护理不良事件管理黄淑敏
发生护理不良事件后对医务人员的心理干预效果观察
发生护理不良事件后对医务人员的心理干预效果观察【摘要】目的：探究发生护理不良事件后医务人员的心理创伤干预效果。
方法：研究时间为2021年1月-2021年12月，研究对象为此期间发生护理不良事件的医务人员36例，将其纳入为观察组，在其发生不良事件后给予心理护理干预。
并选取同时间段内发生护理不良事件的医务人员36例，纳入为对照组，在其发生不良事件后不给予心理护理干预。
比较两组医务人员情况。
结果：干预后，医务人员焦虑、抑郁评分均低于对照组，且精神症状评分高于对照组，存在统计学差异（P＜0.05）。
结论：对发生护理不良事件的医务人员进行心理干预，可有效改善其心理状态，值得推荐。
【关键词】护理不良事件；心理干预；常规护理；临床效果虽然近年来的医疗护理水平在不断提升，但由于人们的维权意识不断提高，医疗纠纷同样会出现[1]。
一旦有护理不良事件发生，医务人员的身心健康会受到严重影响，对其进行科学有效的心理疏导是具有重要的作用的[2]。
为了探究心理护理干预对发生护理不良事件后对医务人员的影响，本次研究将发生护理不良事件的医务人员作为研究对象进行观察。
现将具体情况进行如下汇报。
1 资料与方法1.1一般资料研究时间为2021年1月-2021年12月，研究对象为此期间我院发生护理不良事件的72例医务人员。
根据发生不良事件后是否进行心理干预分为对照组（未给予心理干预）与观察组（给予心理干预），每组各36例。
对照组36例医务人员中，男性4例，女性32例，年龄21-42岁，平均年龄（30.58±3.14）岁。
观察组36例医务人员中，男性5例，女性31例，年龄21-41岁，平均年龄（30.42±3.16）岁。
比较两组医务人员性别、年龄等一般资料，差异较小，可进行数据分析，P＞0.05。
本次研究在我院伦理委员会审核通过后进行。
医务人员均为自愿参加，了解研究内容后签署知情同意书。
1.2方法对照组医务人员发生护理不良事件后，未采取心理干预措施。
护理不良事件管理--黄淑敏
护理部
质量办（每月收集）
重大事件
一般事件
调查分析，处理意见整改措施
分管院长
组织相关委员会讨论
处理意见
院长
召开院长办公会讨论
处理意见
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
汇总 反馈至科室
不良事件上报管理
II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由 药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并 发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医 疗事故”或 “医疗差错”。
医疗安全（不良）事件的分级
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
III级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指 错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损 害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
患者安全国内外现状
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普 遍关注。
调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %。 护理工作与病人安全息息相关。
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
不良事件上报管理规定（奖惩 ）
对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励30元 每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。
临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、 事故的发生，视情节予以100-500元奖励。
第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见
周口协和骨科医院2013年第三季度护理不良事件总结分析与预防措施时间：2013年9月27日15:00地点：二楼会议室参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：骨一科：护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。
骨三科：护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施张智慧：科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照规范进行。
