集，减缓血液凝结。
常见的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。
这些药物可以用于心脏瓣膜病患者术前的抗凝治疗，以减少手术风险。
使用时应注意剂量和用药时间，遵循医生的建议和指导。
2. 抗凝药物在心脏瓣膜病患者中，抗凝治疗的主要目的是预防瓣膜血栓形成，避免血栓脱落引起脑卒中等并发症。
常用的抗凝药物包括华法林和直接口服抗凝药物（DOACs）。
- 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来达到抗凝效果。
它需要定期监测凝血时间（INR值）来调整剂量，以保持在目标范围内。
对于心脏瓣膜病患者，华法林是一种常用的长期抗凝治疗药物。
- DOACs：DOACs是一类新型的口服抗凝药物，包括达比加群、利奥非那净和阿哌沙班。
相比于华法林，DOACs剂量更方便，不需要定期监测凝血时间。
然而，目前针对心脏瓣膜病患者，尚没有足够的证据支持DOACs在术后抗凝治疗中的使用，因此目前主要推荐使用华法林。
需要强调的是，无论使用何种抗凝药物，都需要患者与医生密切合作，遵守治疗计划并接受定期检测。
3. 使用指南在使用抗凝药物时，有一些指南和注意事项需要遵循：- 遵循医生的建议：抗凝治疗应根据患者具体情况，由专业医生制定合适的治疗方案。
患者应密切配合医生，并按照医嘱使用药物。
- 定期检测凝血时间：对于华法林治疗，患者需要定期检测凝血时间（INR值），以确保药物剂量调整到适当水平。
这样可以最大程度地减少血栓和出血的风险。
- 调整剂量：抗凝药物的剂量应根据患者的体重、年龄、肾功能等因素来调整。
患者不应自行调整药物剂量，避免副作用和治疗效果不佳。
- 注意药物相互作用：抗凝药物具有一定的药物相互作用，可能会影响其他药物的代谢和效果。
心脏瓣膜手术后抗凝治疗指南
心脏瓣膜手术后抗凝治疗指南由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。
故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。
抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果，抗凝过量，则导致出血，主要有、牙龈出血、、血尿、月经不止，甚至颅内出血等，所以抗凝是关系生命的大事，一定要与医务人员密切合作处理好。
1.抗凝药及其使用(1)目前抗凝药主要有华法令。
华法令口服抗凝，60公斤体重病人，一般需要每日一次3mg左右的华法令(国产为2.5mg一片，进口为3mg一片)。
但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样，故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。
(2)华法令经胃肠道吸收，90%以上与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用，血浆半衰期为44小时。
每天服用一次抗凝药经5～7天方可达到稳态，所以应每隔5～7天再改变维持剂量。
停药后5～6天凝血酶原时间恢复正常。
严重出血时，可使用维生素K(Vitamin K)对抗华法令作用。
口服维生素K后经12～24小时凝血酶原时间恢复正常，静脉注射维生素K后只需3～5小时凝血酶原时间恢复正常。
(3)华法令首次使用应于术后24～48小时拔除心包、纵隔引流管后，一般首次剂量为2片(5mg)，以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。
(4)凝血酶原时间正常值为12～14秒，活动度在80%以上。
瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24秒)或活动度为35％～45%。
现在WHO（世界卫生组织）提倡口服抗凝剂检测的国际化标准，即国际正常比(IN R)。
瓣膜置换术后应控制INR在2～3之间。
INR值克服了各医疗单位测定值有偏差的缺点，可以在各通用。
中国人容易发生出血倾向，所以抗凝时不宜过量，以免引起出血现象。
(5)如凝血酶原时间超过正常的2倍或活动度低于30%，可减少用量的1/4或1/8；如活动度低于25%或凝血酶原时间高于30秒，可停用一次，第二天化验后再调整。
最新：瓣膜性心脏病伴不伴房颤的抗凝治疗进展(全文)
最新：瓣腹性心脏病伴／不伴房颤的抗凝治疗避展｛全文）外科主动脉或二尖瓣生物瓣膜置换术生物瓣膜与血栓平日栓塞风险增加相关。
生物瓣膜置换术患者的卒中风险［几乎等于］每年1.3%。
目前关于理想抗血栓方案的证据很少，不同置入技术（外科手术或经导筐）以及是否同时存在抗；疑的适应症（比如，房颤），这些情况决定了应该选择抗血小板药物还是抗凝药物。
在没萄AF或真他明确抗凝指征的情况下，生物瓣膜的患者可选择长期抗血小板单药治疗。
两项随机对照试验比较了生物瓣膜伴AF患者使用DOAC和VKAs的疗效。
