卫生部住院病历21项单项否决条件
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历单项否决标准表
住院病历单项否决标准表
住院病历单项反对标准表
科室：患者姓名：住院号：病历书写者：
检查时间：检查人员：评分：
一、病历中存在以下重要缺点之一者病案质量属乙级病历乙级病历
1、首页医疗信息未填写单项反对
2、传得病漏报单项反对
3、缺初次病程记录或初次病程记录中缺主要诊断、鉴识诊断及诊断计划单项反对
4、危重患者住院时期缺科主任或副主任医师以上人员查房记录单项反对
5、缺手术记录单项反对
6、缺有主治及以上的上司医师署名确认的手术方案单项反对
7、新展开的手术与大型手术缺由科主任或受权的上司医师署名确认单项反对
8、缺有主治及以上的上司医师署名确认的诊断方案单项反对
9、死亡病历缺死亡前的急救记录单项反对
10、缺出院记录或死亡记录单项反对
11、缺有创检查（治疗）、手术赞同书或缺患者（近家属）署名单项反对
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的协助检查报告单单项反对
13、有凭证证明病历记录系拷贝行为致使的原则性错误单项反对
14、缺整页病历记录造成病历不完好单项反对
15、有显然涂改单项反对
16 在病历中模拟或取代别人署名单项反对
二、病历存在以下重要缺点者病历质量属丙级病历丙级病历
1、终末病历缺住院记录（实习医师代笔视为缺住院记录）单项反对
2、存在 3 项以上单项反对所列缺点。
卫生部病历质量评价标准
单项 否决
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/项
出院记录缺医师签名
2
死亡记录无死亡原因、死亡时间
项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷
1-2
3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术、外伤史，传染病史，输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个人史
1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活
缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
2.婚育史：婚姻、月经、生育史
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
9.*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时完成
*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时完成
单项 否决
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分 分值
得分
日常病程记录
续 上
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果
住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1
2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录
单项否决丙级病历23条20130422
本文件依据四川省住院病历质量评分标准，本次主要纠察2013年4月出院病历中的丙级病历，凡病历中存在一项单项否决丙级者，即为丙级病历。
具体细化的评分项目正在完善中，待全部完善后应严格执行。
每一份丙级病历扣罚相关人员200元。
单项否决丙级病历23条
1、首页空白。
2、出院诊断错误。
3、手术操作名称错填。
4、无入院记录。
5、首次病程记录无诊断依据。
6、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素。
7、抢救病人无抢救记录。
8、输血病人未做输血前相关九项检查。
9、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员
审阅、修改并签名。
10、无手术同意书或无医师和病人签名。
11、无麻醉同意书或无签名。
12、无麻醉记录单。
13、无手术记录。
14、24小时内未按规定书写手术记录。
15、出院病人无出院记录。
16、死亡病人无死亡记录。
17、患者入院不足24小时出院的无24小时出入院记录。
18、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录。
19、篡改、伪造病历。
20、无长期医嘱单。
21、因病历书写错误有医疗事故隐患。
22、病历打印模糊不清。
23、病历质量严重错误。
病历质量评分单项否决
病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。
等级医院评审病例单项否决
无麻醉记录
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录抢救医嘱未在抢救后6小时内完成
单项否决
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
单项否决
有涂改或伪造行为
单项否决
医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
附表一住院病历书写质量评估标准
缺陷内容
扣分标准
病案首页
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型书写错误
单项否决
入院记录
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
单项否决
无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
辅助检查及医嘱
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
单项否决
书写基本要求
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
病历质量考评21项单项否决内容
