第五章 脊柱脊髓和骨盆损伤的康复

第五章脊柱脊髓和骨盆损伤的康复

学习要求

一、掌握

1．脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤

2．常见的并发症的表现和处理

3．骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤

二、熟悉

1．颈胸腰椎骨折的分类，临床表现

2．脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定

3．骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估

三、了解

1．脊柱骨折的原因，发病机制

2．脊髓损伤的原因、解剖、病理生理

3．骨盆骨折的原因，发病机制

难点是脊柱骨盆骨折后稳定性评定，康复治疗介入时机；脊髓损伤后损伤程度的评定，完全性和不完全性脊髓损伤的判定，康复目标的制订和实施，以及具体康复训练的步骤等。

二、内容摘精要

㈠脊柱损伤

1.概述

脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。

2.临床特点

脊柱损伤常见的原因有严重外伤病史，如交通事故，高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。脊柱损伤后的主要表现为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后搬运转移不当等正确作出判断。

脊柱骨折后为了全面了解脊柱以及脊髓损伤的类型和程度，除反复详尽的临床检查外，还需必要的辅助检查。临床上常用以下检查：

X线检查、CT检查、核磁共振（MRI）检查以及诱发电位（SEP）检查，以明确椎体骨折是何种类型的改变，脊柱损伤是否稳定，测量椎管狭窄的程度并能清楚显示椎管周壁了解脊髓的情况。脊髓损伤情况，体感诱发电位用于检查脊髓损伤最主要的目的是确定截瘫程度。

3.康复评定

暴力是引起脊柱骨折的主要原因。根据损伤的部位可分为颈椎骨折和胸腰骶椎骨折。根据暴力的方向，又可将颈椎骨折和胸腰椎骨折损伤类型进一步分类。

⑴颈椎骨折的分类

1）屈曲型损伤①前方半脱位(过屈型扭伤)；②双侧脊椎间关节脱位；③单纯性楔形(压缩性)骨折。

2）垂直压缩所致损伤①第一颈椎双侧性前、后弓骨折；②爆破型骨折：3）过伸损伤①过伸性脱位；②损伤性枢椎椎弓骨折。

4）不甚了解机制的骨折。

⑵胸腰椎骨折的分类①单纯性楔形压缩性骨折；②稳定性爆破型骨折；

③不稳定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-牵拉型损伤；⑥脊柱骨折-脱位；⑦单纯性附件骨折。

康复治疗有其他严重多发伤者，应优先治疗，及时发现处理颅脑损伤，胸腹部复合伤等，以挽救伤员生命为主。针对不同类型的骨折采取不同的处理方式，包括内外固定和功能锻炼。对颈椎损伤经非手术或手术治疗后病情稳定者，应尽早开始康复治疗。对单纯椎体骨折无脊髓及周围神经损伤者，采取非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习，以保持肢体正常的关节活动度，增强肌力。对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者，应按周围神经损伤原则康复，对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼。

㈡脊髓损伤

1.概述

引起脊髓损伤的原因是车祸，意外的暴力损伤，从高处跌落等。常常以男性多见，年龄在16～30岁之间。根据外力作用的部位不同，可出现以下类型的损伤：

屈曲性损伤，过伸性损伤，压缩性损伤，旋转性损伤。

脊髓恢复的神经可塑性：

脊髓损伤后双下肢功能有不同程度的恢复是由于存在于腰段脊髓中一种被称为中枢型式发器（CPG）的结构的作用。横断胸段脊髓后，CPG可发生结构和功能重组，产生冲动，支配下肢。脊髓中兴奋性递质（肾上腺素、5-羟色胺和谷胺酸等）和抑制性递质（γ-氨基丁酸）对CPG的调节作用是SCI后功能改变的主要机制。

2.临床特点

⑴脊髓损伤常用的名词定义：

四肢瘫，截瘫，四肢轻瘫和轻截瘫，皮节和肌节，神经平面感觉平面和运动平面，椎骨平面。

⑵脊髓损伤的分类包括：

震荡，脊髓休克，脊髓不完全性损伤，脊髓半横断，完全性脊髓损伤。其中特殊类型的脊髓损伤综合征包括：

①中央索综合征；②半切综合征；③前束综合征；④圆锥综合征；⑤马尾综合征。

3.康复评定

⑴损伤评定及功能恢复预测

1）损伤水平判定由于脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功能保留时的活动功能恢复的预计。

2）损伤程度判定在神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动与感觉功能时，可判定为不完全损伤。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查时肛门外括约肌的随意收缩功能为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。

检查须在脊髓休克期度过以后进行。完全性损伤病例在最低的正常平面以下，运动与感觉功能部分保留的节段，即为部分保全区。美国脊髓损伤学会提出的损伤程度的A～E分级，其中A级和B级也合称运动完全性损伤。

脊髓损伤的其他评定还包括：

肌力评定和肌张力评定，后者通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth 量表。

⑵心理评定脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。包括5个典型的阶段：

震惊阶段、否定阶段、抑郁或焦虑反应阶段、对抗独立阶段和适应阶段。

⑶综合功能评定包括日常生活活动能力评定和综合评定（Frankel功能分级法）。

4.康复治疗

脊髓损伤的患者经过早期治疗，脊柱恢复稳定，应早期进行功能锻炼。对于神经功能稳定不再恢复的截瘫患者，经过康复训练，虽然神经功能不再恢复，但其运动功能仍然可以有明显改善。

⑴功能锻炼的原则早期开始；循序渐进,从易到难；从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目的；力量与耐力训练。

⑵脊髓损伤的早期康复“早期”是指脊髓损伤发生后直到骨科情况允许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直姿位的这一段时间。一般是发病后6-8周内，此阶段压疮，挛缩，上呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。此时患者处于卧床阶段，防止患者在卧床期间出现的各种并发症，其中包括：

保持呼吸道清洁与畅通；保持ROM和瘫痪肌肉长度；加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；加强皮肤护理，预防压疮。

⑶脊髓损伤的中后期康复一般指发病后8-12周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。功能训练的主要内容包括以下几个方面：

1）四肢瘫患者功能锻炼的主要内容及顺序主要强调卧床训练和坐位练习。

2）截瘫患者功能锻炼的主要内容及顺序主要包括：

卧位练习，翻身练习，由卧位到坐位练习，坐位平衡练习，坐位移动练习，斜床站立治疗，平衡杠内练习，站立练习，拐杖步行和减重训练