RI V ER试验旨在评估二尖瓣生物瓣伴AF患者中使用利伐沙班与华法林的疗效和安全性。
该研究完全在巴西进行，纳入了1005名患者。
在达到主要终点（1年时死亡、卒中、短暂性脑缺血发作、全身性栓塞、瓣膜血栓形成、心力衰竭佳院或大出血）的平均时间方面，利伐沙班不劣于华法林。
利伐沙班和华法林在大出血和缺血性卒中发生率方面没萄差异（表1).D A WA探索研究纳入了27名近期进行生物瓣膜置换伴AF的患者，比较了达比加群和华法林的疗效。
该研究因登记缓慢而提前终止，在比较临床结局方面效力不足。
主要终点是在90天时检测到新的心内血栓。
每组再一名患者出现心内血栓。
这比加群组萄1名患者出现短暂性脑缺血发作( 6.7%），华法林组高1例患者出现缺血性脑卒中（8.3%).经导筐主动脉瓣置换术经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aor tic-Val ve Repl a cement , TAVR）术后第一年的卒中风险在3%-4%之闯。
三项随机对ftB试验比较了TAVR伴和不伴房颤患者的使用DOAC或VKA s的疗效。
ENVISAGE-TAVI AF试验针对成功TAVR后伴preval e nt or incident房颤持续＞30s的患者，比较了艾多沙班与华法林的疗效。
该研究纳入了1426名患者，主要高效性复合结局包捂全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓塞、瓣膜血栓形成或大出血。
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心脏瓣膜病的抗栓治疗指南
风湿性瓣膜病的抗栓治疗
1、单纯风湿性二尖瓣病变
【推荐意见】
(1)风湿性二尖瓣伴窦性心律合并左房内径>55 mm，建议VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。
(2)风湿性二尖瓣合并左房血栓，建议给予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～
3.0【2C】。
(3)风湿性二尖瓣疾病合并房颤或既往体循环栓塞史，建议予VKA抗凝治疗，INR 目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。
【推荐意见说明】风湿性二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中体循环栓塞风险最高的一种，每年栓塞率约1.5%～4.7%。
左心房增大、左房血栓形成、主动脉瓣反流、高龄和低心排量都是栓塞的危险因素。
有过一次栓塞史的患者中，有1/3～2/3会再发栓塞。
VKA 能够有效降低再次栓塞的风险。
2、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV)
【推荐意见】若TEE发现左房血栓，推荐推迟PMBV并给予VKA抗凝治疗(INR 目标3.0，范围2.5～3.5)，直至复查TEE证实左房血栓溶解后【1A】，再行PMBV【1A】。
【推荐意见说明】左房血栓是PMBV禁忌，左房血栓溶解后行PMBV是安全的。
文献报道华法林抗凝治疗对二尖瓣狭窄合并左房血栓疗效确切，凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2.0倍，(3.1±1.4)周后心房血栓就会消失。
感染性心内膜炎抗栓治疗
1、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV)
【推荐意见】
(1)不推荐NVE进行常规抗凝治疗，除非有明确抗凝指征【1C】。
(2)不推荐NVE进行常规抗血小板治疗，除非有明确抗血小板指征【1B】。
【推荐意见说明】NVE的并发症主要与赘生物脱落栓塞有关，栓塞的风险与赘生物的大小及微生物的种类有关。
抗生素是降低NVE栓塞风险的最重要的药物，在给予正规抗生素治疗2周后，栓塞发生率由最初每日的15‰降至2‰。
抗凝对减少栓塞没有明显作用，反而会增加颅内出血风险。
NVE者使用阿司匹林治疗也不能减少栓塞事件。
2、人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗
【推荐意见】服用VKA者，建议在PVE早期停用VKA；直至明确不需要侵入性操作，且患者病情稳定、无明显中枢神经系统症状、无其他抗凝禁忌时，重新启动VKA 治疗【2C】。
【推荐意见说明】抗菌治疗仍然是预防PVE患者发生栓塞的主要方法。
PVE抗凝尚存争议，规律抗凝能降低患者中枢神经系统并发症。
有学者坚持PVE患者应继续抗
凝治疗，中断抗凝时间越长，再次栓塞的风险越大。
但多数研究认为抗凝不仅不会降低PVE栓塞风险，反而增加出血风险。
对于卒中的患者，抗凝会使缺血性梗死发展为出血性梗死。
生物瓣置管术后抗栓治疗
1、围手术期抗栓治疗(术后0～5 d)