*手术、麻醉、输血及有创操作病例 *手术、麻醉、输血及有创操作病 单项 有患者签署意见并签名的知情同意 例无患者签名的知情同意书 否决 知情同 书 意书 5 选择或者放弃抢救措施应有患者近 *放弃抢救无患者法定代理人签署 单项 亲属签署意见并签名的医疗文书 意见并签名的医疗文书 否决 医嘱单 及辅助 住院期间检查报告单完整无遗漏 检查 5 *严禁涂改、伪造病历记录 书写基 本原则 *医疗记录与护理记录内容相一致 5 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅 单项 助检查报告单 否决 有涂改或伪造行为 *医疗记录与护理记录内容不一致 单项 否决 单项 否决 单项 否决
*手术记录在术后 24 小时内由手术 者完成，内容包括一般项目、手术 围术期 日期、术前诊断、术中诊断、手术 *无手术记录或未在患者术后 24 单项 记录 名称、手术者及助手姓名、麻醉方 小时内完成 否决 10 法、手术经过、术中出现的情况及 处理，术中出血及输血、标本等情 况 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完 *无麻醉记录 成 单项 否决
病历质量考评 21 项单项否决内容
郴州市骨科医院
项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值
扣分及 理由
*入院记录（或再次入院记录） 无入院记录，或入院记录未在患 单项 诊断 3 由经治医师在患者入院 24 小时内完 者入院 24 小时内完成，或非执业 否决 成 医师书写入院记录 首次病 *首次病程记录由经治或值班医师 程 在患者入院后 8 小时内完成 记录 5 上级医 师 *上级医师首次查房记录在患者入 首次查 院后 48 小时内完成 房 记录 5 *首次病程记录未在患者入院后 8 单项 小时内完成 否决
于患者出院（死亡）24 小时内完成， 出院记录内容包括：主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院情 *缺出院（死亡）记录或未在患者 单项 出院 况、、出院诊断、出院医嘱。死亡 出院（死亡）后 24 小时内完成 否决 （死 记录内容同上述要求外，应记录病 亡）记 情演变、抢救经过、死亡时间具体 录 10 到分钟 死亡病例讨论记录内容符合规范， *缺死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内完成 单项 否决
终末病历21点单项否决(三级综合医院评审)
8、死亡病历是否有死亡抢救记录人转入24小时内完成★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、择期中等以上手术有无术前讨论记录★
12、患者术后是否有手术记录，或手术记录是否在24小时内完成★
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
5、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
6、有创检查（治疗）操作记录时候在操作结束后24小时内完成★
19、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）或伪造行为★
20、医疗记录与护理记录是否一致★
21、病历中内容是否客观准确、无相互矛盾★
备注：打“★”为单项否决内容
13、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
14、患者出院（或死亡）记录是否在出院（或死亡）后24小时内完成★
15、死亡病历是否有死亡讨论记录★
16、手术、麻醉、输血及有创操作知情同意书是否有患者或其家属签字★
17、放弃抢救的病人是否有其法定代理人签署意见并签名的医疗文书★
18、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决
《住院病历书写质量评估标准》说明-单项否决（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。
第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。
第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。
第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。
第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。
须在患者入院24小时内由住院医师完成。
入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录。
第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。
第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。
第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。
第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。
第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。
病历书写32项单项否决
喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。
住院病历质量评价标准20单项否决
单项否决
手术记录
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准
单项否决
麻醉记录
手术安全核查 记录 手术清点记录 出院(死亡记录 )死亡病例讨论 记录 知情同意书 辅助检查报告 单 病案首页
由麻醉医师完成。
无麻醉记录
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施 缺手术安全核查记录 前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字， 由巡回护士在手术结束后即时完成。 缺手术清点记录
会诊记录
常规会诊24小时完成，急诊会诊10分钟内到场，并在会诊完 无会诊意见或未在规定时间内完 成后，即可完成会诊记录。 在抢救结束后6小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间 成记录 有抢救无抢救记录或未在抢救结 束后6小时内完成