刘培培：护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较难处理。
所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。
吴丹丹：工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘记。
在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎独。
田艳娟：护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当中。
如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作，不安全事件的发生率将大大降低。
张兰英主任：以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不细心，工作流程不严谨。
护士长应加强对年轻护士的监管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保护意识。
记录者：贾倩倩2013年9月27日。
急诊科护士护理不良事件报告意向现状调查及影响因素分析
调查研 究 Ｄ ｉ ａ ｏ ｃ ｈ ａ ｙ ａ ｎ ｊ ｉ ｕ 《 中 外 医 学 研 究 》 第１ ２ 卷第１ 期（ 总 第２ ２ ５ 期） ２ ０ １ ４ 年１ 月
急诊 科护 士护理不 良事件 报告意 向现状调查 及影 响因素分 析
宋朝 晖① 杨连招② 粱文英① 莫新 少③
【 摘要 】 目的 ：了解临床护理人员对护理不 良事件报告意 向现状 ，并探讨其影响 因素 。方法 ：采用护理不 良事件报告意向问卷 （ 中文版 ） ，以整
群抽样方法对柳州市某三 甲医 院急诊科 ９ ６ 名护士护理不 良事件报告意向现状进行调查及分析 。结果：临床护理人员对护理不 良 事 件报告 的意向较 为
正 向；年龄 、工作年 限、职称对报告意 向均有显著影响 。结论 ：临床护 理人员 对护理不 良事件报告的态度为 中等水平 ，当发现潜在漏洞或发生没有 造成伤 害的护理不 良事件时 ，能正式填写报告者所 占比例最低 ，其报告态度受人 口学因素 的影响 。医院管理部 门须加强年轻护士对护理不 良 事 件的
ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｎ ｔ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｔ ｏ ｎ ｕ ｒ ｓ ｅ ｓ ’ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｔ ｔ ｏ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｄ ｖ ｅ ｓｅ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆ ｏ ｒ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ａ ｇ ｅ ｓ ，ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｗ ｏ ｒ ｋ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｊ ｏ ｂ ｔ ｉ ｔ ｌ ｅ ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ： Ｎ ｕ ｒ ｓ ｅ ｓ ’ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｔ ｔ ｏ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ
护理风险防范
临床护理风险控制
.
风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在医疗风 险的识别、评价和处理。以减少医疗风险事件的发生及风 险事件对患者和医院的危害及经济损失。 ISO9001:2000的精髓正是满足顾客需求，满足法律 法规要求，持续改进。为我们提供了建立并且不断完善以 持续满足顾客需求，法律法规要求的质量管理体系的思路 和方法。借用这一先进管理方法应用其核心原理对护理风 险进行管理，收到了良好的效果。
临床护理风险防范与临床护 理质量安全管理 黄淑梅 2013年7月
一、护理工作中存在或潜在的风险评估
1.1 未严格执行护理工作制度及常规 有调查显示，在形成的护理缺陷原因中未执行护理制度及 常规的居前位，如未严格执行查对制度给病人发错药、输 错药。未严格执行交接班制度，对高危人群未充分评估， 未及时采取措施，出现护理并发症，未严格执行分级护理 制度，未及时履行护理注意事项，发生病情未及时报告处 置。未严格遵守消毒隔离制度，发生医院感染等。