生物瓣置换围手术期使用UFH或LMWH桥接治疗的证据尚缺乏，目前暂无建议。
2、主动脉瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内)
【推荐意见】主动脉瓣生物瓣置换者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5【2B】。
3、经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后抗栓治疗
【推荐意见】TAVR术后6个月内，建议予氯吡格雷75 mg/d联合阿司匹林75～100 mg/d；6个月后，长期改为阿司匹林75～100 mg/d【2C】。
4、二尖瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗(3个月内)
【推荐意见】二尖瓣生物瓣置换患者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5【2C】。
5、生物瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】
(1)生物瓣置换患者，术后抗凝3个月后建议长期服用阿司匹林75～100 mg/d 【2C】。
(2)生物瓣置换患者，华法林抗凝3个月后如存在血栓高危因素(房颤、卒中史、高凝状态、心功能降低、左房大)，建议长期服用华法林【2B】。
【推荐意见说明】研究报道二尖瓣生物瓣置换患者术后长期服用阿司匹林，在窦性心律的情况下，极少有血栓事件发生。
生物瓣置换合并房颤患者术后31～36个月卒中发生率高达16%。
机械瓣置换术后抗栓策略
1、围手术期抗栓治疗(术后0～5 d)
【推荐意见】建议机械瓣置换患者应用UFH或LMWH进行桥接抗凝，直至华法林治疗效果稳定【2C】。
【推荐意见说明】理论上华法林抗凝3～5 d后INR才能达标，在华法林抗凝尚未起效的一段时间内容易发生血栓。
故在术后出血风险显著降低(引流不多)时开始给予UFH或LMWH抗凝，同时服用华法林，当INR达到目标范围时停用UFH或LMWH。
2、主动脉瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】建议主动脉瓣机械瓣置换者用VKA长期抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
【推荐意见说明】ACCP指南推荐INR目标范围2.0～3.0，"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR维持在1.8～2.0时，中国患者血栓并发症未增加而出血并发症及病死率明显降低。
3、二尖瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗
【推荐意见】建议二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
【推荐意见说明】"中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究"提示，INR 1.5～2.5范围内出血和血栓事件发生率最低。
4、主动脉瓣联合二尖瓣置换的长期抗栓治疗
【推荐意见】建议主动脉瓣联合二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR 目标2.0，范围1.5～2.5【2B】。
心脏瓣膜修复术后抗栓治疗
1、二尖瓣修复术后抗栓治疗
【推荐意见】二尖瓣修复的患者，推荐术后华法林抗凝3个月，INR目标2.0，范围1.5～2.5【1B】。
【推荐意见说明】二尖瓣修复术后应常规抗栓治疗，但国内该领域尚缺乏充足的临床证据。
2、主动脉瓣修复术后抗栓治疗
【推荐意见】主动脉瓣修复患者，建议术后口服阿司匹林50～100 mg/d，3个月【2C】。
人工瓣膜血栓抗栓治疗
1、右侧人工瓣膜血栓
【推荐意见】右侧人工瓣膜血栓，无明显禁忌，建议首选溶栓治疗【2C】。
【推荐意见说明】对于右侧人工瓣膜血栓，溶栓和外科手术均有良好的疗效。
2、左侧人工瓣膜血栓
【推荐意见】
(1)左侧人工瓣膜血栓≤0.8 cm2且NYHAⅠ～Ⅱ级，建议溶栓治疗【2C】。
(2)左侧人工瓣膜血栓，NYHA Ⅲ～Ⅳ级，建议急诊手术治疗【2C】。
(3)左侧人工瓣膜血栓>0.8 cm2，建议急诊手术治疗【2C】。
(4)左侧人工瓣膜血栓>0.8 cm2但有手术禁忌，建议采用溶栓治疗【2C】。
【推荐意见说明】(1)处理左侧人工瓣膜血栓必须权衡再次手术的风险和溶栓带来的栓塞及出血风险。
大血栓和卒中病史是溶栓相关并发症的预测因子，血栓大小的诊断界值为0.8 cm2。
这一界值既适用于二尖瓣也适用于主动脉瓣，既适用于双叶瓣也适用于侧倾碟瓣。
(2)溶栓和手术治疗左侧瓣膜血栓在病死率上无明显差异，溶栓治疗组栓塞事件发生率增加约20倍，而在瓣膜血栓远期复发方面手术治疗明显优于溶栓治疗。
对于左侧人工瓣膜血栓，目前的治疗多倾向于外科手术。