抢救记录
及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间 应记录到分钟。
书写项目
首次病程记 录
检查要求
单项否决标准
缺首次病程记录或未在患者入院 8小时内完成 上级医师首次查房记录未在患者 入院48小时内完成；或疑难危重 病例一周无科主任或主（副主）
扣分分值
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
单项否决
上 级 医 师 首 首次患者入院 48小时内完成；日常查房记录疑难或危重病人 次 或 日 常 查 一周至少一次查房记录。副主任以上查房记录应当有对病情 房记录 的进一步分析以及诊疗意见。
单项否决
住院病历质量评价标准（二十项单项否决）
书写项目 检查要求 单项否决标准 无交接班记录、转科记录、 阶段小结或未按时完成或交 班与接班、转出与转入记录 内容雷同 缺病重（病危）患者护理记 单项否决 扣分分值
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙院记录）
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
病历质控中单项否决内容-new
• 无阶段小结（最长不超过31天）
• 抢救医嘱或抢救记录缺或未在抢救结束后6小时内完成 • 无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
• 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人或法定监护人签字（特殊患者除外）
• 患者入院48小时内无主治或上级医师、一周内无主任(副)首次查房记录 • 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 • 无交接班记录 • 24小时内未完成转出、入记录或无转出、入记录
• 病历质控的依据：原卫生部颁布 《病历书写基本规范》及《三级综合医院 评审标准实施指南(2011年版)》
• 质控方法：
• 时间位点质控：电子病历系统自动提取（还包括雷同病历筛查等功能） • 书写内容质控：
三级质控网络
病案管理委员会
院 级
质控部门 （人机联合）
科 级
科室质控小组： 科室正副主任、质控员 、护士长等组成 每一位医师、护士、医 技人员
• 交班与接班记录，转出与转入记录内容雷同
• 缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检 查、起搏器安装、介入造影检查等)或未在24小时内完成
• 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
• 缺沟通记录
• 缺死亡讨论记录或未在一周内完成
• 三级以上择期手术、危重或疑难手术、特殊患者（领导干部、纠纷倾向、涉外人员等情况） 无术前讨论
病历质控中单项否决内容
曲靖市第一人民医院质控科 李 锐
• “以强化病历书写质量为突破口，推行病历全面质控管理”，要求以病历 质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导；将组织体系管理、基 本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控 制，全面加强病历质量控制的管理力度。
病历质量考核评分单项否决
－：丙级否决9项
1、无入院记录或＞24小时未完成
2、无首程记录或＞8小时未完成
3、小手术缺术前小结
4、中等手术缺术前讨论记录
5、缺急诊抢救手术记录
6、缺手术记录或＞24小时未完成
7、缺麻醉记录单或麻醉记录
8、缺手术、麻醉、输血及特殊检查、治疗病例，无患者签名的知情
同意书
9、有涂改或伪造行为
二：乙级考核8项
1、缺出院或死亡记录，＞24小时未完成
2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求
3、缺死亡讨论记录
4、上级医师查房记录＞48小时未完成
5、有创检查、治疗操作记录＞24小时未完成
6、非患者签名、无授权委托书
7、非授权委托人签署的知情同意书
8、栲贝行为导致的严重错误
三：单项扣3分项目
1、主治医查房无内容、无分析、无处理意见
2、副主任以上医师查房无分析、无指导诊疗意见
3、无抢救记录或＞6小时未完成
4、无交接班记录、转科记录、阶段小结
5、缺手术者术前查看患者记录
6、记录缺医生亲笔签名或非本人签名
四：单项扣5分项目
1、首页空白
2、诊断不清、疗效不好病例未进行疑难病例讨论
3、非手术者或一助书写的手术记录。
病历评估标准中单项否决
病历评估标准中单项否决（共计21项）
1.无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录；
2.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；
3.上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.疑难或危重病例一周无科主任或（副主）任医师查房记录
5.无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
6.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
7.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
8.无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
9.无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
10.交班与接班记录，转出与转入记录雷同
11.择期中等以上手术无术前讨论记录
12.无手术记录或未在患者术后24小时内完成
13.无麻醉记录
14.缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成
15.缺死亡病例讨论记录
16.手术、麻醉、输血、使用特殊药品、器械及有创操作病例无患者签名的知情同意书
17.放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