2.2.2 制定系统和专科风险 项目防范措施及预案
• 护理风险始终贯穿在护理操作、处理、配合抢 救等各个环节和过程中，即使是极为简单或看 视为不足道的临床活动。针对护理工作的特点， 护理部制定了全院《护理安全与风险管理预 案》，建立常见护理风险应急处理程序，各专 科结合专科疾病的特点，凭借风险识别能力规 范护理工作流程，制定相应的专科防范措施与 预案并组织落实，一旦发生护理缺陷或意外事 件的书面报告，同时制订新的项目防范措施及 预案。
2.2.5 加强物品、设备的管 理
• 保证护理物品的供应、设备的维修，加 强物品、设备交接班管理，尤其是急救 物品设备，做好“五定”，确保护理物 品的质量、设备功能完好状态。
三 结果
• 实施风险管理后，提高了全体护理人员 的风险管理意识和防范风险的能力，增 强了护理人员依法施护，防范风险的自 律行为。护理风险事件发生率降低，病 人满意度明显增高，护理质量得到提升。
新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施
病专 科医院 ２ ０ １ ６年 １ — １ ２月非惩罚性 自愿上报系统主动呈 报的
２ ２ ７例护理不 良事件 的类 别 、 发生 班次 、 事件 责 任人 、 护 士 的护
２ ． ３ 精神科护理不 良事件与责任人及护士的护龄ห้องสมุดไป่ตู้系 （ 见表 ３ ） ２ ． ４ 精 神科护理不 良事件根本原 因分布情况（ 见表 ４ ）
之重 ， 它不但关系到患者 的康 复 ， 而且与患者 的生命 安全直接相
计数资料采用构成 比进行 数据整理与分析 。
２ ． １ 精神科护理不 良事件 的分类情 况（ 见表 １ ）
关 。由于精神病 患者在疾病 的影 响下往 往失 去 自我 防护能力 ，
表１ ２ ２ ７例护理不 良事件分类情 况
发错误 事件 ４ ０ 例（ １ ７ ． ６ ２ ％） ； 不良 事件 为 Ⅲ 级 事件 １ ２ ９ 例（ ５ ６ ． ８ ３ ％） 、 Ⅳ级事件 ７ ６ 例（ ３ ３ ． ４ ８ ％） ； 不 良事件 的发 生 同班次有关 ， 白班 出 错 频率最 高为 １ ２ ０ 例（ ５ ２ ． ８ ６ ％） ， 夜班 ６ ７ 例（ ２ ９ ． ５ ２ ％） 居第 ２ 位； 不 良事件 的主要 责任人 为护士 ， 发 生护理 不 良事件 护士的护龄 以 １ —
既不会正确辨认各 种危险因素 ， 也 不能正确表达躯体 的不适 ， 甚 至在各种 症状的支配下 ， 容易发生 自 伤、 自杀 、 伤人 、 毁物等意外 情况 ， 严重时还会危 及生命 Ｊ 。 护理人员 与患者接 触时间 最长 、
最 密切 ， 因此 ， 护理安全管理显得 尤为重要。本文通过对新疆某
・
２ ０・
Ｔ ＯＤ ＡＹ Ｎ ＵＲＳ Ｅ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ￣， ２ ０ １ ８， Ｖｏ １ ． ２ ５， Ｎｏ ． １
实施护理不良事件管理的成效
服 务 内涵 、服 务 项 目要 包 括 为 患 者 实施 的病 情 观察 、治 疗 和 护 理
措施 、生活护理 、康 复和健康指导等内容 ，并纳入院务公开 ，作 为 向 患者 公 开 的 内容 ，引入 患 者 和社 会 参 与 评 价 ，包 干责 任 护 士 负责 ８名患 者 并 提 供连 续 、全程 的护 理 服 务 ，增 强 护士 的责 任 感 ，密 切 护患 关 系 。为 患 者 提 供满 意
及 影 响 医 疗 护 理 工 作 的 正 常 进 行 和 医 护 人 员 人 身 安 全 的 因素 和 事 件 。随 着 公 立 医 院改 革 的不 断 深 入 ，“优 质 护 理 服 务 示 范 工 程 ” 活动的开展 ，加强 护理 不 良事件的管 理 ，防范护理不 良事件的发 生越 来 越 成 为护 理 管 理者 关 注 的 问题 。 １ 资料
病人要做到服药到 口；神志不清的患者 ，要使用床栏等等。与此同
时 还要 明确 临 床 护 士应 当负 责 的基 础 护理 项 目及 工 作规 范 ，临床
护士 必 须履 行 基 础 护理 职 责 ，规 范护 理行 为 ，改 善护 理 服务 质 量 。
３．２ 明确 临床 护 理 服 务 内涵 、服 务 项 目和工 作 标 准 。分 级 护理 的
的护 理 服 务 ，扭 转 由患 者家 属 或 家属 自聘 护工 承 担 患 者 生 活 护理
的局 面 ，减轻 患 者 负 担翻。
３．３ 进行阶段总结 ，包括取得的成果 和存在的问题 ，培养集体荣
誉 感 ，对 做 得 好 的 护士 表 扬 和 鼓励 ，调动 护 士 的 积极 性 ，同 时 听取
各 科 认 真 组 织 专 科 知 识 学 习 ，如 遇 开 展 新 技 术 、新 项 目或 特 殊 疑 难 病 种 ，通 过邀 请 专 科 医生 授课 、检 索文 献 资 料 、护理 部 组 织 护理查房及护理会诊讨论 等形式 ，促进护理人员及时更新知识和 技 能 。同 时 ，根 据 医 院的 发展 需 要 有 计划 地选 送 护 士外 出进 修 、参 加 学 术交 流 活 动 ，进一 步 提 高学 术 水平 。 ２－４ 加强人文知识的学习，提高护士 的整体 素养
