8类降糖药临床应用要点

8类降糖药临床应用要点

二甲双胍

1. 药理作用：减少肝脏葡萄糖输出，可改善胰岛素敏感性、降低体重。

2. 用法用量

适用于 2 型糖尿病患者。此外，不管是 1 型还是 2 型糖尿病，二甲双胍与胰岛素联用可减少胰岛素用量，从而减少胰岛素引起的体重增加并降低发生低血糖的风险。

起效最小剂量 500 mg/d，最佳有效剂量 2000 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d。为了减少胃肠道反应，应从小剂量开始逐步加量至最佳有效剂量，并建议餐时或餐后 30 分钟内服用。

3. 特殊人群应用

可用于 10 岁及以上人群；应用于老年人群，在使用上没有具体年龄限制，但 65 岁以上患者需定期监测肾功。

对于肾功不全患者，eGFR ≥ 60 ml/（min*1.73m2）无需调整剂量；eGFR 45～59 ml/（min*1.73m2）需减量；eGFR＜45 ml/（min*1.73m2）禁用。

肝功不全会限制乳酸的清除能力，转氨酶超过正常上限 3 倍者禁用；此外，需要药物治疗的心力衰竭、肺部疾患、严重感染和外伤有低血压和缺氧表现、各种急慢性代谢性酸中毒、维生素 B12 和叶酸缺乏、酗酒等情况下禁用。

肾功能正常的患者，造影前不必停用，但使用对比剂后应在医生的指导下停用 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前 48 h 应暂时停用，之后还需停药 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。

磺脲类胰岛素促泌剂

1. 适用范围

适用于 2 型糖尿病患者，可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药，禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年 T2DM 以及 T1DM 患者。

2. 用法用量

目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。

* 注释：剂量较大时可分次服用，改为 bid 或 tid。

磺脲类药物一般要求在餐前半小时服用，可根据血糖峰值情况灵活调整。如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。

格列奈类胰岛素促泌剂

1. 药理作用

此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用。

2. 用法用量

我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。适用于 2 型糖尿病患者，严重酮症、感染，及围手术期禁用，妊娠和哺乳期禁用。

注释：可根据三餐后血糖情况灵活调整，不可生搬硬套本文用法用量

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。

α- 糖苷酶抑制剂

1. 药理作用

通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，起到「削峰去谷」的作用。

2. 用法用量

适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者，糖尿病酮症及肠道疾病患者禁用或慎用。目前主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

注释：可根据三餐后血糖情况灵活调整，不可生搬硬套本文用法用量

α- 糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。

患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

噻唑烷二酮类（TZDs）

1. 药理作用：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

2. 用法用量

目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮，单独使用时不导致低血糖。

体重增加和水肿是常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（NYHAⅡ级以上）及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用。

DPP-4 抑制剂

1. 药理作用

通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 的水平升高。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

2. 用法用量

适用于 2 型糖尿病患者。目前在国内上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

单独使用 DPP-4 抑制剂不增加低血糖发生的风险；对体重的作用为中性或轻度增加；不增加心血管病变发生风险。

使用该类药物有引起胰腺炎的报道，但两者之间是否存在因果关系仍有争议，对胰腺炎高危患者不建议使用。对 1 型糖尿病和酮症酸中毒患者，不建议使用。

GLP-1 受体激动剂

1. 药理作用

GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

2. 用法用量

目前国内上市的有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。本类药物除了降糖，还有降低体重和改善 TG、血压的作用，单独使用不明显增加低血糖发生的风险。

利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的 2 型糖尿病患者中应用，具有有益的作用及安全性。特别是利拉鲁肽的心血管获益已得到证实。

常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，可随治疗时间延长逐渐减轻。用药宜从小剂量开始。有胰腺炎和病史和严重胃肠道疾病者慎用，有甲状腺髓样癌病史或家族史者禁用。

SGLT-2 抑制剂

1. 药理作用

通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2 降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。

2. 用法用量

目前在我国被批准临床使用的为达格列净、恩格列净和卡格列净，适用于 2 型糖尿病患者。1 型糖尿病的适用性尚未被批准。

本类药物单独使用时不增加低血糖发生的风险，有明显的减重效果，可降低血压、尿酸水平，减少尿蛋白排泄，降低 TG，同时升高 HDL-C 和 LDL-C，但不增加 LDL/HDL 比值。恩格列净已被证实有心血管获益。