18.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
19.有涂改或伪造行为
20.医疗记录与护理记录内容不一致
21.病历中记录内容互相矛盾
注明：上述21项任何一项未达标，病历为丙级。
病历书写单项否决项
单项否决
8
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，
缺手术安全核查记录
单项否决
9
麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。单项否决
3
上级医师查房
患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
4
知情同意书
手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书
单项否决
5
术前讨论
病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
书写形式符合要求未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院小时内完成单项否决上级医师查房患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成单项否决知情同意书手术麻醉输血特殊检查治疗病危重等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书
病历书写单项否决项
序号
1
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
卫生部病历质量评价标准
1/项
1
0.5
个人史
1
0.5 1 0.5 0.5
家庭史
1
1/项
5
2/项
专科检查情况全面；应有 3.专科检查情况全面、正 的鉴别诊断体征未记录或 确 （限有专科要求的病历） 记录不全 辅 助 检 查 记录与本次疾病相关的主 要检查及其结果，写明检 查日期、外院检查注明医 院名称 1.初步诊断合理，诊断疾 病名称规范，主次排列有 序 诊 断 3 2.有医师签名 有辅助检查结果未记录或 记录有缺陷 无初步诊断 仅以症状或体征待查代替 诊断；诊断不合理、不规 范、排序有缺陷 缺医师签名
1 4 3
1-3
1-3
日常上级 医师查 房 记 录
5
3.对确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员 进行疑难病例讨论，内容 包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术 职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切 的病例未进行疑难病例 讨， 或无分析、 内容简单， 或记录内容有明显缺陷 主治医师查房记录每周 2 次以上 副主任医师查房记录每周 1 次以上
3 2 2 1 酌情 扣分
1.术前小结是经管医师手 术前对患者病情所作的总 结。包括简要 的病情、术 手术前无小结或有缺项、 前诊断、手术指征、拟施 漏项等 手术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项等 2.*择期中等以上手术应 有手术者参加的术前讨论 记录 3.应有手术者术前查看患 者的记录 4.有手术前一天病程记录 5.有麻醉医师术前查看、 术后访视患者的记录 10 6.*手术记录于手术者在 术后 24 小时内完成， 内容 包括一般项目、 手术日期、 术前诊断、术中诊断、手 术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、 术中出现情况及处理，术 中出血及输血、标本等情 况 7.麻醉记录由麻醉医师于 术后即刻完成。包括患者 一般及特殊情况、诊断、 术中诊断、手术方式及日 期、麻醉方式、各项操作 开始及结束时间、麻醉期 择期中等以上手术无术前 讨论记录 无手术者术前查看患者的 记录 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查 看患者的病程记录 *无手术记录或未在患者 术后 24 小时内完成 非手术者或一助书写的手 术记录 缺项或写错或不规范 无手术医生签字(包括由 一助书写的)
卫生部病历质量评价标准
卫生部《病历质量评价标准》国家卫生部病历质量评价标准医院名称：病历ID号：总分：病历质量等级：入院记录（25分）项目分值一般1 项目主诉 2 现病史8检查要求一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替1.现病史与主诉相符2.起病时间与诱因3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征扣分标准缺项或写错或不规X主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规X或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚扣分得分分值0.5/项21211/项既往史 3 4.有鉴别诊断意义的缺有鉴别诊断意义的1/项阴性症状与体征重要阴性症状与体征5.疾病演变情况，入院疾病演变情况或入院前诊断治疗经过及效前诊断治疗经过，未描1/项果述或描述有缺陷6.一般情况（饮食、睡一般项目未描述或描眠、二便等）述不全1 1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分缺重要脏器疾病史，尤1/ 项泌系统等重要的疾病其与鉴别诊断相关的史2.手术、外伤史，重要缺手术、外伤史，传染1/ 项传染病史，输血史病史，输血史缺药物过敏史、药物过3.药物过敏史敏史描述有缺陷、或与 1首页不一致个人史 1 家庭史 1 体格5 检查辅助1 检查1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职缺个人史或遗漏与诊0.5 业、地方病接触史及不治相关的个人史洁性生活2.婚育史：婚姻、月经、婚姻、月经、生育史缺生育史项或不规X0.51.记录与疾病有关的缺遗传史1遗传或具有遗传倾向如系遗传疾病，病史询的病史及类似本病病0.5问少于三代家庭成员史2.直系家族成员的健家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母0.5康、疾病及死亡情况情况头颈五官、胸、腹、四1.