自然流产病情告知书模板
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4、流产后可能因胎盘、胎膜残留需行药物治疗或清宫术，清宫术中可能发生子宫穿孔，人工流产综合反应等；术后可能宫腔和/或宫颈管粘连等，严重者月经不能来潮，引起不孕、不育；
5、流产后可能出现感染，个别可能引起急性子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等，可扩散至附件、腹膜等邻近器官，严重者可发展为败血症等。
6、其它不可预料的情况。
医生签名签名日期年月日
二、患者病情进展：
三、可能发生的危险：
1、早期流产（孕12周前）胚胎及胎儿染色体异常是最常见的原因，若发生流产，多为空囊及退化胚胎；
2、流产的发生受多种因素影响，治疗方法有限，可能保胎失败；
3、流产过程中可能发生大出血、休克、DIC、甚至危及产妇生命；一旦确诊为难免流产、不全流产、稽留流产均需清宫治疗；
四、特殊情况说明：
患方意见：
医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。
患者签名：签字日期：年月日
患者家属签字：与患者关系：签字日期源自文库年月日
患者无法签名的原因：
医生陈述
我已经告知患者疾病产前、产后可能发生的并发症和风险、且解答了患者关于该病的相关问题。
重庆国宾妇产医院
自然流产病情告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
情况介绍和治疗建议
尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好
孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：
一、定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000ｇ而终止者，称为流产。流产按病情发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等。现将流产对孕产妇的影响告知如下：
5、流产后可能出现感染，个别可能引起急性子宫内膜炎、盆腔腹膜炎等，可扩散至附件、腹膜等邻近器官，严重者可发展为败血症等。
6、其它不可预料的情况。
医生签名签名日期年月日
二、患者病情进展：
三、可能发生的危险：
1、早期流产（孕12周前）胚胎及胎儿染色体异常是最常见的原因，若发生流产，多为空囊及退化胚胎；
2、流产的发生受多种因素影响，治疗方法有限，可能保胎失败；
3、流产过程中可能发生大出血、休克、DIC、甚至危及产妇生命；一旦确诊为难免流产、不全流产、稽留流产均需清宫治疗；
四、特殊情况说明：
患方意见：
医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我已理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。
患者签名：签字日期：年月日
患者家属签字：与患者关系：签字日期源自文库年月日
患者无法签名的原因：
医生陈述
我已经告知患者疾病产前、产后可能发生的并发症和风险、且解答了患者关于该病的相关问题。
重庆国宾妇产医院
自然流产病情告知书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
情况介绍和治疗建议
尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好
孕妇孕周，目前患有，特将有关病情及注意事项告知如下：
一、定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000ｇ而终止者，称为流产。流产按病情发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、复发性流产、流产合并感染等。现将流产对孕产妇的影响告知如下：