护理不良事件管理在妇幼保健院综合科的应用
护理不良事件管理在妇幼保健院综合科的应用目的：探讨护理不良事件管理在妇幼保健院内外综合室的应用效果。
方法：2017年1月至12月采用上报、讨论整改、漏报筛查和报绩效考核的方式对护理不良事件进行管理，观察比较实施管理前后护理不良事件的发生率。
结果：2017年1月至12月护理不良事件发生率为0.48%，低于2016年1月至12月护理不良事件发生率0.96%（P＜0.01）。
结论：护理不良事件管理的实施，能降低护理不良事件发生率，提高科室的护理质量。
标签：护理不良事件管理；妇幼保健院；综合科；护理不良事件发生率护理不良事件是指在护理过程中发生的误吸或窒息、用药错误、跌倒、烫伤、走失及其他与患者安全有关的，未预计到的、不在计划中的或通常不希望发生的护理意外事件[1]。
护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。
加强护理不良事件管理，减少或控制护理不良事件的发生，提高患者住院安全是护理管理的重要内容。
妇幼保健院综合科室是集内、外、中医等科室为一体的大科室，是基层妇幼保健院的特色之一，由于收治的疾病病种较杂，护理不良事件发生率相对其他医院单一科室较高。
为提高患者住院安全，减少护理不良事件的发生，2017年起本科室从管理层面进行改进，对护理不良事件进行管理，取得良好的效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本院是一家集保健、医疗、教学、科研为一体的国家三级妇幼保健院，主要担负着百色市12个县（市、区）及云贵、河池周边妇女儿童的临床诊疗、保健预防、健康教育等任务。
本院内外综合科设有床位22张，护理人员9名，均为女性；年龄25～40岁，平均（30.22±6.04）岁；工作年限7个月～20年，平均（8.30±3.28）年；文凭：本科6名，大专3名；职称：副主任护师1名，主管护师1名，护师4名，护士3名。
1.2管理方法1.2.1对相关情况进行汇报上报护理不良事件发生后，当事护士需立即主动向护士长或责任组长汇报，填写护理不良事件记录本，内容包括住院号、姓名、性别、年龄、诊断、病房号、入院日期等患者基本信息，以及护理不良事件发生的日期、时间、经过、当时的处理措施，事件的类别、造成的影响，事件的原因分析、改进意见，责任组长或护士长的处理意见，当事人、事件处理者（责任组长或护士长）签名，然后由护士长通过护理文书按要求上报。
护理不良事件管理的研究进展
不良事件报告是指记录医疗护理过程中，患者受到伤害或有 受到伤害的风险事件的处理程序。建立完善的护理不良事件报 告系统，可及时发现临床护理工作中现存的和潜在的医疗隐患， 鼓励医务人员主动上报安全缺陷，通过不同层级护理不良事件系 统管理人员分析原因、实施干预措施、评价干预效果等，最大限 度地降低对患者的医疗损害，避免此类事件的再发生，从而不断 优化医疗服务流程，持续改进医疗服务质量，保证患者安全。
文章编号：１００６－６４１１（２０１７）３－０００６－０３
医疗质量和患者安全是医疗服务管理的核心和永恒主题。 自 1991 年哈佛研究首次提出在诊疗过程中，医疗差错和失误对 患者造成的伤害程度[1]，如何提高医疗安全问题越来越受到各国 学者的重视。刘虹的调查显示，护理安全问题占医疗安全问题的 40％[2]。张鸣明的研究结果发现，4%的患者住院期间曾遭受不同 程度的医疗不良事件的损害，其中 70%的不良事件导致患者短期 伤残，14%的不良事件中发生患者死亡[3]。护理不良事件的发生， 不仅会危害患者的健康，甚至威胁患者生命，也会损害医疗机构 的形象声誉，因此建立和健全护理不良事件报告制度是提高医疗 服务质量的必然趋势[4]。护理不良事件的报告制度是医院安全管 理制度的重要组成部分，在不良事件报告中发挥着举足轻重的作 用。现将护理不良事件管理的研究进展进行综述如下。 1 护理不良事件的定义及分类 1.1 护理不良事件的定义 目前有关于护理不良事件的定义，
某地区4所医院护理不良事件发生情况调查
中国护理管理2Chinese Nursing Management V ol.12, No.6 June.15, 2012百特 专栏基金项目：北京协和医学院护理学院2010年度科研项目（2010-05）作者单位：北京协和医学院护理学院临床护理学教研室，100730（马伟光）；北京协和医学院护理学院(刘华平)作者简介：马伟光，硕士，讲师，E-mail:zy20061223@某地区4所医院护理不良事件发生情况调查与分析◆ 马伟光 刘华平安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标[1]。
不良事件发生率是国际上评价医疗质量的重要指标，国内虽然尚未见利用不良事件进行医疗质量评价的实证性研究，但已将不良事件发生率列入中国医疗质量指标体系(CQIS)当中[2]。
有研究显示，在所有医疗不良事件中，护理不良事件占40%[3]。
可见护理不良事件的发生对医疗质量有着重要影响。
