死亡医学证明(推断)书填写说明

居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□ 第 二 联 公 安 部 门 保 存 死者 姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 医疗卫生机构盖章 性别 证件 号码 死亡 日期
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 常住 地址 死亡 地点 联系 电话 民警 签名 派出所意见(盖章) 国家或 地区 年龄
体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之 后的主要致死原因。
四、一般项目的填写
• 例1：第一联：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌； 第二、三、四联“死亡原因”：肺癌 • 例 2 ：第一联：（ a ）心源性休克（ b ）急性心肌梗死 （c）高血压 根本死亡原因：急性心肌梗死 第二、三、四联“死亡原因”：急性心肌梗死 • 例3：第一联： (a) 颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相 撞 根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞 第二、三、四联“死亡原因”：颅内损伤。
四、一般项目的填写
2、省(自治区、直辖市)、市(地区、州 、盟)、区(县、旗)：指出具《死亡证 》的医疗卫生机构所在的省、市、县 名称。 3、行政区划代码：填写出具《死亡证》 的医疗卫生机构所在的区（县、旗）6 位行政区划代码，以民政部编制的上 年末《县级以上区划简册》为准。
四、一般项目的填写 4、编号：填写17位代码（可由/应从信息系统 自动赋值）。编号规则为：出证单位的组织 机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4 位）。 5、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可 同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记 录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女 ”记录，以备调查。
如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引起
一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根本 死因。 如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损伤 的外部原因”就是根本死因。
死因链的确定 疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
某人因30年前患慢性支气管炎，10年前 引起肺气肿， 5年前引起肺心病并逐渐加重 并最终导致死亡。
与以往证明书的区别：疾控中心不再 保管死亡证，老版死亡证二联由疾控 中心保存
第一联格式（正面）
居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□
死者姓名 有效身份 证件类别 1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件 性别 证件 号码 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下 1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别
四、一般项目的填写
6、性别：如实填写，性别不明者如新生儿两 性畸形，填0（未知的性别），没有说明性 别填9（未说明的性别）。
7、有效身份证件类别及号码：证件类别及号 码不得空缺。大陆公民要求填写18位身份 证号码。未登记户籍的死亡婴儿和无名尸 均填“无”。
四、一般项目的填写
8、年龄：按照周岁填写（当年未过生日 者：死亡年份－出生年份－1；已过 生日者：死亡年份一出生年份）。未 满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天 内的新生儿，填写存活天数；未满1 天的新生儿，填存活小时。
新版死亡医学证明（推断）书的填写
兖州区新兖中心卫生院 2015年4月
死亡医学证明（推断）书分为四联 一联内容（正、反面），作为填写单位的存 根，收集详细的死亡信息。 二、三、四联内容一致，分别由公安机关、 死者家属和民政部门保存，作为死者户籍管 理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据，填写 的信息相对简单。
年龄Βιβλιοθήκη 出生 日期年 月日
文化 程度 死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
个人 身份
第 一 联
死亡 日期 生前 工作单位 可联系的 家属姓名
年
月 时
日 分
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
填 写 单 位 存 根
致死的主要疾病诊断 I. (a)直接死亡原因
疾病名称（勿填症状体征）
居民死亡殡葬证 行政区划代码□□□□□□ 第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 死者 姓名 身份证件 类别 出生 日期 死亡 原因 家属住址 或单位 医疗卫生机构盖章 性别 证件 号码 死亡 日期 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 常住 地址 死亡 地点 联系 电话 民警 签名 派出所意见(盖章) 年 月 日 年 月 日 国家或 地区
本例的死因链确定为：慢支→肺气肿→ 肺心病→死亡, 最早的“引起一系列直接导致 死亡事件的那个疾病”就是“慢性支气管炎”。
死因链的确定 损伤/中毒：外部原因→临床表现→死亡
某人因在道路上行走时意外被卡车撞倒 引起颅骨骨折、颅内损伤并最终导致死亡。
本例的死因链确定为：意外被撞→颅骨 骨折→颅内损伤→死亡, 最早的“引起一系列 直接导致死亡事件的那个损伤”就是“颅骨骨 折”，而造成“颅骨骨折”的外部原因是 “ 在道路上行走时意外被卡车撞倒”。
发病至死亡大概间隔时间
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 最高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 医疗卫生 医师签名 机构盖章 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: 生前主要疾病 最高诊断依据 填表日期： 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详 年 月 日
年
月 日
年 月 日 家属 姓名 医师 签名
第 二 、 三 、 四 联 格 式
年
月
日
年
月
日
注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
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22、补发《死亡证》时，需在第一联及补发 联注明“补发”及补发时间。申请人应为《 死亡证》签字家属或委托人并出具有效身份 证件。
五、死亡原因的填写
1、根本死亡原因与死因链
2、死亡原因的填写要求与举例
3、死亡原因的常见填写错误及举例
根本死亡原因__定义 (a) (b) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病 或损伤；或 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。
医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者
需经公安司法部门判定死亡性质，正常死亡者，由 负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。
三、基本填写要求 要求四联逐项认真填写，字迹清楚，内容准 确，不能漏项或错项，不得勾画涂改。 打印或用黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔填写， 签名并加盖公章后生效。 如果已注明的分类项目，请打印应选项目或 在应选项目上打“√”。
一、填写范围 中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台 港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡 新生儿。
二、填写人 医疗卫生机构、来院途中死亡者
由负责救治的执业医师填写。
家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者
由本社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调 查的执业（助理）医师进行死因推断（根据死亡申 报材料、调查询问结果）之后填写《死亡调查记录 》及《死亡证》。
第 三 联
死 者 家 属 保 存
年
月 日
年 月 日 家属 姓名 医师 签名
注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
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编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族 国家或 地区 婚姻 状况 11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 常住 地址 家属住址 或工作单位 1是，2否 1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明
四、一般项目的填写
17、死者生前主要疾病最高诊断依据：同一 种疾病的最高诊断单位和最高诊断依据； “死后推断”仅限死亡地点为“来院途中” 、“家中”、“养老服务机构”、“其他 场所”填写。
四、一般项目的填写 18、医师签名：由填写死亡证明书的医师签名； 19、医疗卫生机构盖章：由填写医生所在单位加 盖公章。
20、填报日期：指出具死亡证的日期；－般应是 死者死亡当日或随后一周内，如间隔过长应予 以说明，填报日期不应早于死亡日期。
四、一般项目的填写 21、根本死亡原因与ICD编码：二级及以上（ 含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写 ，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾 病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编 码填写4位国际疾病分类代码。
ICD编码：
第一联格式（背面）
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查 者签字： 被调查者 姓 名 死因推断 与死者 关 系 联系 电话 调查者签 名 联系地址 或工作单 位 调查日期
年 月 日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知 情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证 和/或户口簿、生前病史卡。
13、常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以 上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿 上登记的地址，详细到门牌号码。
四、一般项目的填写
14、第一联“致死的主要疾病诊断”第I部 分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成 死亡的疾病诊断或损伤。二、三、四联 中“死亡原因”填写第一联“（a）直接 死亡原因”。如果（a）行填写的为症状、