项目齐全，填写完肢及神经系统检查缺整、正确，心界及某些任何一项；明显扩大的1/项阳性体征（如肝脾大心界、明显肿大的肝等）必要时用图表脾、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写检查项目有重点描述，完整、正确，心界及某2/项且与鉴别诊断有关的些阳性体征（如肝脾大体检项目充分等）必要时用图表3.专科检查情况全面、专科检查情况全面；应正确（限有专科要求的有的鉴别诊断体征未2/项病历）记录或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，有辅助检查结果未记1 写明检查日期、外院检录或记录有缺陷查注明医院名称诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规X，主次排列有序2.有医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无初步诊断2 仅以症状或体征待查 代替诊断；诊断不合 1理、不规X 、排序有缺陷缺医师签名2*入院记录；或入院记 单项 录未在患者入院后24 否小时内完成 决二、病程记录（40分）项目分值检查要求扣分标准扣分得分分值1.*首次病程记录由经*无首次病程记录或未单项治或值班医师在患者在患者入院后8小时否入院后8小时内完成内完成决2.将入院病史、体检及照搬入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写辅助检查、未归纳提 2 出病例特点。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；
.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
单项否决
辅助检查
.住院期间检查报告单完整无遗漏
﹡缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项否决
书写基本原则
.﹡严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造行为
单项否决
.﹡医疗记录与护理记录内容相一致
﹡医疗记录与护理记录内容不一致
单项否决
.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
单项否决
说明：
.终末病历评价总分分，甲级病历>分，乙级病历分，丙级病历≦分；
首次病程记录
.﹡首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后小时内完成
﹡首次病程记录未在患者入院后小时内完成
单项否决
上级医师首次查房记录
.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后小时内完成
﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后小时内完成
单项否决
疑难或危重病例
.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
卫生部住院病历21项单项否决条件
住院病历质量评价条单项否决用表
科别：＿＿＿＿＿病案号：＿＿＿＿＿住院医师：＿＿＿＿＿
项目分值与检查要求
扣分标准
单项否决序号
入院记录
.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后小时内完成
﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项否决
﹡疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录；
单项否决
会诊记录及有创操作记录
.﹡普通会诊意见应在申请发出后小时内完成
况
﹡无会诊意见或未在发出申请后小时内完成
单项否决
.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后小时内完成
﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后小时内完成
单项否决
病程记录
单项否决
死亡病例讨论记录内容符合规定，在患者死亡一周内完成
﹡缺死亡病例讨论记录
单项否决
知情同意书
.﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
﹡手术、麻醉、、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项否决
.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
﹡放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项否决
﹡交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项否决
.﹡择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录
﹡择期中等以上手术无术前讨论记录
单项否决
.﹡手术记录在术后小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血及输血、标本等情况
﹡无手术记录或未在患者术后小时内完成
单项否决
.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项否决
出院（死亡）记录
于患者出院（死亡）小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
﹡缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后小时内完成
.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后小时内完成﹡抢救Leabharlann 录、抢救医嘱未在抢救结束后小时内完成
单项否决
.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
﹡无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单项否决
.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成