随着卫生部“以病人为中心，以提高服务质量为主题”的医院质量管理年活动的深入，护理质量安全问题受到越来越多的护理管理者的重视。
本研究拟对某地区护理不良事件的发生情况进行调查分析，为进一步提高护理质量、保障患者安全提供依据。
1 对象与方法1.1 研究对象采用便利抽样的方式在某地区抽取4所医院进行调查，其中综合医院1所，专科医院3所。
将2010年11月至2011年5月期间在4所医院工作的护理人员纳入研究，纳入标准：①在住院部成人内科、外科或ICU 工作的护士；②自愿参加本研究者。
排除标准：①调查期间在编不在岗的护士；②护理管理人员。
首先根据4家医院的科室列表，采用系统抽样的方法进行科室抽样，最终共抽取9个成人内科、19个手术科室和3个成人重症监护室，将所抽科室符合入选标准的420名护士全部纳入研究对象，调查其工作期间护理不良事件的发生情况。
1.2 研究方法1.2.1 调查工具：采用问卷调查法进行研究，所使用的调查工具包括两部分：①护士一般资料：包括护士的性别、年龄、婚姻状况、编制状况、学历、所在科室等。
《护理不良事件管理》课件
护理不良事件管理的展望
展望未来，护理不良事件管理需要朝着信息化、个性化和科学化的方向发展，不断创新措施，提 升护理质量。
总结
通过本课件，我们回顾了护理不良事件管理的意义和方法，并展望了未来的 发展趋势。希望大家能够更好地应用护理不良事件管理，提升护理质量和患 者安全。
分析
深入分析事件原因，寻找问题根源， 并制定改进措施。
护理不良事件管理的实践案例
妇产科病房事件
探讨妇产科病房中的护理不 良事件，分析原因并提出改 进方案。
ICU病房事件
介绍ICU病房中发生的护理不 良事件，以及相关的管理经 验与教训。
外科病房事件
分享外科病房中的护理不良 事件，以及如何应对和预防 类似事件的发生。
《护理不良事件管理》 PPT课件
欢迎大家来到《护理不良事件管理》的 PPT 课件。在本课程中，我们将探讨 护理不良事件的定义、管理步骤以及实践案例，以提升护理质量和患者安全。
Hale Waihona Puke 什么是护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者预期结果不一致、带有潜在或 实际伤害的事件。它可以分为医疗器械相关事件、药物相关事件等类型，并 对患者的身体、心理和信任关系产生重大影响。
护理不良事件管理的重要性
护理不良事件管理对患者和医院都具有重要意义。它可以保障患者的安全和 权益，提升护理质量，增加医院的声誉和信任度。
护理不良事件管理的步骤
1
上报
2
将事件情况如实上报给相关部门，
建立留痕和沟通渠道。
3
治理
4
通过培训、制度完善等方式对问题 进行治理，避免再次发生类似事件。
发现
通过主动巡视或患者反馈等方式， 及时发现护理不良事件。
在护理不良事件中对护士实施人性化管理的效果分析
在护理不良事件中对护士实施人性化管理的效果分析摘要】目的探讨在护理不良事件中对护士实施人性化管理的效果。
方法回顾分析我院在处理护理不良事件中各种方法，找到一种各为人性化的管理模式。
结果在护理中发生不良事件后坚持使用人性化管理的方式来处理，有利于有效提高护理人员的信心、让其得到充分尊重及理解。
结论实施人性化管理可以避免处理不当而造成不可挽回的医疗事故。
【关键词】护理不良事件中；人性化管理；护士【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）11-0026-01随着社会发展，医学模式发生了改变以及人性化的护理模式开展，护理人员的职责及内涵同时也发生了大的变化。
且针对护士的管理也提出了要“以人为本”来管理[1]。
护理人员在护理过程中难免会有不良事件发生，如口头医嘱执行不规范、交接班制度落实不力、护士间的矛盾、基础护理不到位等，针对这些不良事件的发生后，我们应该采取一些更好的管理方法来处理，以避免处理不当而造成不可挽回的医疗事故。
因此，为了提高护士的工作绩效及不良事件发生后患者对我院处理时间的方法的满意度，我院从2016年开始实施人性化管理，尤其在处理护理不良事件中效果良好，现报道如下。
1 人性化管理概述1.1 人性化管理含义人性化管理主要是以人为中心，管理工作的重心主要是围绕护士的积极性、主动性、创造性来展开，在整个管理办法实施过程中要尊重人、信任人、理解人，时常给予护士关心及爱护[2]，让护士在工作中感受到很强的归属感、价值感、安全感、集体感。
人性化管理重在发挥出人的主观能动性，而人则是任性化管理中的主要对象及执行者[3]。
1.2 人性化管理重要意义护士在医院拥有多种身份及责任，护士对患者而言是护理者，也是维护患者与医生之间关系的协调者，因此对护士的素质等也就提出更高的要求。
对于护士的管理不仅是培养及注重其个人思想，建立合理的奖惩制度来提高护士的工作质量，还要关注护士间的关系，营造轻松的工作氛围，提高护士的工作积极性。
护理不良事件管理黄淑敏
p .科内护理部季度召开安全管理委员会不良事件专项讨论会
p .根据讨论后的建议与意见结合科室讨论结果制作鱼骨图
p
（根因分析 ），制定改进措施完善制度与流程，填写分析 表。
不良事件管理
p护理部管理要求：
