护理不良事件警示教育PPT幻灯片课件
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17
护理
9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。 10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮 已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术 ，由手术室护士退回包皮。 11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高 ，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现 1×1cm水泡。
12
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”，术后医嘱开：0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中 断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护 士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现 泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为 复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实 习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡 上是500ml，为何输的液体是250ml?
8
护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足 资质和能力问题
良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思
维状态有可能导致不良事件的发生。
管理和流程问题 责任心不强、对核对制度及操作规程
14
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。
4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
16
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日8时6分 患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查 看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小 时巡视一次，并有睡觉现象。
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后 ，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
10
用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给 服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在药 盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内 （原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片 和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶 中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片 ，致患者超量服用225mg。
疾病问题
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病
的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
9
用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌 苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
4
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
11
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士 一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支， 患儿超10倍剂量使用）
15
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢， 最后死亡。
6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安 排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长 立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回 到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取 的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即 给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
3
护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理不良事件警示教育
1
护理不良事件天天发生在我们身边 我们应该Baidu Nhomakorabea观对待，要重视，要面对 ，要解决！
2
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
5
护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
6
护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
7
护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
13
输血
1.失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库 核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到 手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码 ，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟 后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血 型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输，血 型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎 么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟 后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处 理后未对患者造成明显不良影响。
护理
9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。 10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮 已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术 ，由手术室护士退回包皮。 11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高 ，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现 1×1cm水泡。
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治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”，术后医嘱开：0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中 断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护 士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现 泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为 复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实 习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡 上是500ml，为何输的液体是250ml?
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护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足 资质和能力问题
良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思
维状态有可能导致不良事件的发生。
管理和流程问题 责任心不强、对核对制度及操作规程
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护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。
4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
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护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日8时6分 患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查 看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小 时巡视一次，并有睡觉现象。
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后 ，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
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用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给 服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在药 盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内 （原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片 和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶 中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片 ，致患者超量服用225mg。
疾病问题
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病
的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
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用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌 苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
4
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
11
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士 一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支， 患儿超10倍剂量使用）
15
护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢， 最后死亡。
6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安 排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长 立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回 到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取 的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即 给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
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护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
护理不良事件警示教育
1
护理不良事件天天发生在我们身边 我们应该Baidu Nhomakorabea观对待，要重视，要面对 ，要解决！
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
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护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
6
护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
7
护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
13
输血
1.失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库 核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到 手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码 ，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟 后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血 型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输，血 型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎 么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟 后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处 理后未对患者造成明显不良影响。