胎儿附属物异常讲义

妇产科学（第9版）
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
胎盘早剥的Page分级标准
标准 分娩后回顾性产后诊断 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血
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四、辅助检查
1. 超声检查 典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘 异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。 2. 电子胎心监护 电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。 3. 实验室检查 包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。
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二、分类
按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 类： 1. 完全性前置胎盘 2. 部分性前置胎盘 3. 边缘性前置胎盘 4. 低置胎盘
妇产科学（第9版） 前置胎盘的类型
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四、诊断
1. 高危因素 既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高 龄、剖宫产史、多孕产次等。 2. 临床表现 症状；腹部检查；阴道检查。 3. 影像学检查 超声检查是最有效的辅助诊断方法； 磁共振（MRI）检查。
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二、病理及病理生理变化
主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。 分为显性剥离和隐性剥离。 可发生严重并发症子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。 严重的胎盘早剥可引发弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理生理变化。
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三、临床表现及分度
• 典型临床表现是阴道出血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 • 早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。 • 严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。 按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度。
第二节
胎盘早剥
作者 : 李力
单位 :陆军军医大学
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定义
胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病 率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。
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一、病因
确切发病机制不明，考虑与下述高危因素有关。 1. 血管病变 2. 机械性因素 3. 宫腔内压力骤减 4. 其他因素
一、病因
目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关： 1. 胎盘异常 形态和胎盘大小异常 ，如副胎盘、双胎等。 2. 子宫内膜病变或损伤
剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。 3. 受精卵滋养层发育迟缓 4. 辅助生殖技术 5. 其他：高龄（＞35 岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。
胎儿附属物 异常
第十一章
胎儿附属物异常
第一节 前置胎盘 第二节 胎盘早剥 第三节 胎盘植入 第四节 胎膜早破 第五节 羊水量异常 第六节 脐带异常
重点难点
掌握 掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则； 掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则； 掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义； 掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准； 掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因； 掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。
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（二）终止妊娠 1. 指征 ①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘 迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估 计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。 合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期 终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫 颈内口情况适时终止妊娠。
第一节
前置胎盘
作者 : 李力
单位 :陆军军医大学
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概述
妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口 称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外 发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。
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七、处理
治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治 条件的医院治疗。 （一）期待疗法 适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。 1. 一般处理 阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密 切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急 诊手术的准备。 2. 纠正贫血 目标使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增加母体储备。 3. 止血 对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。 4. 糖皮质激素 孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。
前置胎盘超声检查影像
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五、鉴别诊断
前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、 宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一 般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。
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六、对母儿影响
1. 产后出血 2. 植入性胎盘 3. 产褥感染 4. 围产儿预后不良
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2. 手术管理 术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。 3. 阴道分娩 仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者， 在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。
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八、预防
• 采取积极有效的避孕措施； • 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染； • 避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产； • 宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒； • 加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴
道流血，要及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。