p .积极落实改进措施，并进行阶段评价
p .护理部每年组织≥次全院护理不良事件典型案例分析会， 相关科室按
元 每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。 临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免
差错、事故的发生，视情节予以元奖励。 主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的
予以奖励 瞒报、漏报予以相应处罚 已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关
不良事件管理
科室护士长或个人报告护理安全（不良）事件 （通过电话、上报表或网络OA系统等上报）
护理部
质量办（每月收集）
重大事件
一般事件
调查分析，处理意见整改措施
分管院长
组织相关委员会讨论
处理意见
院长
召开院长办公会讨论
处理意见
汇总 反馈至科室
不良事件上报管理
不良事件上报管理规定（奖惩 ） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报例次奖励
级——有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后 果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最 高。
级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、 医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病 的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗 差错”。
跌倒 级 坠床 级 压疮 脱管 级 组织损伤 种 给药错误 级 其它
黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查1）
黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查1）艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2014(000)024【摘要】[目的]了解影响黑龙江省三级甲等医院护理人员对不良事件认知的因素，为管理者制定科学有效的管理措施提供依据。
[方法]2013年10月-12月采用分层随机抽样法，在黑龙江省内抽取4所三级甲等综合医院临床护士989人进行问卷调查。
采用多元逐步回归及 Logistic回归明确影响护士对不良事件报告认知情况和报告的因素。
[结果]有41.97%护理人员在最近1年内自愿上报过护理不良事件，护士对不良事件报告认知的正确率为63.16%；护士的职称和工作年限是影响其对不良事件报告认知程度的因素，护士的工作年限及不良事件报告认知影响其对不良事件的报告情况。
[结论]黑龙江省护理人员自愿上报护理不良事件率较低，护理管理者应加强护理人员对不良事件报告的认知水平，培养其正确的护理安全态度。
【总页数】3页(P2994-2996)【作者】艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.医务人员对医疗不良事件报告认知的调查分析 [J], 程艳敏;何有琴;刘岩;刘亚民;颜建华2.黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查 [J], 艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿;3.某市护理人员对不良事件报告认知与态度的现状调查 [J], 冯素英;谢楠;杨玉霞4.湖南省护理人员对护理不良事件报告认知及影响因素研究 [J], 高红梅;谌静;钟平;李映兰;杨土保5.某三甲医院护理人员对护理不良事件报告的知信行模式调查 [J], 王丽琴;翟梦梦;王旭春;潘金花;仇丽霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
应对突发公共卫生事件的护理管理
应对突发公共卫生事件的护理管理
萨百艳;黄淑敏
【期刊名称】《中华现代护理杂志》
【年(卷),期】2010(016)023
【摘要】目的建立有效的防治机制,以应对突发公共卫生事件.方法制定相关制度、应急预案、组建医疗救治队、进行培训、演练、考核等措施.结果护理人员整体素
质得到了极大的锻炼,有效地提高了护理队员的应急能力.结论护理工作体系的良性运行,是确保应急救护任务圆满完成的关键之一.
【总页数】2页(P2813-2814)
【作者】萨百艳;黄淑敏
【作者单位】300350,天津市海河医院护理部;300350,天津市海河医院护理部
【正文语种】中文
【相关文献】
1.众多措施应对突发公共卫生事件《突发公共卫生事件应急条例》颁布实施
2.应对突发公共卫生事件的护理管理对策
