第五章 脊柱脊髓和骨盆损伤的康复

第五章脊柱脊髓和骨盆损伤的康复学习要求一、掌握1．脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤2．常见的并发症的表现和处理3．骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤二、熟悉1．颈胸腰椎骨折的分类，临床表现2．脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤协会推荐的损伤后评估和预后结局判定3．骨盆骨折的分类，临床表现和康复评估三、了解1．脊柱骨折的原因，发病机制2．脊髓损伤的原因、解剖、病理生理3．骨盆骨折的原因，发病机制难点是脊柱骨盆骨折后稳定性评定，康复治疗介入时机；脊髓损伤后损伤程度的评定，完全性和不完全性脊髓损伤的判定，康复目标的制订和实施，以及具体康复训练的步骤等。

二、内容摘精要㈠脊柱损伤1.概述脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5％～6％，其中胸腰段脊柱骨折最多见。

脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤或臂丛损伤者，能严重致残甚至丧失生命。

2.临床特点脊柱损伤常见的原因有严重外伤病史，如交通事故，高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。

脊柱损伤后的主要表现为局部疼痛，站立及翻身困难。

腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。

检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后搬运转移不当等正确作出判断。

脊柱骨折后为了全面了解脊柱以及脊髓损伤的类型和程度，除反复详尽的临床检查外，还需必要的辅助检查。

临床上常用以下检查：X线检查、CT检查、核磁共振（MRI）检查以及诱发电位（SEP）检查，以明确椎体骨折是何种类型的改变，脊柱损伤是否稳定，测量椎管狭窄的程度并能清楚显示椎管周壁了解脊髓的情况。

脊髓损伤情况，体感诱发电位用于检查脊髓损伤最主要的目的是确定截瘫程度。

3.康复评定暴力是引起脊柱骨折的主要原因。

根据损伤的部位可分为颈椎骨折和胸腰骶椎骨折。

根据暴力的方向，又可将颈椎骨折和胸腰椎骨折损伤类型进一步分类。

⑴颈椎骨折的分类1）屈曲型损伤①前方半脱位(过屈型扭伤)；②双侧脊椎间关节脱位；③单纯性楔形(压缩性)骨折。

2）垂直压缩所致损伤①第一颈椎双侧性前、后弓骨折；②爆破型骨折：3）过伸损伤①过伸性脱位；②损伤性枢椎椎弓骨折。

4）不甚了解机制的骨折。

⑵胸腰椎骨折的分类①单纯性楔形压缩性骨折；②稳定性爆破型骨折；③不稳定性爆破型骨折；④Chance骨折；⑤屈曲-牵拉型损伤；⑥脊柱骨折-脱位；⑦单纯性附件骨折。

康复治疗有其他严重多发伤者，应优先治疗，及时发现处理颅脑损伤，胸腹部复合伤等，以挽救伤员生命为主。

针对不同类型的骨折采取不同的处理方式，包括内外固定和功能锻炼。

对颈椎损伤经非手术或手术治疗后病情稳定者，应尽早开始康复治疗。

对单纯椎体骨折无脊髓及周围神经损伤者，采取非固定部位功能锻炼（四肢、手部等）的主动运动和抗阻练习，以保持肢体正常的关节活动度，增强肌力。

对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者，应按周围神经损伤原则康复，对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼。

㈡脊髓损伤1.概述引起脊髓损伤的原因是车祸，意外的暴力损伤，从高处跌落等。

常常以男性多见，年龄在16～30岁之间。

根据外力作用的部位不同，可出现以下类型的损伤：屈曲性损伤，过伸性损伤，压缩性损伤，旋转性损伤。

脊髓恢复的神经可塑性：脊髓损伤后双下肢功能有不同程度的恢复是由于存在于腰段脊髓中一种被称为中枢型式发器（CPG）的结构的作用。

横断胸段脊髓后，CPG可发生结构和功能重组，产生冲动，支配下肢。

脊髓中兴奋性递质（肾上腺素、5-羟色胺和谷胺酸等）和抑制性递质（γ-氨基丁酸）对CPG的调节作用是SCI后功能改变的主要机制。

2.临床特点⑴脊髓损伤常用的名词定义：四肢瘫，截瘫，四肢轻瘫和轻截瘫，皮节和肌节，神经平面感觉平面和运动平面，椎骨平面。

⑵脊髓损伤的分类包括：震荡，脊髓休克，脊髓不完全性损伤，脊髓半横断，完全性脊髓损伤。

其中特殊类型的脊髓损伤综合征包括：①中央索综合征；②半切综合征；③前束综合征；④圆锥综合征；⑤马尾综合征。

3.康复评定⑴损伤评定及功能恢复预测1）损伤水平判定由于脊髓节段与脊椎节段在解剖位置上下不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定，代表脊髓各节段肌肉及该节段功能保留时的活动功能恢复的预计。

2）损伤程度判定在神经损伤平面以下，包括骶段保留部分运动与感觉功能时，可判定为不完全损伤。

近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查时肛门外括约肌的随意收缩功能为判定标准，存在时为不完全损伤，丧失时为完全性损伤。

检查须在脊髓休克期度过以后进行。

完全性损伤病例在最低的正常平面以下，运动与感觉功能部分保留的节段，即为部分保全区。

美国脊髓损伤学会提出的损伤程度的A～E分级，其中A级和B级也合称运动完全性损伤。

脊髓损伤的其他评定还包括：肌力评定和肌张力评定，后者通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth 量表。