3.医院在应对突发公共卫生事件中的护理管理
4.传染病医院应对突发公共卫生事件的护理管理探讨
5.传染科应对突发公共卫生事
件的护理管理
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护理敏感质量指标在医院护理不良事件持续改进管理中的应用
护理敏感质量指标在医院护理不良事件持续改进管理中的应用【摘要】目的分析护理敏感指标用于护理不良事件持续改进管理中效果。
方法：2019年4月-2020年4月本院未实施护理敏感质量指标对不良事件进行管理，抽选180例患者作为常规组，2020年5月-2021年5月本院实施管理，抽选180例住院患者作为研究组。
结果：研究组各项护理质量评分、患者满意度评分均高于常规组，P＜0.05。
结论：护理敏感指标用于医院护理不良事件改进管理中，可提升护理质量及患者满意度。
【关键词】医院护理；不良事件；改进管理；护理敏感指标护理不良事件主要指护理期间非计划内事件，如患者跌倒、用药错误、压力性损伤、窒息或与患者安全有关的非正常意外事件，可危及患者生命安全。
因此尽早识别潜在危险因素，持续改进护理措施，规避护理不良事件，对保障患者安全而言极为重要[1]。
护理敏感指标是指利用客观数据评价护理质量的方案，基于护理质量管理，旨在提升患者护理安全。
本研究以360例住院患者探究护理敏感指标用于护理不良事件持续改进管理中效果，整理如下。
1资料和方法1.1资料2019年4月-2020年4月，未实施护理敏感质量指标对不良事件进行管理，抽选180例住院患者纳入常规组；2020年5月-2021年5月，实施后，抽选180例住院患者纳入研究组，研究期间本院医务人员未发生变化。
1.2方法依据“护理敏感质量指标实用手册”对护理不良事件进行改进管理，方案如下：（1）创建护理敏感指标管理小组，由护士长任组长，指导组员了解各项敏感指标意义，并培训数据搜集途径、范围及计算方案，最后开展考核，合格者方可上任。
（2）重点监测护理不良事件相关敏感指标，鉴别高频率、高风险或潜在问题，选取其中五项作为监测重点，即跌倒、压力损伤、错误给药、非计划拔管及重症患者感染（导尿管感染、呼吸机相关性肺炎感染、中心导管血流感染）等。
在上述不良时间改进管理中，重点运用敏感指标，搜集相关数据，监督不良事件发生情况，主动汇报，以评估敏感质量指标应用价值。
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科室护士长或个人报告护理安全（不良）事件 （通过电话、上报表或网络OA系统等上报）
护理部
质量办（每月收集）
汇总
重大事件
一般事件
调查分析，处理意见整改措施
反馈至科室
分管院长
组织相关委员会讨论
处理意见
院长
召开院长办公会讨论
处理意见
不良事件上报管理
不良事件上报管理规定（奖惩 ） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励30元 每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。 临床工作中能及时发现及本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、事故的发生，视情节予以100-500元奖励。 主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖励 瞒报、漏报予以相应处罚 已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。
I 级——有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“ 医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外， 或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗差错 ”。
跌倒 0-3级 坠床 0-3级 压疮 6 脱管 1-7级 组织损伤 5种 给药错误 7级 其它
不良事件上报管理
每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件 存在10件未造成伤害的差错可能存在200件引发意外的 异常事件
没有一件不良事件应该被忽视！！！
不良事件上报管理
提高对不良事件报告的认识 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全
保密性: 当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给
无关人
多Hale Waihona Puke 径上报电话：电话上报，本人或科室护士长。
系统：于系统内填写上报，本人或护士长。
书面：书面填写《护理安全（不良）事件上报表》本人或护士长。
不良事件上报管理
根据事件严重程度，不同时限进行上报。 未对患者造成影响的事件月底前上报； 对患者造成一定影响和伤害的24小时内上报； 严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。