⑵心理评定脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。

包括5个典型的阶段：震惊阶段、否定阶段、抑郁或焦虑反应阶段、对抗独立阶段和适应阶段。

⑶综合功能评定包括日常生活活动能力评定和综合评定（Frankel功能分级法）。

4.康复治疗脊髓损伤的患者经过早期治疗，脊柱恢复稳定，应早期进行功能锻炼。

对于神经功能稳定不再恢复的截瘫患者，经过康复训练，虽然神经功能不再恢复，但其运动功能仍然可以有明显改善。

⑴功能锻炼的原则早期开始；循序渐进,从易到难；从功能需要进行锻炼，达到恢复该功能的目的；力量与耐力训练。

⑵脊髓损伤的早期康复“早期”是指脊髓损伤发生后直到骨科情况允许患者伤区脊柱适当负重以采取垂直姿位的这一段时间。

一般是发病后6-8周内，此阶段压疮，挛缩，上呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。

此时患者处于卧床阶段，防止患者在卧床期间出现的各种并发症，其中包括：保持呼吸道清洁与畅通；保持ROM和瘫痪肌肉长度；加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量；加强皮肤护理，预防压疮。

⑶脊髓损伤的中后期康复一般指发病后8-12周。

此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。

功能训练的主要内容包括以下几个方面：1）四肢瘫患者功能锻炼的主要内容及顺序主要强调卧床训练和坐位练习。

2）截瘫患者功能锻炼的主要内容及顺序主要包括：卧位练习，翻身练习，由卧位到坐位练习，坐位平衡练习，坐位移动练习，斜床站立治疗，平衡杠内练习，站立练习，拐杖步行和减重训练⑶轮椅训练经过上述垫（床）上训练后，患者应逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤患者，大多数终身要与轮椅为伴。

此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动，轮椅训练一般在伤后3-6个月内完成。

具体内容包括：轮椅的选择，转移训练，使用拐杖进出轮椅练习，平衡练习，上下台阶，轮椅上的功能活动和减压动作等。

⑷物理因子治疗和高压氧治疗⑸作业治疗对截瘫患者进行康复的目的，不仅是使其恢复部分甚至全部生活自理能力，而且应当进一步使其恢复某种职业工作能力。

⑹并发症及其防治脊髓损伤后各阶段都有可能发生并发症，是导致患者死亡的重要因素。

因此，要采取综合性防治措施，特别是加强康复功能训练。

常见的并发症有压疮、呼吸系统、泌尿系统、心血管系统、神经源性膀胱和直肠及代谢紊乱等。

㈢骨盆损伤1.概述康复治疗在骨盆骨折的治疗过程中占有十分重要的地位，手术只是治疗过程的一部分，如果没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。

骨盆骨折在手术治疗结束后或在保守治疗期间（无手术指征者），即应开始施行有效的康复治疗措施，使原发损伤达到尽可能理想的愈合，并尽可能的减少后遗症。

在骨折急性期，在确定治疗方案的同时应考虑康复问题，根据病情和治疗方法考虑制定康复计划并尽可能早期开始康复训练。

这对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节内及关节周围粘连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生等都有十分重要的意义。

2.临床特点骨盆由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线以耻骨联合相连接；在后面借助骶骨关节面与左右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。

骨盆环有两个承重主弓：在直立位，重力线经骶髂关节至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节，为骶坐弓。

另外有两个联结副弓起增强主弓的作用。

一个经耻骨体及耻骨水平支的副弓连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。

骨盆遭受暴力时，副弓大多同时有骨折。

骨盆骨折对盆腔内脏器也常造成严重损伤。

骨盆骨折的分类有很多种，临床上最常用的分类是AO 分类：3.康复评定⑴髋关节活动范围的评定包括髋关节的屈伸、内收外展和内旋外旋活动。

⑵髋关节周围肌肉功能的评定肌肉体积的评定和肌力的评定⑶下肢长度测量⑷步态分析骨盆骨折后由于早期卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常，4.康复治疗⑴髋关节活动度训练根据髋关节不同的活动受限类型分别采取不同的训练方法。

具体包括：被动运动；主动助力运动常用的有器械练习和悬吊练习；主动运动；关节牵引；关节松动技术等⑵髋关节周围肌群肌力训练根据肌肉的收缩方式可以分为等长运动和等张运动；根据是否施加阻力分为非抗阻力运动和抗阻力运动。

非抗阻力运动包括主动运动和主动助力运动,抗阻力运动包括等张性（向心性、离心性）、等长性、等速性抗阻力运动。

⑶骨盆骨折与髋臼骨折的康复步骤骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤分3个阶段。

1）早期指伤后2周内，此时患肢肿胀、疼痛，骨折断端不稳定，容易发生再移位。

此期康复训练的主要目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定。

2）中期指伤后2周至骨折的临床愈合。

此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及CPM外，逐渐由被动活动转为主动活动：3）后期指骨折已达到临床愈合或已去除外固定后的时期。

此期康复治疗的主要目的是恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。

⑷骨盆骨折后并发症的预防与康复包括：神经损伤的康复，压疮的康复，深静脉血栓形成，心肺功能的康复，胃肠道功能的康复和骨化性肌炎的康复。