p 3.填写不良事件上报表，同时进行质控中心网报
p 4.科内进行不良事件讨论、分析并详细记录
p 5.护理部季度召开安全管理委员会不良事件专项讨论会
p 6.根据讨论后的建议及意见结合科室讨论结果制作鱼骨图
p
（根因分析 ），制定改进措施/完善制度与流程，填写分析 表。
不良事件管理 p护理部管理要求：
p 7.积极落实改进措施，并进行阶段评价
医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人 的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事 件。
医疗安全（不良）事件的分级
9分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件的分类原则，据此方法，将医疗安全（不 良）事件分为级：
p 8.护理部每年组织≥2次全院护理不良事件典型案例分析会，相关科室按
p
不良事件分类讨论分析（准备多媒体课件）。
安全管理持续改进
p不良事件处理 p收集资料 p 尽早进行 p 听取当事人陈述、访谈知情者； p 物理证据； p 书面记录 p专业分析:分析者应具有临床经验 p 及时性: 分析并提出改进建议 p系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计 p 而非个人表现 p
基本概念 护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用 问题、转运过程问题以及其他及病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
护理不良事件分类
、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。 主动报告分析事件原因采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生。 为他人提供借鉴 达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。
不良事件上报管理
如何保证上报工作顺利进行
主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题
非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚
不良事件管理
案例： 患者治疗组液：生理盐水500对氨基水杨酸钠（*6支） 结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中6支错配成5支1支青霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液 中心更换，避免一例用药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予200元奖励。
安全管理持续改进
安全管理
从错误中学习是病人安全的第一步
细节管理
流程管理
关键环节 管理
不良事件管理 2012年我院共上报护理不良事件28件
护理不良事件分类比例
其他 14% 组织损伤 7%
给药错误 36%
跌倒坠床 25%
意外脱管 18%
不良事件管理
p护理部管理要求：
p 1.科室进行护理不良事件上报登记
p 2.发现不良事件根据分级对应上报时限内及时上报护理部
据文献报道： 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%， 其中导致患者死亡占3%～13.6%， 导致患者永久伤残 2.6～16.6%， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
患者安全国内外现状
目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。 调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %。 护理工作及病人安全息息相关。
护理不良事件管理黄淑敏
病人安全
近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及 世界卫生组织的高度关注。
倡导病人安全，是21世纪在全球的重要举措. 安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标.
基本概念
医疗安全（不良）事件的分级
级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给 病人机体及功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。
级——无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。
患者安全国内外现状